Краткосрочная клинически ориентированная мультимодальная психотерапия ПТСР у лиц опасных профессий

В большинстве публикаций, посвященных психотерапии посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), ключевой и необходимой задачей лечения является вскрытие, отреагирование и проработка травматического опыта. Согласно данному принципу, методами с доказанной эффективностью признаны методы вскрывающей терапии, направленные на длительную экспозицию негативным эмоциональным переживаниям и прямую конфронтацию с травматическим опытом [2, 3, 5, 10]. В то же время такое лечение может индуцировать нежелательные побочные эффекты и значительно ухудшить состояние пациентов [1, 4, 5, 8], в результате чего отмечается высокий процент «обрыва» терапии, в некоторых случаях достигающий 50 % [6]. Многие пациенты в связи с необходимостью переживать тягостные эмоции отказываются от лечения ещё на этапе информации о методе [1]. Кроме того, переработка травматического опыта может привести к сверхаккомодации [9], когда пациенты меняют систему убеждений в сторону экстремально-негативных представлений (недоверие к людям, негативные образы себя, других, окружающего мира, перспективы) с целью предотвратить будущие травмы.

Цель – улучшить результаты лечения ПТСР у лиц опасных профессий с помощью применения специально разработанного метода краткосрочной клинически ориентированной мультимодальной психотерапии.

Материалы и методы . В исследование включались лица из числа пациентов Главного клинического госпиталя МВД России, Психотерапевтического кабинета Центрального регионального спасательно-пожарного центра МЧС России, Центра медицинской реабилитации им. М. А. Лиходея, Психотерапевтической амбулатории при кафедре психотерапии и медицинской психологии с курсом сексологии Российской ме-дакадемии последипломного образования.

Выборку исследования составили 142 пациента (105 мужчин и 37 женщин), из которых 75

вошли в основную группу (60 мужчин, 15 женщин), средний возраст 36,5±8,1 года и 67 – в контрольную (45 мужчин, 22 женщины), средний возраст 37,5±8,9 года. Группы формировались методом случайной выборки, о своей принадлежности к той или иной группе больные не информировались. Сформированные группы были практически гомогенны по возрасту, полу и социально-профессиональному статусу. Не выявлено достоверных различий и по клиническим характеристикам ПТСР, включая степень тяжести, характер течения, представленность симптомов, и по клиническому подтипу. По таким характеристикам, как количество травматических событий, характер, оценка их влияния на настоящую жизнь, исходный вариант осознания болезни, достоверных различий не выявлено. В связи с вышесказанным был сделан вывод о правомерности сопоставления основной и контрольной групп в данном исследовании.

Основная и контрольная группа различались по применявшимся в них методам лечения. В основной группе проводилась методика краткосрочного клинически ориентированного мультимодального психотерапевтического воздействия. В контрольной группе лечение проводилось в соответствии с общепринятыми стандартами.

По окончании исследования результаты лечения оценивались по 4 категориям: ремиссия, значительное улучшение, незначительное улучшение, без улучшения. Дополнительно была прослежена динамика отдельных симптомов ПТСР. Полученные данные о результатах лечения проанализированы в зависимости от таких критериев, как возраст, первоначальная степень тяжести симптоматики, клинический тип ПТСР, тип течения; также была прослежена динамика изменения отношения к болезни.

Согласно данным сравнительного анализа, по всем исследуемым категориям краткосрочная клиническая мультимодальная психотерапия является более эффективным методом лечения, чем стандартная общепринятая терапия. Совокупный результат лечения в основной группе имеет достоверные различия (р=0,041), от результата в контрольной группе. Общий эффект от лечения по исследуемой методике относительно традиционной терапии составляет 35—40 % (из расчета среднего числа пациентов с установленной ремиссией). Наилучшие результаты в основной группе отмечались у пациентов в возрастных группах 20—30 и 31— 40 лет с умеренной и выраженной тяжестью ПТСР, адекватным и анозогностическим вариантами осознания болезни, острым и отсроченным типом течения ПТСР, а также при астеническом и тревожном клинических типах ПТСР. Наиболее выраженная динамика, по сравнению с контрольной группой, достигнута по группам симптомов «нарушения сна» и «депрессия», «избегание» и «гиперактивация», наиболее сложным оказалось воздействие на симптомы «диссоциации» и «повторного переживания травмы».

Выводы . Разработаны дифференцированные принципы сочетанного применения приемов и методов психотерапевтического воздействия, относящихся к разным модальностям психотерапии, в рамках единого, поэтапного психотерапевтического процесса. Выявлены факторы, предопределяющие выбор стратегии психотерапевтического воздействия при психотерапевтическом лечении ПТСР у лиц опасных профессий. На основании полученных данных была разработана и предложена оригинальная, клинически ориентированная методика краткосрочной мультимодальной психотерапии ПТСР у лиц опасных профессий. Краткосрочная клиническая мультимодальная психотерапия является более эффективным методом лечения, чем стандартная общепринятая терапия, при ПТСР у лиц опасных профессий. Краткосрочная клинически ориентированная мультимодальная психотерапия может эффективно применяться как самостоятельный метод лечения при острых либо отсроченных ПТСР с умеренной и средневыраженной тяжестью, у людей молодого и среднего возрастов, с адекватным либо анозогностическим вариантом осознания болезни, преимущественно при тревожном и астеническом типах ПТСР; в качестве начального этапа лечения, при подготовке к более длительному и углубленному психотерапевтическому лечению, у лиц с тяжелыми, хроническими формами ПТСР, с неадекватным, аггравационным вариантом осознания болезни при преимущественно соматоформном и дисфорическом типах ПТСР; как профилактический метод при психофизиологическом сопровождении профессиональных контингентов особого риска.

• 7.

• 8.

• 9.

Core Concepts in Post-Traumatic Stress. – New York : Plenum, 1995.

Psychiatric complications during flooding therapy for post-traumatic stress disorder / R. K. Pitman, В. Altman, Greenwald et al. // J. Clinical Psychiatry. – 1991. – V. 52. – P. 17—20.

Resick P. A., Schnicke M. K . Cognitive processing therapy for rape victims: A treatment manual. – Newbury Park, CA : Sage, 1993.

Grawe K., Donati R., Bernauer F . Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. – Gotingen : Hogrefe, 1994.

Rothbaum В. О . A controlled study of eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of post-traumatic stress disordered sexual assault victims // Bull. Menninger Clinic. – 1997. – V. 61. – P. 317—334.