Психотерапия онкогематологических больных с позиции синергетики

SYNERGIC WAYS OF PSYCHOTHERAPY ONKO-GEMATOLOGICAL PATIENTS. S. V. Umansky, V. Ya. Semke. A b s t r a c t : There has been made a comparative analysis clinical signs and patho-psychological characteristics between 46 onko-gematological patients. With use synergetics approach are discussed questions to psychotherapy for the reason extensions of the life’s, improvements its quality and full clinical recovery beside these patient. Depending on source clinic-psychological status is offered two strategies (palliative and therapeutic) to psychotherapy, founded in the principles of synergetics. It is motivated psychotherapeutic changed condition of the consciousness for strengthening of its faith in recovery. K e y w o r d s : onko-gematology, synergetics, changed conditions of the consciousness, psychotherapy.

Онкогематологические заболевания, несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи, по-прежнему воспринимаются как «рак крови», смертельно опасное страдание, что внушает непосвященным чувство не только страха, но и безнадежности [9, 12, 15]. Концепцию «лейкоз – излечимая болезнь» трудно принять не только больным и их родственникам, но и многим медицинским работникам. Как показывают отдельные исследования, психотерапевтическое сопровождение онкологических (онкогематологических) больных не только повышает качество жизни и увеличивает ее продолжительности, но и способствует полному выздоровлению [7, 8, 10, 12, 15]. Но не любой психотерапевтический метод может быть эффективен и безопасен при онкопатологии [1]. Новой методологией изучения психотерапевтического процесса может явиться синергетика – междисциплинарная наука об эволюции и самоорганизации систем разной природы (в том числе и биопсихосоциальной, к которой относится человек) [11]. С позиции синергетики эволюционное развитие системы может идти двумя путями, через адаптационные и катастрофные (кризисные) этапы [6].

Адаптационное развитие подразумевает изменение параметров системы при сохранении неизменного порядка ее организации. Изменяется способ взаимодействия системы со средой. В приложении к пациенту, страх перед онкогемато-логическим заболеванием и предстоящими страданиями физического и психосоциального порядка, что позволяет выбрать путь эволюции, в основе которого лежит постепенная адаптация к новым условиям существования в «болезни». При этом варианте развития течение заболевания и его прогноз определяются клинической формой лейкоза.

Катастрофные этапы развития связаны с изменениями самой структуры исходной системы, ее перерождением, возникновением новых качеств. При этом оказывается, что новая структура позволяет системе перейти на новую траекторию развития. В такой ситуации возможны явления самоорганизациии, которые клинически проявляются феноменом «чудесного исцеления», т. е. полным исчезновением болезненного процесса. Практика синергетической психотерапии показывает возможности появления «чудесных исцелений» в 8—9 % случаев [11]. Катастрофные этапы для пациента возможны только в кризисе (через состояние неустойчивости – флуктуации). Однако по какому пути пойдет эволюция (саморазвитие системы или ее саморазрушение), прогнозировать практически невозможно. Кризис с психологических позиций представляет собой «потрясение», поворотный момент биографии, жизни человека, его взглядов и мировосприятия, когда формируется новое представление о действительности. В данном контексте можно увязать «потрясение» с экзистенциальным кризисом, при котором внезапно разрушаются объединенные смыслы, меняется старая частная и формируется новая универсальная система ценностей [2].

Управление в ситуации кризиса возможно только при знании врачом аттракторов (варианты будущего, заложенные в системе) пациентов. Понятие «аттрактор» (от лат. attrahere – притягивать) близко к понятию «цель». Наличие аттракторов делает развитие системы предсказуемым [6, 11]. Большинство психотерапевтических теорий предопределяют терапевтический процесс, изначально задавая ориентиры, к которым должны стремиться врач и пациент. В синергетической психотерапии лечебный процесс трансформируется и приобретает форму самоуправляемого развития личности пациента. В основе синергетической психотерапии предполагается качественный терапевтический альянс, в котором иерархически доминантный врач оказывает «мягкое», контролируемое, осторожное воздействие, имеющее в конечном результате скорее адаптацию пациента, чем его «чудесное исцеление». Постепенно диалектика врачебного управления должна перейти в самоуправление, осуществляемое пациентом [11].

При проведении психотерапии важно знать, на каком этапе эволюции находится пациент, каковы его компенсаторные возможности, имеет ли он сформированные аттракторы. От этого зависит целесообразность выбора тактики – паллиативная (используется лишь для создания благоприятной психологической обстановки, снятия болевого синдрома, коррекции психоэмоционального состояния) или терапевтическая (направлена на решение лечебно-реабилитационных задач за счет самоорганизации). Многие вопросы психотерапии при онкогематологических заболеваниях изучены недостаточно, а данные некоторых авторов противоречат друг другу. Поэтому необходимы дальнейшие исследования клинико-психологического состояния пациентов при онкогематологи-ческих заболеваниях, разработка и обоснование эффективных психотерапевтических методик [4].

Цель – выявить клинико-психологические изменения у онкогематологических больных и обосновать психотерапевтические методики паллиативной и терапевтической направленности с позиций синергетики.

Материал и методы . Под наблюдением гематолога и психотерапевта находилось 46 пациентов с онкогематологическими заболеваниями (острые промиелоцитарные, лимфобластные и миелобластные лейкозы, хронические миело- и лимфолейкозы). Среди обследованных было 15 мужчин и 31 женщина. Средний возраст составил 40±6,7 года. По прогнозам лечащих врачей-гематологов со ссылкой на авторитетные источники (Воробьев А. И. Руководство по гематологии. 2005), продолжительность жизни этих пациентов, несмотря на проводимое лечение, составляет в среднем 3 года. Выживаемость после 5 лет составляет 10—12 %. Катамнестическое наблюдение нами осуществлялось от 8 месяцев до 6 лет.

В целях изучения психологического состояния использовались методики ММИЛ, опросники Тейлора (для измерения уровня тревожности), А. Бека (для измерения уровня депрессии), тест диагностики межличностных отношений (ДМО), Гиссенский опросник соматических жалоб (использовалась шкала давления жалоб – ДЖ). Для оценки отягощенности психосоциальными стрессами (ОПСС) в течение жизни использовалась IV шкала DSM-III-R [5].

Основным методом лечения лейкозов является химиотерапия. Использование данного лечения всегда сопровождается побочными явлениями и осложнениями в виде общей слабости, обусловленной анемией, тошнотой, рвотой, стоматитом, отсутствием аппетита. Эти симптомы значительно усиливают тревогу и депрессию, связанную с наличием онкопатологии. Для коррекции психических нарушений пациентам при необходимости назначались небольшие дозы психотропных препаратов. Психотерапия проводилась в индивидуальном формате. Применение групповых форм при психотерапии онкобольных считается нецелесообразным и малоэффективным [7, 11].

Все больные были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 19 пациентов, которые умерли в течение 3 лет после начала наблюдения. Во 2-ю группу были включены 6 умерших пациентов, у которых с момента наблюдения и лечения прошло более 3 лет. 3-я группа объединяла 17 пациентов, находящихся на различных стадиях (в том числе и терминальных) лейкоза и проходящих химиотерапию более 3 лет. В 4-ю группу вошли 4 пациента, у которых диагностировано клиническое выздоровление.

Результаты исследований. При онкогематоло-гических заболеваниях диагностировались психические расстройства невротического, психопатического и аффективного регистров. В 1-й группе пациентов преобладающими были депрессивные синдромы, во 2-й – депрессивно-ипохондрические, в 3-й – астеноипохондрические, в 4-й – тревожнофобические. При анализе данных тестирования выявлено, что у 39 (84,8 %) пациентов отмечался выраженный фобический синдром. У 27 (60,5 %) обследованных отмечалось наличие переживаний по поводу предстоящей химиотерапии. По ММИЛ профилей, специфичных для онкогематологиче-ских заболеваний, выявлено не было. В целом преобладали профили психосоматического регистра с пиками на шкалах 1, 2, 3, 7.

32 (69,6 %) пациента после установления диагноза онкогематологического заболевания прерывали специфическое лечение и обращались к знахарям, экстрасенсам, религии и пр. У большинства из них быстро пришло разочарование, так как не наступило обещанного избавления от страдания, и они снова вернулись в терапию. В 1-й группе (умершие в течение 3 лет) у пациентов отмечались более высокий уровень депрессии и максимально высокая насыщенность психосоциальными стрессами при умеренных уровнях тревоги и давления жалоб (табл. 1). По тесту ДМО пациенты расценивали себя по отношению к врачу-психотерапевту как доминирующих.

Клинико-психологические показатели пациентов 2-й группы достоверно не отличаются от показателей 1-й группы. У пациентов 3-й и 4-й групп в сравнении с 1-й и 2-й группами достоверно ниже уровень депрессии и достоверно выше уровни давления жалоб и тревоги. У пациентов 4-й группы по тесту ДМО уровень доминантности врача-психотерапевта значительно превышал уровень тестируемого пациента. Обращало на себя внимание значительное превышение уровня отяго-щенности психосоциальными стрессами (почти в 2 раза) в группе умерших до 3 лет, в сравнении с группой выздоровевших пациентов. Это согласуется с литературными данными. Пережившие множество стрессов, в том числе и в опасных для жизни ситуациях, не могут организовать адаптивную защиту против нового стресса – лейкоза (рака крови) [3]. Ни один из 46 пациентов после перенесенных стрессов ни разу не обращался к психиатрам (психотерапевтам).

Таблица 1

Результаты клинико-психологического обследования пациентов с онкогематологическими заболеваниями в зависимости от исхода

Примечание. * - p<0,05; ** - p<0,001.

При наличии у 12 (26,1 %) пациентов суицидальных мыслей не было зарегистрировано ни одной суицидальной попытки (среди онкобольных попытки самоубийства совершают 0,32—1 % пациентов [14]). Наличие депрессивного состояния утяжеляет течение основного заболевания и значительно ухудшает его прогноз. Мы поддерживаем мнение тех авторов, которые считают, что депрессия при онкологической патологии – это не коморбидное заболевание, а состояние, имеющее общие патогенетические механизмы с основным заболеванием [13].

По результатам катамнестического наблюдения выживаемость пациентов с онкогематологи-ческими заболеваниями более 5 лет при комплексном лечении с использованием психотерапии, основанной на принципах синергетики, составила 23,9 % (11 пациентов), что достоверно (p<0,001) выше прогноза.

Формирование психотерапевтического альянса – сложный процесс, связанный прежде всего с его неопределенностью для пациента, которому не просто понять психосоматические корреляты между психикой и телом. Врач-психотерапевт не должен выступать в образе «торговца надеждой». Постулирование, даже аргументированное, надежды и веры в выздоровление мало воспринимается пациентами. Синергетические подходы предполагают необходимость реальности ощущений (психосоматических сенсаций) психотерапевтического воздействия у пациентов. Для этого должны использоваться методы, связанные с изменением состояния сознания. С позиции синергетики все системы относительно открыты для энергии, но относительно закрыты для информации. Применительно к субъектным мирам это положение предполагает, что пациенты имеют сопротивление к получению активной информации, которая может изменить их статус. Они (пациенты) только изолируются от нее, но и могут обесценивать новую информацию, доводя ее содержание до уровня бесструктурной активности. Для того чтобы вывести систему на другой уровень, констатация фактов и вербальные, односторонние воздействия недостаточно эффективны. Необходимо «энергетическое» воздействие, способное «пробивать» интеллектуальные защиты поведения. К таким воздействиям относятся методы психотерапии, приводящие к изменению состояния сознания (в частности гипносуггестивная психотерапия). Гипноз в представлении большинства пациентов несет в себе энергию, воздействующую на существо личности пациента [11]. Пациент на своем языке сугубо индивидуально интерпретирует гипносуггестивное воздействие, рассчитывает перспективы (формирует аттракторы, планы будущего) и пр.

Установлено, что чем больше выражен депрессивный синдром, тем более стабилен онкоге-матологический пациент в своем болезненном состоянии. Чем более тревожен пациент, тем он более неустойчив, и даже малейшие воздействия могут привести к изменениям. Чтобы воздействие не привело к негативному результату, врач должен знать аттракторы пациента. В случае если пациент их не в состоянии сформулировать и вербализировать, то на первых сеансах надежно и эффективно использовать релаксационные суггестивные методики.

При формировании – поиске аттракторов, согласно В. Франклу (1990), цель нельзя внушить, ее человек сам должен найти), психотерапевтически аккуратно акцент смещается с проблем здоровья на события (достижения в реальной жизни). Чаще всего ставилась цель профессиональной реабилитации, поддержание определенной физической формы через занятия лечебной физкультурой, ожидание значимых событий (окончание ребенком школы, предстоящая свадьба или рождение долгожданного ребенка, внука и т. п.). В терапии пациенту, особенно в первое время, должно быть комфортнее, чем в реальной жизни. Его должно «тянуть» к психотерапевту, который реально изменяет его ощущения, а вместе с ними и мировоззрение. Именно в этот момент у пациента появляется невербализированная вера в исцеление.

Таким образом, у всех онкогематологических пациентов диагностировались психические расстройства невротического, психопатического и аффективного регистров. Рассматривая ПТ процесс с позиции синергетики, можно предложить два стратегических подхода: паллиативный (позволяющий скорректировать у онкогематологиче-ских больных психические нарушения и повысить тем самым качество их жизни) и терапевтический (направленный на излечение за счет процессов самоорганизации). При этом психотерапия не противопоставляется специфической терапии он-когематологических больных, а органично дополняет ее. У умерших в течение 3 лет пациентов изначально отмечались более высокий уровень депрессии и максимально высокая насыщенность психосоциальными стрессами при умеренных уровнях тревоги и давления жалоб. По тесту ДМО эти пациенты расценивали себя по отношению к врачу-психотерапевту как доминирующих. Для этой группы пациентов рекомендуется паллиативная психотерапевтическая стратегия. У пациентов с клиническим выздоровлением изначально достоверно ниже, чем в группе умерших, были уровень депрессии и насыщенность психосоциальными стрессами и достоверно выше уровни давления жалоб и тревоги. У пациентов этой группы по тесту ДМО уровень доминантности врача- психотерапевта значительно превышал уровень пациента. Для этой группы пациентов можно рекомендовать терапевтическую стратегию психотерапии. Психотерапия с позиции синергетики зарекомендовала себя как эффективный научнообоснованный метод современной психотерапии, успешно используемый как в терапии, так и в психосоциальной реабилитации онкогематологиче-ских больных.