Психотерапевтическая помощь детям с речевой патологией

По данным мировой и российской статистики число речевых расстройств у детей неуклонно растёт. Выделяют органические, психопатологические, психологические и социальные причины расстройства речи у детей. Среди органических проблем, приводящих к нарушениям речи, различают: поражения центральной нервной системы, заболевания ЛОР-органов и врожденные аномалии развития костей и мягких тканей. Среди психопатологических причин: расстройства аутистического спектра, умственная отсталость, детская шизофрения, которые, как правило, сопровождаются задержкой речевого развития, а так же социальное тревожное расстройство, тики, СДВГ. Психологическими причинами могут быть ограничение контактов с ребенком со стороны родителей, частые ссоры, завышенные требования к речи ребенка, нарушение эмоционального контакта. Такие социальные факторы как ограничение контактов с людьми в целом, со сверстниками в частности, двуязычие, нарушение произношения, скудность речи у ближайшего окружения так же способствуют формированию речевой патологии. Количество детей, имеющих речевую патологию, значительно. В последнее время отмечается рост данных нарушений. По данным различных авторов количество детей, имеющих речевые нарушения в настоящее время достигает 25-70% (Макаренко О.И., 2008; Китик Е.Е., 2014; Деревяго Т.Н., 2013). Среди них органические поражения составляют 50-55%. Примерно у 2% это связанно с нарушением слуха. Неврозоподобное заикание встречается в 60-65% среди выявленных логоневрозов (Китик Е.Е., 2014). Патология речи при расстройствах аутистического спектра составляет 11,5%, при задержке психического развития и интеллектуальной недостаточности 10-11% (Карелина И. Б., 2015). Функциональные нарушения речевого развития встречаются в 30-35% случаев. Они в основном обусловлены психологическими и социальными причинами. Среди социальных причин нельзя не отметить актуальность снижения количества «живого» общения людей в современном мире. С появлением телевидения, а затем компьютеров и других подобных устройств время, проведенное в непосредственном контакте у детей как со взрослыми, так и между собой сокращается. По данным ЮНЕСКО 93% детей смотрят на экран 28 часов в неделю. Эта проблема, возможно, является одной из ключевых в увеличении числа речевых расстройств у детей. В клинической практике мы сталкиваемся с различными формами детской речевой патологии. Они имеют различную выраженность и глубину проявлений. Для органических поражений наиболее характерными являются алалии, дизартрии и ринолалии. Алалии - это системное недоразвитие речи в результате поражения корковых речевых зон в доре-чевом периоде. Алалии составляют 7-8 % речевых нарушений. Дизартрии - нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры. На долю дизартрий приходится 30-35 %. Для ринолалий характерны нарушения тембра голоса и звукопроизношения, обусловленные анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Так же часто в клинической практике встречается заикание, обусловленное органическими причинами. Для заикания характерно нарушение темпоритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. В психопатологических случаях клиническими проявлениями чаще всего являются алалии и дизартрии, а так же невротическое заикание. В результате психологических причин, как правило, формируются дислалии, характеризующиеся нарушением звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации рече- вого аппарата. Перечисленные выше социальные факторы в крайних случаях могут приводить к полному отсутствию речи, но в основном представлены средними и легкими нарушениями в форме дислалий и дизартрий.

При одной и той же причине клинические формы нарушений речи могут иметь большой диапазон проявлений. Это будет зависеть от тяжести и характера повреждений. Диагностируются речевые нарушения, как правило, в раннем возрасте. Диагноз устанавливается при непосредственном обращении родителей к специалистам с речевыми жалобами либо во время профилактических осмотров. Как правило, первым специалистом, выявляющим речевые нарушения, являются невролог, педиатр или психиатр.

Существуют различные методики лечения речевых нарушений Логопедическая коррекция является необходимой практически при всех расстройствах речи. Она осуществляется логопедом, либо логопедом-дефектологом. Среди медикаментозных средств чаще назначаются ноотропные препараты, используются различные психотропные препараты. Физиотерапевтическое лечение так же является одним из эффективных методов лечения. В настоящее время изобретаются новые аппараты и методики применения. Психологическая помощь, в основном, осуществляется в форме психокоррекции когнитивных нарушений, сопутствующих патологии речи.

Если говорить непосредственно о психотерапевтической помощи, то она может быть использована при большинстве нарушений речи у детей. По мнению некоторых исследователей, в отдельных случаях психотерапия является не вспомогательным, а одним из ведущих методов коррекции расстройств речи (Астапов В.М., Микадзе Ю.В., 1996). У детей с нарушениями речи отмечаются трудности формирования саморегуляции и самоконтроля (Трошин О.В., Жулина Е.В., 2005). Значительная часть детей с речевой патологией имеет ряд психических расстройств, затрудняющих социальную адаптацию и требующих целенаправленной коррекции имеющихся нарушений (Лауткина С.В., 2007). Задачей медицинской психологии и психотерапии является внедрение как новых, эффективных и краткосрочных методов лечения (Приленский Б.Ю., Приленская А.В., 2008), так и длительное психотерапевтическое лечение, направленное не только на ликвидацию симптома, но и гармонизацию личности в целом. Каждый из перечисленных выше методов лечения имеет свои преимущества. К недостатком всех способов можно отнести ограниченность воздействия отдельно взятого метода. Поэтому практически все специалисты занимающиеся лечением речевых нарушений склоняются к необходимости комплексного подхода в лечении данной патологии. Следовательно, наряду с логопедическим, медикаментозным и физиотерапевтическим лечением, чрезвычайно важно оказание психотерапевтической помощи детям, имеющим речевые нарушения. В данном случае имеет значение как интенсивная помощь при комплексном курсовом лечении, так и последующая поддерживающая терапия.

В Тюменской области помощь детям с речевой патологией оказывается в государственных учреждениях социальной защиты, образования, здравоохранения, а так же в частных центрах. В Областной клинической психиатрической больнице организован Центр развития речи. В центре ведется амбулаторный прием детей и оказывается помощь на базе дневного стационара с курсом лечения в течение 21-35 дней. В комплексное лечение включены медикаментозная терапия, физиотерапия, занятия с психологом, логопедом, психотерапия. За период 2014-2015 год в ЦРР прошли лечение 900 детей. Из них получили психотерапевтическую помощь 292 ребенка (32%).

Психотерапию проводит врач психотерапевт. Количество проводимых сеансов 10. Виды психотерапии: индивидуальная и групповая. На индивидуальную психотерапию приглашаются дети, которым групповая психотерапия не показана в связи с тяжестью нарушений поведения: аутизации, протестов, агрессивности. Индивидуальную психотерапию получили 18 % всех детей, взятых в работу. В структуре патологии аутистический спектр составляет около 72%, выраженные протестные реакции 22%, поведенческие нарушения с агрессивными тенденциями 6%. Групповую терапию получили 82% детей. Из них только с речевой патологией 12%, с поведенческими нарушениями около 75%, с тревожными расстройствами 11%, с расстройствами аутистического спектра 2%.

Терапевтическими мишенями являются: поведенческие нарушения, речевая патология, тревога. В меньшей степени: внимание, память. Поведенческие нарушения представлены протестными реакциями, непослушанием, гиперактивностью. Речевая патология представлена широким спектром нарушений от легкой дизартрии до полного отсутствия речи. Тревожные расстройства большей частью представлены социальной тревогой, как нарушением функции межличностных отношений (Прихожан А.М., 2000). Занятия проводятся в специальной игровой комнате. Количество человек в группах от 2 до 9. Время занятия 30-45 минут.

Структура группового занятия имеет три модуля.

Первый модуль - это свободная игра. В это время терапевт оценивает коммуникативные, интеллектуальные, игровые навыки ребенка, диагностируются поведенческие нарушения. В этом же модуле при необходимости проводится терапевтическая коррекция. Второй модуль - выполнение задания в кругу. Включает в себя знакомство всех участников, обсуждение предыдущего модуля, задание на память и внимание. Третий модуль - это сюжетная и ролевая игровая деятельность, заданная психотерапевтом. Для детей младшего возраста, как правило, разыгрывается сказка. Данная методика способствует раскрытию внутренних ресурсов у детей (Костина Л.М., 2003), повышению речевой активности и формированию навыков правильного поведения. Для старших детей выполняется коллективное задание (рисунок, постройка и т.д.), способствующее развитию навыков сотрудничества, доверия и сплочения участников. Занятия проводятся с частотой 3 раза в неделю, через день.

Обязательно в процессе лечения психотерапевт проводит работу с родителями. Основной задачей яв- ляется наладить коммуникацию с ребенком, определить и нейтрализовать неверные поведенческие и эмоциональные стереотипы при взаимодействии.

После проведения занятий у большинства детей отмечается положительная динамика. Родители видят улучшение поведения, как дома, так и в организованных коллективах. У ребенка появляется или повышается способность контролировать себя в различных ситуациях, развиваются коммуникативные навыки со сверстниками, значительно уменьшается социальная тревога, повышается речевая активность, улучшается память, внимание.

В дальнейшем, после прохождения лечения в речевом центре, родителям предлагается продолжить занятия с ребенком у врача психотерапевта в амбулаторных условиях. От 10 до 25% детей получают психотерапевтическую помощь в дальнейшем. Амбулаторная психотерапевтическая помощь детям в Тюменской областной клинической психиатрической больнице оказывается врачами психотерапевтами детского амбулаторно-поликлинического отделения. В структуре приема детского психотерапевта около 14% составляют дети с выраженными речевыми расстройствами.

Во время первой консультации психотерапевта при амбулаторном приеме, формулируется запрос: формирование уверенного поведения ребенка, возможность осознать свои потребности, вербально выражать свои желания и чувства, в том числе и негативные. Для родителей - способность понимать своего ребенка, оказывать ему необходимую поддержку, принятие, и вместе с тем установление необходимых границ и правил в семье, а значит и в обществе.

Психотерапия проводится в виде групповых или индивидуальных занятий, в зависимости от проблематики, с частотой 1 раз в неделю, с обязательными семейными консультациями для поддержания сотрудничества с родителями и более эффективной работы, так как семья является мощным патогенным и в то же время помогающим фактором (Бердникова Ю.Л., 2007).

Как правило, психотерапия, направленная на личностные изменения и помогающая правильно, без искажений, пройти возрастные кризисы длится несколько месяцев. Застенчивый, закрытый ребенок становится более открытым. Он свободно выражает свои чувства, желания, способен отказаться от неинтересных для него игр, действий. В то же время может сам присоединиться к привлекательным занятиям, партнерам по играм, легко знакомится, общается, обращается и к взрослому и к сверстникам, проявляет сочувствие к слабому, маленькому (часто дети сталкиваются с сиблинговыми реакциями, имея младших братьев и сестер). Дети же с поведенческими нарушениями, гиперактивностью приобретают навыки игры по правилам, самоконтроля, уважения желаний другого, умения договориться, найти компромисс. Активность приобретает позитивную направленность, поощряется любознательность, творчество. Агрессия направляется в приемлемое выражение с помощью безопасной игры с военными игрушками, солдатиками, тренировки спортивных навыков, сюжетно-ролевых игр в героев с понятными целями, преодолением препятствий и счастливым финалом (Джинотт Х.Дж., 2005).

Таким образом, комплексный подход в лечении и реабилитации детей с нарушениями развития речи, дает максимальную эффективность и позволяет таким детям не только научиться правильно и красиво говорить, но и приобрести навыки уверенного поведения и самоконтроля, необходимые для гармоничного развития личности.