Личность пациентов с невротическими расстройствами в пространстве концепции клинической персонологии

направленная на ограждение сознания от неприятных, травмирующих переживаний, сопряженных с внутренними и внешними конфликтами, кризисами, состояниями тревоги и дискомфорта, а также позволяющая осознанно применять копинг-стратегии в сложных жизненных ситуациях.

При существующем многообразии подходов к определению невротических расстройств и их соотнесении с другими психическими нарушениями исследователи единодушно выявляют базовое качество, заключающееся в невозможности выделения одной какой-либо его черты. Отмечается, что отсутствие телесных нарушений, обратимость, слабая выраженность психических изменений, сохранение адекватных социальных взаимодействий, а также критическое отношение к своему состоянию и установка на получение лечения не могут считаться достоверными признаками невроза. Поэтому на современном этапе развития учения о неврозоге-незе психологическая платформа, отражающая значимость личностных и социальнопсихологических факторов, остается преобладающей как в отечественной, так и в западной психиатрической и психологической литературе (Мясищев В. Н., 1960; Менделевич В. Д., 2002; Семке В. Я., 2000—2009 и др.). Психологические подходы к анализу невротических нарушений отличаются разнообразием. Они содержат широкий спектр психологических параметров, значимых для формирования неврозов. Человек – существо социальное, поэтому возникновение психических нарушений рассматривается в первую очередь через призму его социальных отношений.

Чтобы подчеркнуть преемственность подходов с позиций клинической персонологии, остановимся на ретроспективном изучении роли психологических факторов при формировании расстройств невротического генеза в теориях отечественных исследователей. Так, В. А. Гиляровский (1956) дает следующее определение невроза: « Это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и необусловленные органическими изменениями с тенденцией к активной переработке и компенсации ». Автор обращает внимание на значимость нарушений личностного реагирования, связанных с отношениями с окружающими. В представлениях исследователя, больной неврозом стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств, т. е. стремится использовать стратегии, позволяющие снизить эмоциональное напряжение в ситуации, когда его психика подвергается негативным воздействиям.

Дальнейший этап развития учения о невро- зах и вкладе личности в нарушения психического здоровья связан с изучением взаимодействия психической травмы и особенностей личности, под влиянием которых формируется ключевое звено патогенеза – интрапсихический невротический конфликт.

« Невротический конфликт по своей сути есть конфликт психологический, мотивационный. Однако он имеет значительную устойчивость и силу, приводящую, в конечном счете, к продуцированию болезненных симптомов » (Мясищев В. Н., 1960). В дальнейшем невроз определяется как психогенное (конфликтогенное) функциональное личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными, поведенческими нарушениями, а также нейровегетативной регуляции. При этом важнейшим элементом личностного реагирования на патогенные события являются особенности функционирования психологической защиты. Исходя из этого, невроз – следствие неразрешимого внутриличностного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты и антиципации (Менделевич В. Д., Соловьева С. Л., 2001).

Теперь попытаемся раскрыть новизну методологических подходов , связанных с реализацией концепции персонологии. Психологическая модель формирования невротических расстройств базируется на изучении защитно-совладающих подсистем в качестве функциональных способов личностного взаимодействия с реальностью, целью которых является достижение социальной адаптации и сохранение здоровья. Переживание травматической ситуации способствует формированию избыточного психоэмоционального перенапряжения, изменяющего привычные способы взаимодействия человека с миром. При этом основу персонифицированных (искаженных) взаимодействий с социумом составляет специфическая система защитно-совладающего комплекса, порожденная большей закрытостью, ригидностью. Это еще более усиливает неэффективные защитно-совладающие стили по сравнению с людьми без нарушений психического здоровья.

С позиций концепции персонологии, невроз – расстройство психической деятельности, возникающее как реакция на психотравму и способствующее искаженным взаимодействиям индивида с социумом, которые обусловлены недостаточной функциональностью психологической защиты и стратегий совладания, а также нарушением их соотношения в адаптивной системе. При создании концептуальной модели защитно-совладающего комплекса и выделении алгоритмов психологической защиты и стратегий совладания мы исходили из предположения о том, что эффективность комплекса обусловлена системным взаимодействием всех его уровней, проявляющихся в аспекте взаимодополнения. Кроме того, его эффективность определяется ведущей ролью конструктивных стратегий совладания и соподчиненной – психологической защиты.

Основными психологическими теориями, позволяющими сформулировать концепцию пер-сонологии в рамках биопсихосоциальной модели , стали теория психологических систем В. Е. Клочко и концепция фиксированных форм поведения Г. В. Залевского (1996—2005). Теория психологических систем (ТПС) позволяет описывать человека как открытую систему с учетом роли культуры в становлении его многомерного мира, а также порождения им собственного мира как открытого пространства жизни (Клочко В. Е., 2005). Базируясь на этих подходах, возможно рассмотрение психологической защиты как одного из уровней адаптивного комплекса наряду с другими стратегиями. Рассматривая внутрисистемные взаимодействия между уровнями, можно определить эффективность каждого в аспекте следования логике самоорганизации. Мы полагаем также, что спектр защитных стратегий у здоровых людей является более эффективным по сравнению с пациентами с невротическими и аддиктивными нарушениями. Применяя ТПС, становится возможным изучать защитно-совладающие содержания в континууме «здоровье – невротические расстройства» с учетом их ценностной представленности, выделять факторы, порождающие «открытость» системы либо нарушающие взаимодействия человека с миром и становящиеся патогенными.

Основываясь на концепции фиксированных форм поведения (ФФП), мы полагаем, что снижению эффективного взаимодействия и порождению болезни способствует психическая ригидность , закрепленная в фиксированных (ритуальных) формах поведения. Этот феномен может проявляться в преморбидных характеристиках, в особенностях реагирования личности на травму, а также в низком уровне поисковой активности. Психологическое содержание феномена ригидности проявляется в неспособности человека изменить свое поведение в связи с изменениями ситуации, приверженности к однотипному образу действий. Поэтому выраженность психической ригидности как состояния либо личностной черты становится фактором, усиливающим искаженные аспекты взаимодействия с реальностью.

Базируясь на представленных подходах, в рамках персонологической концепции мы рассматриваем особенности психологической защиты и стратегий совладания в качестве системных личностных образований, представляющих уровни адаптивно-защитного комплекса. Стилевые характеристики каждого из уров- ней определяют функциональность и эффективность адаптивной системы в целом. Изучая внутрисистемные взаимодействия между уровнями комплекса, можно определить эффективность каждого в аспекте следования логике самоорганизации и их соотношение в адаптивном комплексе.

Применение концепции персонологии оказалось продуктивным при изучении широкого спектра невротических расстройств. Она получила экспериментальное подтверждение при изучении защитно-совладающих проявлений у пациентов с невротическими расстройствами и в норме. Результаты свидетельствуют о том, что каждый из уровней защитно-совладающей системы, включая неосознаваемые способы психологической защиты и осознанные стратегии взаимодействия, у людей без нарушений психического здоровья являются более функциональным по сравнению с нозологическими группами. В рамках невротических расстройств адаптивный комплекс обладает меньшей конструктивностью. Это проявляется в преобладании психологической защиты над стратегиями совладания, а также в функциональной трансформации копинг-стратегий в неэффективные защитные механизмы.

В экспериментальном исследовании, реализованном на базе клиники НИИПЗ СО РАМН, принимал участие 151 пациент с клиническими диагнозами, сформулированными на базе МКБ-10 и включающими различные варианты невротических нарушений. Из них с диагнозами «диссоциативное истерическое расстройство» (экспрессивный и импрессивный варианты) – 112, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – 39. Клиническая типология невротических диссоциативных расстройств, предложенная В. Я. Семке, О. Э. Перчаткиной (2000), включала экспрессивный и импрессивный варианты истерического невроза, различающиеся внешним и внутренним планом проявления эмоций. Обследовано 11 мужчин и 101 женщина в возрасте 19—60 лет. Средний возраст испытуемых – 38,47±1,82 года, средняя давность заболевания – 11±0,7 года. Средний возраст пациентов мужского пола, бывших участниками военных действий в Чечне, с диагнозом ПТСР – 28,59±1,20 года, давность заболевания – 3,73±0,43 года. Типичными в клинической картине проявлениями являлись повторные переживания травматического стресса в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, ангедонии, избегания любых ситуаций, напоминающих о трагических событиях, проявления импульсивности, состояния «оцепенелости», эмоциональной притупленности или депрессии и тревоги.

В качестве сравнительной группы в выборку вошли жители Томска и Томской области, не имеющие нарушений психического здоровья и соответствующие основной группе по половому, возрастному, образовательному критериям и месту проживания. Психодиагностическим инструментарием стали методики «Индекс жизненного стиля» (Вассерман Л. И., Клубова Е. Б., 2000), а также «Исследование копинг-стратегий» (Хайм Э., 1998).

Изучение системно-уровневой модели адаптивно-защитного комплекса у здоровых людей свидетельствует о качественных его отличиях по сравнению с пациентами невротического спектра. Показатели психологической защиты в процентном исчислении свидетельствуют о преобладании «компенсации» и «вытеснения» (72,7 и 64,2 %). Остальные виды психологической защиты (ПЗ) на достоверно значимом уровне (0,01>p<0,05) имеют более низкие значения и расположены в пределах низкой и средней выраженности. Общая выраженность ПЗ имеет средние значения (46,9 %).

Поведенческие стратегии совладания в группе лиц без нарушений здоровья распределены равномерно и включают обращение (27,3 %), сотрудничество (22,5 %), отвлечение (20,4 %), отступление (17,1 %). Преобладают адаптивные (обращение и сотрудничество, составляющие в сумме 49,8 %) и относительно адаптивные (отвлечение – 20,4 %) стратегии, в сумме составляющие 70,2 %. Неадаптивные стратегии в форме отступления отмечаются в 29,8 % случаев. В когнитивных стратегиях отмечаются предпочтения в форме проблемного анализа (27,5 %), сохранения самообладания (23,6 %), определения собственной значимости (21,8 %). Показатели адаптивных стратегий в эмоциональной сфере находятся на более низком уровне (24,4 %) по сравнению со значениями когнитивной (39,7 %) и поведенческой (35,9 %) сфер. Представляется, что эмоциональная сфера в группе нормы может рассматриваться как фактор риска, обусловливающий нарушения здоровья.

В системе адаптивного комплекса величина показателя ПЗ является более низкой по сравнению с адаптивными стратегиями. Таким образом, в группе здоровых людей (p<0,05) преобладает активный способ разрешения жизненных ситуаций в виде адаптивных стратегий по сравнению с уровнями ПЗ. Такое сочетание способов ПЗ при ведущих значениях адаптивных стратегий характеризует активный уровень поисковой активности и опоры на личностный опыт, позволяет сохранять ресурсы и способствует эффективной жизнедеятельности.

У пациентов невротического спектра по сравнению с нормативной группой на достоверно значимом уровне (p<0,01) преобладают ПЗ по типу отрицания, замещения, интеллектуализации, реактивных образований, проекции, а также высокие значения общей выра- женности ПЗ. При этом ПЗ по типу вытеснения является преобладающей в группе лиц без нарушений здоровья (на достоверно значимом уровне), а по типу компенсации – на уровне тенденции (при отсутствии достоверной значимости). Напряженность широкого спектра ПЗ в нозологической группе свидетельствует о снижении адаптивных проявлений. Наличие разнонаправленных, амбивалентных тенденций в структуре ПЗ значительно усиливает эмоциональную дезорганизацию личности.

Показатели ПЗ у пациентов с ПТСР по типу отрицания, регрессии и замещения превосходят аналогичные показатели у пациентов с диссоциативными нарушениями. Кроме того, ПЗ по типу проекции у пациентов с ПТСР на достоверном уровне превосходит аналогичные показатели у пациентов с экспрессивным вариантом диссоциативных нарушений. Выраженность ПЗ по типу отрицания значительно снижает адаптивный потенциал личности. Соотношение различных стратегий совладания у пациентов с ПТСР показало преобладание неконструктивных способов разрешения проблемных ситуаций. В поведенческой сфере адаптивные стратегии проявляются в 7,3 % случаев, относительно адаптивные – в 38,7 %, неадаптивные – в 54,0 %. Среди деструктивных стратегий совладания преобладают «отступление» – 19,6 % и «активное избегание» – 17,1 %. В когнитивной сфере конструктивные стратегии выявляются в 11,3 %, относительно адаптивные – в 43,9 %, неадаптивные – в 44,8 %. Последние чаще всего проявляются в форме подавления эмоций – 24,6 % и агрессивности – 13,1 % (37,7 %).

У пациентов с диссоциативными нарушениями по сравнению с ПТСР неконструктивные стратегии преобладают в эмоциональной сфере на уровне достоверной значимости – 67,5 %. Соотношение показателей суммы стратегий трех сфер в нозологической группе свидетельствует о выраженности относительно адаптивных и неадаптивных и невысоких значений конструктивных стратегий (24,4 %). В комплексной адаптивно-защитной системе у пациентов с невротическими нарушениями преобладает психологическая защита (0,001

В показателях адаптивных копинг-стратегий в данной нозологической подгруппе отмечаются самые низкие значения. Таким образом, в данном комплексе ведущими способами снятия напряжения и избавления от тревоги является система ПЗ. Преобладание защитных уровней над адаптивными стратегиями порождает несоответствие при взаимодействии с реальностью в виде снижения поисковой активности, пассивности, статичности, ригидности, гипертрофированного искажения действительности, магического настроя, механическом перенесении надситуативного опыта в жизненный контекст, 12

формировании фиксированных форм поведения.

Таким образом, с позиций концепции клинической персонологии, в рамках которой представлена системно-уровневая модель защитно-совладающего комплекса, рассмотрены показатели психологической защиты в норме и при невротических  расстройствах. Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы. 1. Доказаны качественные отличия психологической защиты и копинг-стратегий у людей без нарушений психического здоровья и пациентов с невротическими расстройствами. Для пациентов характерна функциональная недостаточность адаптивной системы. 2. В нозологической группе психологическая защита отличается большей напряженностью, избыточностью, а стратегии совладания – меньшей эффективностью.   3.   Уровни   защитно- совладающего комплекса не обладают специфической функциональной направленностью и дублируют друг друга, формируя неэффективные внутрисистемные взаимодействия.

Перспективы применения концепции клинической персонологии в клинической и психологической работе обусловлены поиском эффективных программ психологической помощи и способов превенции, направленных на расширение конструктивного спектра защитно-совладающих способов социального взаимодействия пациентов.

Научно-исследовательская работа по данной проблематике поддержана грантом РГНФ 08-06-00784-а.