Качество жизни - ведущая парадигма современной психиатрии (по материалам XIII Всемирного конгресса психиатрии)

Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

В предыдущем номере были анонсированы лекции по основным направлениям XIII Всемирного конгресса психиатрии, который прошел в Каире. В рамках рубрики «Лекции. Обзоры» предлагаем вниманию читателей эти материалы.

Как известно, психические болезни – одна из десяти ведущих причин недееспособности во всем мире. Поэтому психиатры должны стремиться уменьшить эффект «эпидемии» психических болезней в обществе, в частности, формированием профилактических и программ укрепления здоровья. Качество жизни в программах улучшения психического здоровья в первую очередь касается исследования многомерного происхождения ментальных болезней, адаптации психически больных, вовлечения в процесс лечения и реабилитации семьи и социальной среды. D. D. Lecic-Tosevski (Черногория) предлагает расширить рамки обычного клинического обследования. Новый метод – это всесторонний, многомерный подход, сочетающий клиническую работу, формирование комплайенса, сокращение преобладающего скептицизма относительно лечения. Объединение клинической и профилактической работы более эффективно воздействует на болезнь, укрепляя метальное здоровье, уменьшает психологическую дезадаптацию, повышает качество жизни. Его применение нарушило бы порочный круг симптоматологии, уменьшило бы дни пребывания в стационаре и дестигматизировало психические расстройства. Увеличение психобиологического иммунитета, воспитание чувства достоинства, повышение мастерства в отношении жизненных навыков, удовлетворенность жизнью, компетентность и психологический комфорт обеспечат эффективный результат современных подходов реабилитации психически больных и лиц с психологическими проблемами.

Развитие общества часто сопровождается видимым и невидимым клеймом, которое носят люди с психической патологией и их семьи, что препятствует их качественному образу жизни (Н. Сарториус, Швейцария). Всемирная психиатрическая ассоциация работает над програм- мами, которые способствуют дестигматизации психических расстройств. В частности, разработана Глобальная Программа против стигматизации и дискриминации при шизофрении. Предлагается развитие эффективных программ против стигматизации независимо от уровня психических расстройств.

Психиатрия традиционно рассматривает расстройства психики и редко уделяет внимание здоровому развитию. Многие психиатрические пациенты остаются хронически больными из-за отсутствия интегрированного подхода к психическому здоровью. Научными коллективами в течение двух десятилетий было изучено развитие индивидуальности среди обычного населения (C. R. Cloninger, США). Определены черты характера, эмоциональное ядро, индивидуальность, познавательные функции, которыми человек оперирует для достижения целей и ценностей. Эти черты присущи личности независимо от культурного уровня. Исследование индивидуальности обеспечило основание для того, чтобы признать основную модель человека и путь, которым человек развивает благосостояние или обретает различные формы психопатологии. Все люди имеют непосредственные потребности в счастье, понимании и любви, но отличаются по самосознанию того, как удовлетворить эти потребности. Индивидуальные черты могут быть точно измерены, чтобы определить количественно уровень самосознания человека и благосостояния, охарактеризовать препятствия здоровому развитию – от неадекватных привычек, воспоминаний, опасений до психических расстройств.

Проблемы качества жизни тесно связаны со здравоохранением. Особенно это важно для служб психического здоровья в странах с низким и средним доходом, где доступ к квалифицированной медицинской помощи ограничен, особенно в сельских районах (Р. Дженкинс, Великобритания). Это предполагает наличие развитой системы каскадной поддержки и контроля, хорошего руководства клинической практикой. Требуется разработка первичных принципов оказания специализированной психиатрической помощи населению, проживающему на больших территориальных пространствах или имеющему ограниченный доступ к медицинской помощи. Данная политика позволит улучшить межотраслевое взаимодействие, выполнение, ответственность и качество специализированных вызовов.

M. C. Kastrup (Дания) постулирует, что качество жизни – это прежде всего социальные проблемы. Во всем мире последствия насилия сопровождаются серьезными психическими расстройствами и представляют главную проблему здравоохранения. Насилие может быть совершено в разных направлениях: это и пра- вительственные нарушения прав человека, статус беженца, гражданская борьба, криминальные преступления, рабочий и домашний прессинг. Насилие имеет разные формы – от организованного насилия против женщин и детей до простого преследования, от личностного давления до самых серьезных форм пыток. Профилактические меры, включая первичные, вторичные и третичные уровни, должны быть разработаны в каждой стране или объединении стран и должны способствовать восстановлению умственного и физического здоровья.

Качество жизни повышает развитая система профилактической психиатрии. Образовательные аспекты в профилактической работе должны быть сосредоточены на раннем выявлении психических нарушений или психологически дезадаптируюших причин. Образовательные программы должны включать информацию для пациентов или их родственников о декларациях и соглашениях в отношении психического здоровья, этические аспекты, обучающие тренинги (M. C. Kastrup, I. Genefke, L.. T. Arcel, J. Lopez (Дания). Результаты профилактических вмешательств и ранних лечебных программ наиболее эффективны и малозатратны для общества. Психосоциальные и психофармакологические вмешательства, их этические и практические значения и опыт ранних интервенционных центров должны повсеместно пропагандироваться (G. E. Berger, P. D. Mcgorry, S. W. Lewis, P. Conus, США), это касается и программ обучения. Качественное обучение подразумевает качество здравоохранения. G. M. Gournas (Греция) предлагает новый подход в образовании, именуемый «Аnthropos» – биопсихосоциальная система с многофокальным диалектическо-системным подходом.

R. Poulton (Новая Зеландия) представил результаты исследований Данидинского Мульти-дисциплинарного Центр Исследования Здоровья и Развития. Фокус исследований сосредоточен на проверке гипотезы возникновения тревожных расстройств. На популяции 1000 человек, оцениваемых неоднократно от рождения до 26-летнего возраста, доказано, что в генезе имеет место взаимодействие между биологическими врожденными факторами и экологическими событиями в течение развития. Раннее обнаружение при высоком риске развития тревожных расстройств кажется выполнимым и может привести к тому, что ранняя помощь минимизирует клинические проявления и улучшит качество жизни населения.

M. A. Materazzi (Аргентина), P. R. Austin (США) остановились на обсуждении проблемы благосостояния и качества жизни в 21-м столетии. Если общество в целом и человек в особенности стремятся к лучшему, то благосостояние и качество жизни повышается, поэтому в области психического здоровья следует сосредотачивать свои усилия на здоровье, а не на болезни. Социально-экономические и политические направления должны быть простроены в системе новых парадигм. Психическое здоровье – чрезвычайно пластичный и динамичный фактор, мгновенно реагирующий на социальноэкономические и политические факторы, привнося в психопатологию новые патопсихологические расстройства. Если все программы здоровья будут строиться на основании новой парадигмы, то это улучшит благосостояние и качество жизни человека в 21-м веке.

Стратегия социальной психиатрии – создание новых социальных программ (G. Ferreira, Португалия; Y. Thobie, Франция). Новые программы должны достигать автономии и объединять на более высоком уровне реабилитационную и профилактическую работу. Заключительная цель программ – нормализация жизни общества и повышение качества жизни всех членов сообщества. Социальная слабость психологических и психиатрических программ, поддерживаемых правительством, привела к тому, что население страдает от минимальных психологических расстройств – агрессивности, потери адаптируемости, ответственности, асоциальности (T. De Pierrois, Франция). Переход от биомедицинского подхода к биопсихосоци-альному вызовет важные изменения в формулировке политики психического здоровья, финансировании программ и ежедневной практике услуг, расширяя границы психиатрической и психологической помощи (B. Sarraceno, Швейцария). Такие изменения подразумевают признание важности роли пользователей, их семей и сотрудничества между различными департаментами здоровья, местными сообществами и общественными организациями.

Психиатрия призвана быть биомедицинской моделью, это может усилить эффективность ее вмешательств. Биопсихосоциальный подход вызовет в практической психиатрии качественный скачок в реабилитации, адаптации пациентов, повышая их качество жизни через социокульту-ральные и экономические категории.

G. Ferreira (Португалия) остановился на развитии социальной психиатрии в Средиземноморском регионе. Географические, исторические, демографические и социокультурные особенности Средиземноморья описаны как наиболее древние и имеющие хорошие традиции. Но в определенных случаях трудности выражаются в несогласованности, изолированности, определяются разным социоэкономиче-ским и культурным уровнями стран. На индивидуальном уровне расстройства выражаются психоинтеллектуальным дисбалансом, неустойчивостью гармонии человека с социальной группой. На общественном уровне осуждается иная вера, существует двойственное отношение к лицам с психическими расстройствами (признание необходимости социальной заботы и отстранение общества от лиц с психопатологией), ломка социальных адаптационных механизмов, опасность для человека или социальной группы. Каждая страна с присущей ей самобытной культурой находит динамические эффективные механизмы клинического наблюдения, заботы и профилактики. Данное направление должно развиваться эволюционно, принимать во внимание здоровье каждого человека, качественно улучшая его психическое здоровье.

J. C. Yang и его коллеги (Корея) попытались оценить корреляции психопатологии, семейной поддержки, качества жизни у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Адаптируемость была связана с семейным единством, враждебность коррелировала с семейной зависимостью; соматизация, навязчивости, беспокойство отрицательно коррелировали с качеством жизни. Психосоциальные вмешательства необходимы, чтобы оптимизировать психическое здоровье, усилить семейную систему поддержки, улучшить качество жизни в пациентов. M. Ghanem (Египет), O. Osman (ОАЭ) оценили роль минимизированных интервью с включением параметров качества жизни в общеклиническую практику.

«Качество жизни и психическое здоровье: концепции, загадки и контрверсии» – так называлась лекция проф. H. Katschnig (Австрия). Фактически эта лекция интегрирует все исследования в этом направлении. Концепция качества жизни предлагает всем заинтересованным сторонам в здравоохранении и медицинской науке объединиться. Потребители и их семьи, профессионалы, администраторы и политические деятели, промышленники, социальные работники пришли к выводу, что помимо выявления и лечения болезней, основная цель концепции качества жизни – бороться за важные точки соприкосновения во времена экономических ограничений в области здравоохранения. С научной точки зрения, качество жизни – понятие, которое не может быть легко измерено, и его отношение к психопатологическим признакам, так же как к благосостоянию, удовлетворению жизнью и психическим здоровьем, сложно. Споры о возможностях использования категорий качества жизни при расстройствах психики, субъективные критерии против объективных, полярности данных несостоятельны. Задача концепции качества жизни заключается в том, что понятие качества жизни должно стать неотъемлемой частью характеристик психического здоровья и восстановления расстройств психики.

ТВОРЧЕСТВО, ДУХОВНОСТЬ И ПРОБЛЕМЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ (обзор работ XIII конгресса ВАП)

В. Я. Семке, И. Е. Куприянова

Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Медицина в новом веке развивается на основе новых технологий: революционные исследования в генетике, клонирование, изучение стволовой клетки, четырехмерные исследования (4D) клеток. Инновационные технологии не должны затмевать каждодневные насущные проблемы взаимоотношений в обществе. В лекциях профессоров из США H. Zewail («Медицина в новом возрасте») и J. E. Mezzich («Наука и гуманизм: двойная спираль для будущего психиатрии») подчеркивалась роль врачей, особенно психиатров, в соблюдении прав человека, устранении разногласия между нациями, формировании нового социального согласия независимо от политических, этнических, культуральных и религиозных взглядов.

Права человека и биопсихосоциальная наука должны развиваться синергетически. Наука и гуманизм должны стать фундаментальной основой для психиатрии, ее целей и устремлений (O. W. Steenfeldt-Foss, Норвегия). Психиатрия будущего должна стать наукой этического диалога (F. Lolas, Чили). Развитие этических стандартов неизменно сталкивается с культурой, социально-бытовыми особенностями населения. Биоэтический поворот в сознании связан с тем, что психиатры не формируют нормативы, а устанавливают позитивный диалог, чтобы выбрать адекватный инструмент для достижения законных решений общества. M. Amering (Австрия) подчеркнул необходимость нового диалога между пациентом и врачом, вводя новый термин «культура терапевтических контактов»

Вклад психоанализа в современную психиатрию обозначил S.-D. Kipman (Франция). Во первых, обосновываются помощь в разработке современных классификаций, внедрение методов клинического интервью; во вторых, обучение и понимание всего психотерапевтического процесса, увеличение способности психиатра в области диагностики и осмысления.

Творческий потенциал и психиатрия – именно так определяется основное направление исследований ученых из Испании (K. Karnobel, J. G. Ugartechea). На основании психодинамического и психоаналитического подходов рассматриваются позиции творческой и социальной активности. Лидеры большинства направлений различных видов искусств могут быть смело отнесены в группу риска в отношении психического здоровья. Индивидуальность, простые яркие черты характера в континууме могут транформироваться и рассматриваться как расстройства, в частности, расторможен-ность влечений.

O. D. Zegers (Чили) посвятил свое исследование анализу основ научного творчества О. Kierkegaard – известного религиозного философа и критика доминировавшего рационализма. Его главные темы не Вселенная, общество или антропология, но вера, свобода, беспокойство и отчаяние. В автобиографических письмах Kierkegaard найдены многократные описания, которые позволяют прийти к выводу, что он страдал обсессивно-фобическими расстройствами и депрессией.

H.-O. Thomashoff( Австрия) представил оригинальное эссе «Как душа создает искусство». Тонкая организация мозга, включающая активную билатеральность, генетическое предпочтение к художественному творчеству и эстетическим идеалам, структурная модель души, реализуемая в творческих работах – вот составляющие позитивного креатива.

Объединяя психиатрию и гуманитарные науки, Heildelberg (Германия) выделяет фундаментальный аспект человеческого опыта – творческий потенциал. Эстетический опыт и творческое формирование играют критическую роль в психиатрическом и психотерапевтическом столкновении для пациентов и психотерапевтов. История, язык, опыт общения имеют свои аналоги в памяти, на них формируется терапевтическое взаимодействие, метафоры, рассказы, эстетические суждения. Психиатрическая и психотерапевтическая работа одновременно является наукой и искусством. Творческое отношение может служить основанием для сопоставления различных психотерапевтических методов диагностики и лечения.

Отношения между культурой и психопатологией – центральная тема для психиатрии. Общественные науки требуют глобального пересмотра в свете последних открытий в неврологии мозга и поведенческих паттернов (A. Jablensky, Австралия). Глобальные социальные, экономические и политические изменения общества подтвердили биологические открытия. Упрощенный односторонний биологический детерминизм – это культ, поскольку сложная регулирующая система поведенческих методов не просто «посреднический фактор», но первичное образование, влияющее на биологическое развитие мозга и формирование психопатологии.

D. А. Мrazek (США) представил материалы относительно разницы ответа на лечение психотропными средствами в различных этнических группах. Культуральное различие имеет биологический субстрат, выражаясь прежде всего, генетическими различиями в обмене медиаторов.

С самых ранних времен культурные изменения сформировали позиции и методы в области изучения психического здоровья (Arthur M. Freeman, США). С появлением глобализации некоторые культурные различия в психиатрии были уменьшены. Это, вероятно, полезная тенденция, так как врачи не говорят о французской кардиологии или японской онкологии, но они действительно говорят о национальных различиях психиатрии. DSM-IV и ICD-10 представляют попытки международной стандартизации психиатрического диагноза, принципов здравоохранения и эпидемиологии. Первичная и вторичная профилактика в психиатрии пока не достигла совершенства, поэтому однородная идентификация психических расстройств позволит ускорить раннюю диагностику таких тяжелых заболеваний, как шизофрения, аутизм, биполярные расстройства, депрессия и болезнь Альцгеймера. Учитывая глубокие научные авансы в нейроморфологии и молекулярной биологии, становится возможным подтверждение диагноза с помощью современных технологий. Но сегодняшний день требует не только глобального понимания психических расстройств, но и объединения международных усилий в сфере профилактики психической патологии.

Психотравмы и социальные кризисы играют главную роль в человеческих страданиях и могут спровоцировать психические расстройства (E.-A. Mamdouh, A. E. Elmesser, P. Vostanis, E-S. Eyad, А. S. Basheir, Египет). Одним из наиболее травмирующих событий является постоянная агрессия военных действий. Нарушаются основные права человека, наиболее уязвимыми являются дети, пожилые, женщины и психически больные. Война разрушительно влияет на психическое здоровье населения, дестабилизирует систему здравоохранения, уничтожает ее ресурсы. Любая власть должна контролироваться международным правом, должна быть усилена роль организаций международного сообщества и организаций, связанных с психическим здоровьем населения, включая ВПА.

O. W. Steenfeldt-Foss (Норвегия) в своем докладе акцентировал внимание на изменении ментальности в отношении образования психиатров. Медицинское обслуживание во всем мире оказывается в тяжелом положении, так как отражает продолжающуюся универсальную социокультурную дезинтеграцию, которая угрожает не только психическому и физическому здоровью, но и влияет на качество жизни населения. Ситуации 30-летней давности скопированы и растиражированы, увеличилось насилие, вооруженные конфликты, обществу реально угрожает эпидемия СПИДа. Норвежский медицинский Комитет Ассоциаций по Правам человека и ВАП выступают как посредники в конфликтах различных областей мира. В основе миротворческой деятельности должны лежать решения, позитивно реализующие конфликты через диалог и конструктивные действия. Психиатры обязаны обучаться не только медицинским наукам, но должны быть социально и политически активными и образованными.

S. S. Sharfstein (США) заявил, что самой глобальной проблемой современной психиатрии является терроризм, порожденный отсутствием духовности и взаимоуважения. Мы живем вместе в одном мире. Нет такой части на Земле, настолько отдаленной, которая не пострадает от разрушения. События, произошедшие 11 сентября 2001 г., сделали этот постулат очевидным для мировой общественности. Угроза массового насилия, ненависть к представителям других рас и религиозных конфессий с невиданной скоростью распространяются в сегодняшнем опасном мире. 20-е столетие явилось отчетом беспрецедентной резни человечества, основанной на религиозной фанатичности, этнической принадлежности.

В этой последней стадии общественного развития должно быть создано мощное противоядие для такой ненависти. Эффективное образование дает нашим детям твердую основу знания о решении конфликта и предотвращении насилия. Воспитание психологической толерантности, понимания, взаимного приспособления, сочувствия – основа благоприятного развития общества. Психиатрия может играть роль наставника в понимании человеческих отношений от пациентов к их семьям, а затем и к международным сообществам.

С. Carbonell (Испания), анализируя историю развития исследований в области психического здоровья, отметил, что психиатрия была определена как патология свободы. Психозы «налагают» психически больным идеи и события в отрыве от реальности, уменьшают или аннулируют внутреннюю свободу. Особенность психиатрии с биоэтической точки зрения отражена в ряде документов, проект которых был разработан психиатрическими профессиональными ассоциациями и международные организациями. Основополагающим документом служит «Мадридская Декларация», которая была одобрена конгрессом WPA, проходившем в Мадриде 25 августа 1996 г. В данной декларации учтен опыт Гавайской декларации WPA 1977 г. и Венской декларации 1983 г. Изменения в психиатрии коснулись не только правовых отношений, изменились отношения к психически больным: паттернальная этика был заменена автономной. «Социальное восприятие» художественных работ, произведенных психически больны- ми пациентами, также изменилось. Теперь они признаны и коммерчески оценены.

D. Moussaoui (Марокко) в своем сообщении поднял этические проблемы относительно принадлежности художественных работ психически больных пациентов. Кому принадлежат эти работы? Даже заключенные в тюрьмах в большинстве стран мира – владельцы своих творений, и иногда они могут продать их. Во всех случаях, когда вопрос касается душевнобольных, то они освобождены от обязательств: оставляют свое художественное произведение или изделие кустарного промысла в больнице. Эти работы обычно трактуются как результат арттерапии. Но при этом совершенно забываются вопросы права, этики и авторской собственности.

J. J. Lopez-Ibor (Испания) отметил, что многие душевнобольные имеют выраженный творческий потенциал. Произведения искусства психически больных людей состоят из трех различных духовных источников: это выражение болезни, психопатологическое искусство, порожденное врожденным творческим потенциалом безумия; это внутренние чувства, и поэтому они могут использоваться в психотерапевтическом процессе (психопатология выражения); и, наконец, это выражение творческого потенциала пациентов, которому вредит болезнь. Тонкое взаимопроникновение этих трех составляющих порождает создание поистине высокохудожественных шедевров.

Религиозность как многомерное понятие, проявляющееся не только религиозной преданностью, но религиозной практикой (D. Anthony. США), – тема, которая достаточно широко рассматривалась на конгрессе. Невозможно описать многочисленные подходы к исследованию религиозности в психиатрии, но каждый психиатр имеет эмпирические данные о важности религиозности в контексте помощи психиатрии и здравоохранению. L.-Guebaly Nady (Египет) представил 10-летний литературный обзор, посвященный соотношению духовности и религии в психиатрии. Анализируемые автором публикации сосредоточены вокруг нескольких проблем: работа с обществами анонимных алкоголиков либо других видов аддикции, изменение конструкций сознания, повышение духовности и религиозности, помощь в формировании защитных механизмов на основе религии и духовности для оптимизации психического здоровья, диапазон отношений врача и пациента, эмпирические исследования отношений между духовностью и религиозностью.

J. E. Mezzich (США) остановился на международных перспективах в области философии и психиатрии. Разнообразные культуры, различные философии бытия и различное видение психического здоровья определяются этниче- скими и культуральными ресурсами многочисленных этносов. Параллельно с расширившими горизонт наших знаний открытиями в нейробиохимии и нейроморфологии заключительные годы 20-го столетия засвидетельствовали беспрецедентный взрыв интереса к философии и гуманитарным наукам в области психического здоровья. Новое направление в философии развивается особенно широко в пределах общих западно-европейских философских традиций. Будущий успех дисциплины будет зависеть от расширения его теоретической и практической основ и включения на равном основании традиций кроме таковых из Западной Европы. Потенциал такой расширенной философии для психиатрии неоценим и определяет вклад в политику, обучение и исследования в международной психиатрии.

Проблемы творчества, философии, духовности, религиозности тесно связаны с проблемами психического здоровья. На первый взгляд эклектические исследования отражают тенденцию психиатрии во всем мире – диалог с пациентом, соблюдение прав душевнобольных, толерантность и понимание психических расстройств. Повышение собственной духовности, творческой зрелости, воспитание гуманизма и реальная помощь душевнобольному – задача психиатрии нового века, нового – третьего тысячелетия.