Клещевой энцефалит у детей школьного возраста (клинико-иммунологические аспекты)

Наиболее распространенной природно-очаговой инфекцией в Тюменской области является клещевой энцефалит (КЭ), который сохраняет черты классической нейроинфекции, вызывая развитие стойких дисфункций нервной системы с формированием не только функциональных, но в ряде случаев инвалидизирующих органических последствий [1, 2, 4, 8]. Дети составляют от 18 до 33% от общего числа заболевших [4, 5, 9].

Изучены клиническое течение и иммунный ответ в острый период клещевого энцефалита у детей.

Материал и методы. Проведено наблюдение и обследование 108 детей школьного возраста (7-14 лет) с клещевым энцефалитом (76 мальчиков и 32 девочки).

На основании клинико-анамнестических признаков иммунокомпрометированности (ИК) до заболевания по карте выявления иммунной недостаточности у детей при иммунно-эпидемических исследованиях, предложенной Институтом Иммунологии МЗ РФ [7] в зависимости от преморбидного состояния иммунной системы были сформированы 2 группы детей: 1- иммунологически здоровые дети (ИЗ) - без признаков иммунных дисфункций анамнезе, 2 - иммунокомпрометированные дети (ИК), имеющие в преморбиде проявления инфекционного и/или аллергического синдромов.

Иммунологическое обследование включало: фено-типирование лимфоцитов периферической крови с помощью расширенной панели моноклональных антител с определением маркеров клеточного (CD7+, CD3+, CD4+, CD8+), гуморального (CD20+, CD23+), неспецифического звеньев (CD16+, CD11b+), показателей адгезии, активации (CD50+, CD54+, CD38+, HLADR+, CD71+); определение концентрации сывороточных им-муноглобуллинов основных классов (IgG, IgM, IgA); фагоцитарной активности нейтрофилов с латексом; исследование метаболической активности нейтрофилов в спонтанном и активированном НСТ-тесте; определение уровня циркулирующих иммунных комплексов.

Результаты были подвергнуты статистической обработке. Определялись основные статистические характеристики: среднее (M), стандартная ошибка среднего (m), вычисление относительных величин (Р), стандартной ошибки доли (sр). Проверка гипотезы о равенстве двух средних проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. Значимость различий долей вычислялась по методу углового преобразования Фишера (рφ). Проводился корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона, построением корреляционных матриц для иммунологических показателей. Для выявления общих закономерностей вычислялись интегральные характеристики корреляционых матриц [6]: процент достоверных связей в изучаемом фрагменте (ПДС); коэффициент тесноты связи (КТС); показатель средней интенсивности связи во фрагменте (СИС).

Результаты и обсуждение. При оценке пре-морбидного состояния иммунной системы выявлено, что каждый второй ребенок, заболевший КЭ, имел в анамнезе признаки ИК 55,6 ± 4,8% (n=60), ИЗ дети составили 44,4±4,8% (n=48). В группе ИК преобладали дети с преморбидным инфекционным синдромом (83,3 ± 4,8% (n=50) против 16,7 ± 4,8% (n=10) с премор-бидным аллергическим синдромом).

Анализ структуры клинических форм КЭ показал, что лихорадочные формы заболевания составили 27,8 ± 4,3% (n=30), менингеальные 58,3 ± 4,7% (n=63) и очаговые 13,9 ± 3,3% (n=15). При лихорадочных формах КЭ преобладали пациенты из группы ИЗ (60 ± 8,9%; р φ <0,001). При формах, с поражением нервной системы (менингеальные, очаговые) больший удельный вес занимали ИК дети (61,5 ± 5,5%; n=48; р_ф<0,001).

Особенностью КЭ является волнообразное течение болезни. Одноволновый характер наблюдался нами в 55,6 ± 4,8% (n=60), двухволновый в 44,4 ± 4,8% (n=48). При одноволновом течении преобладали ИЗ (58,3±6,4%; n=35; р_ф<0,001), а при двухволновом ИК пациенты (72,9±6,4%; n=35; р_ф<0,001).

Таким образом, дети у которых КЭ протекал с поражением нервной системы, ацикличным течением в основном были иммунокомпрометированными, что превышает частоту иммунной недостаточности в г. Тюмени (2-5,6%) [3].

Преморбидная ИК оказывала влияние и на особенности клиники КЭ у детей. Лихорадочные формы характеризовались умеренно выраженными признаками интоксикации и катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. ИК дети имели более низкую (у 83,3±15,2% до 38оС, у 89,9±11,4% ИЗ выше 38 оС), но длительную (5,2±1,2 против 3,1±0,4 дней у ИЗ, р<0,05) температурную кривую, с субфебрильными волнами после нормализации температуры (в 66,7±19,3% против 6,7±6,4% ИЗ; рф<0,001). Общеинфекционный синдром у ИК детей имел более высокую частоту таких симптомов, как головная боль (у 100% против 80±10,3% ИЗ; рφ<0,001), вялость, слабость (у 100% против 73,3±11,4% ИЗ; рф<0,001), бледность кожных покровов (у 50±20,4% против 6,7±6,4% ИЗ, рф<0,001), полиаде- нит (у 66,7±19,3% против 20±10,3% ИЗ; рφ<0,001) и сохранялся длительнее (6,0±1,1 против 3,7±0,5 дней у ИЗ; р<0,05). Катаральный синдром у ИК детей отличался более разнообразным характером жалоб и объективных признаков и дольше сохранялся (8,9±1,8 против 6,0±0,5 дней у ИЗ; р<0,05). ИЗ пациенты характеризовались яркой и динамичной клинической картиной с более адекватными механизмами «фиксации» и сдерживания инфекции (в 2,5 раза чаще выявлялся регионарный к месту присасывания клеща лимфаденит).

При анализе клинического течения форм с поражением нервной системы (менингеальные и очаговые) выявлены аналогичные тенденции - ИК пациенты отличались вялым, продолжительным течением общеинфекционного синдрома с более выраженными проявлениями интоксикации и катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Неврологическая симптоматика была представлена сочетанием общемозгового, менингеального и энцефалитического синдромов. Длительность и частота общемозговой и менингеальной симптоматики у ИК детей превышала показатели ИЗ пациентов. Очаговые симптомы при менингеальных формах КЭ выявлялись у половины ИЗ и ИК пациентов, были проявлением внутричерепной гипертензии и носили нестойкий характер. При очаговых формах энцефалитический синдром отражал характер поражения ЦНС. ИЗ дети отличались большей тяжестью этого синдрома. Поражение ЦНС по типу диффузного менингоэнцефалита отмечено у 50 ± 25% ИЗ и 83,3 ± 15,2% ИК, а по типу более тяжелого очагового менингоэнцефалита у 50 ± 25% ИЗ и 16,7 ± 15,2% ИК детей. Частота очаговых симптомов у ИЗ была большей и они длительнее сохранялись (20,2 ± 1,4 против 16,6 ± 1,1 дней; р<0,05). Течение заболевания у части пациентов осложнялось развитием отека – набухания головного мозга, который у ИЗ встречался чаще, развивался раньше (на 1,5 ± 0,5 день против 5,5 ± 0,5 день у ИК детей; р<0,05), но сохранялся менее длительно (4,5 ± 0,5 дня против 8,5 ± 0,5 дня у ИК; р<0,05). 1/3 ИК больных имели сопутствующие воспалительные заболевания со стороны ЛОР органов – ринит, ларинготрахеит, ангина.

Проведенное иммунологическое обследование выявило у ИЗ и ИК пациентов однонаправленные изменения в динамике иммунологических показателей, различия были только в степени выраженности и длительности сохранения.

На первой неделе заболевания иммунный ответ у ИЗ детей при одноволновом течении КЭ характеризовался снижением экспрессии Т-клеточных маркеров (CD7, CD3, CD4, CD8), молекул адгезии (CD50), повышением маркеров активации (CD71), возрастанием концентрации IgA, IgM, ЦИК, увеличением количества (CD16) и функциональной активности (CD11b) НК – клеток, высокой фагоцитарной активностью Нф, с увеличением их метаболической активности и снижением функционального резерва. ИК отличались снижением экспрессии CD38 и отсутствием возрастания фагоцитарной активности Нф.

На второй неделе КЭ возрастала активация иммунной системы с повышением экспресcии CD54, CD38, HLA-DR, происходило снижение CD20+Лф с повышением CD23+Лф у ИЗ, возрастала концентрация IgG. ИК в эту фазу отличались отсутствием снижения CD20+ клеток, низкими уровнями ЦИК 3,5% ПЭГ.

На третьей неделе болезни у ИЗ происходило восстановление до нормативных значений ряда показателей – миаркеров Т-лимфоцитов (CD3, CD4), молекул адгезии (CD50, CD54) и активационных маркеров (CD38), с сохранением указанных изменений у ИК пациентов. У обеих групп детей в это время сохранялась активация гуморального и неспецифического звеньев иммунной системы. У ИК только в эту фазу возрастала концентрация IgG, были ниже показателей контрольной группы CD16+Лф.

Установлено, что ИЗ дети, характеризовались более адекватным иммунным ответом – специфические титры антител у них нарабатывались раньше (на второй неделе уже не было серонегативных случаев). При двухволновом течении имели место более низкие титры антител, особенно у ИК пациентов (на второй неделе КЭ титры антител у ИК 49,1 ± 7,5 против 100 ± 40,7 у ИЗ; р < 0,01).

Важной характеристикой иммунологического состояния организма служит совокупность выявляемых статистических зависимостей между иммунологическими параметрами [6]. Изучение интегральных показателей корреляционных матриц между иммунологическими показателями у больных КЭ с различными вариантами течения выявило, что у ИЗ детей при одноволновом течении наблюдалось увеличение достоверных связей и тесноты связи на первой неделе с восстановлением до нормативных значений к третьей неделе. ИК отличались снижением сопряженности в системе на первой неделе (уменьшение ПДС в 3, КТС в 2 раза).

Таблица 1

Интегральные показатели корреляционных матриц в зависимости от характера течения и наличия преморбидных дисфункций иммунной системы

Интегральный показатель корреляционной матрицы	Характер течения КЭ	Контрольная группа	Сроки
			1 неделя		2 неделя		3 неделя
			ИЗ	ИК	ИЗ	ИК	ИЗ	ИК
Процент достоверных связей	одноволновое	8,7	7,4	3,9	13,4	17,3	8,2	8,2
(ПДС), %	двухволновое		37,7*	19,5*	29*	19,9	24,3*	20,4*
Коэффициент тесноты связи	одноволновое	0,24	0,20	0,12	0,46	0,61	0,22	0,23
(КТС)	двухволновое		1,75*	0,78*	1,36*	0,70	0,91*	0,72
Средняя интенсивность связи	одноволновое	0,34	0,37	0,30	0,29	0,32	0,38	0,37
(СИС)	двухволновое		0,46	0,32	0,40	0,35	0,40	0,35

Примечание: жирным шрифтом выделены достоверные статистические различия от показателей контрольной группы; * - достоверные различия между аналогичными группами одно- и двухволнового течения.

Иной характер динамики интегральных показателей у ИК детей можно объяснить тем, что антигенные воздействия в преморбиде у этой категории детей приводят к тому, что иммунная система находится в состоянии постоянного напряжения и на более сильное раздражение (инфекция) уже не может реагировать дальнейшим повышением, а отвечает различной степенью выраженности снижением сопряженности (табл. 1).

При двухволновом течении КЭ независимо от наличия преморбидной ИК наблюдалось значительное увеличение количества и тесноты достоверных связей, без восстановления до нормативных к третьей неделе (табл. 1). Увеличение количества и силы взаимосвязей свидетельствует о повышении напряженности системы и является одним из возможных проявлений общего синдрома иммунологической недостаточности [7].

Выводы:

• 1.    Клещевой энцефалит у детей школьного возраста в г.Тюмени сохраняет черты классической нейроинфекции с преобладанием в структуре госпитализированных менингеальных форм.

• 2.    Иммунные дисфункции в анамнезе являются фактором риска развития ацикличных и тяжелых форм КЭ у детей.

• 3.    У иммунокомпрометированных детей КЭ характеризуется вялым торпидным течением с более низкой, продолжительной лихорадкой, субфебрильными волнами, длительным сохранением симптомов интоксикации, менингеального и очагового синдромов.

• 4.    Иммунный ответ при КЭ у детей, без иммунных дисфункций в анамнезе, характеризуется как адекватный с фазовой динамикой показателей и восстановлением значений Т-клеточного звена иммунитета и сопряженности в системе к фазе исходов.

• 5.    Иммунный ответ при КЭ у детей, с признаками иммунокомпрометированности в анамнезе, отличается формированием синдрома перенапряжения иммунной системы, без восстановления дефицита Т-лимфоцитов к третьей неделе.