20 years of blood service of the Pirogov Center

Автор: Pokhabov D.S., Shestakov E.A., Shalygin L.D., Zhiburt E.B.

Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center

Статья в выпуске: 2 т.18, 2023 года.

Бесплатный доступ

Rationale: the work of the blood service of the Pirogov Center is based on three pillars: 1) evidence-based guidelines for prescribing blood components, evolving due to the emergence of new knowledge and technologies; 2) patient blood management, in which all employees participate; 3) the best, selective, most effective and safe blood components. Objective: to assess the evolution of the transfusiological practice of the Pirogov Center. Methods: the reports on blood transfusion at the Pirogov Center in 2003-2022 were studied. Quantitative records of recipients of blood components have been conducted since 2007. The data were examined using descriptive and inductive statistics at a significance level of 0.05. Results: in 2003-2022 in the Pirogov Center, 521,439 people received specialized inpatient treatment, including transfusion of 38,584 units of donor erythrocytes and 19,394 doses of plasma. In 2007-2022 the number of inpatients increased by 163%. The share of recipients of blood components among them decreased: erythrocytes - by 73% (p

Еще

Blood transfusion, recipient, red blood cells, platelets, plasma, cryoprecipitate, guidelines, evidence-based medicine

Короткий адрес: https://sciup.org/140301985

IDR: 140301985 | DOI: 10.25881/20728255_2023_18_2_15

Текст научной статьи 20 years of blood service of the Pirogov Center

Работа службы крови Пироговского Центра основана на трёх китах:

1. Доказательные правила назначения компонентов крови (далее — Правила), первая редакция которых утверждена 12 июля 2007 г., а пятая — 15 июня 2022 г. Правила эволюционируют в силу появления новых знаний и технологий [1–4]. При совершенствовании Правил:

– в некоторых клинических ситуациях изменялась целевая концентрация гемоглобина;

– внедрили принцип дооперационной нетрансфузионной коррекции анемии (если степень срочности операции позволяет);

– добавили вязкоупругие тесты в целевые показатели коррекции гемостаза;

– добавили правила назначения криопреципитата [5–8].
2. Менеджмент крови пациента, в котором участвуют все сотрудники, проводится клинический аудит и обучение персонала (Рис. 1) [9–12].
3. Лучшие, селективные, самые эффективные и безопасные компоненты крови (табл. 1).

Менеджмент крови пациента

	Оптимизация эритропоэза	М инимизация кровопотери	Коррекция анемии
До операции	• Выяви, оцепи и лечи анемию ♦ Рассм огр и 11,001 ic pai ц 1 они ую ) щ нацию аутолоп । ч но й кров и • Рассмотри стимуляторы эритропоэза, если путриционпая анемия излечена или лечится • Наметь дальнейшую оценку при 11 еобходи м ости ♦ Недолеченная анемия (гемоглобин у женщин <120 г/л, у мужчин <130 г/л)— противопоказание к плановой операции	• Выяви и корригируй риск кровотече! i ия (а нам1 гез, 11 асл едетве 11 п ост ь) • Оцеп п 11 ри 11 и маем ыс и реi траты (at (титром бот и ч ес к ая те pa 11 ия) • Минимизируй ятрогенную кро ВО 1 юторю ♦ Спланируй и отрепетируй процедуру	• Оцени, перенесет ли пациент расч ел1 ую кро во 11 оторю • Оцени и оптимизируй физиологи' теки й резерв па цие1 1та (например, функции легких и сердца) • Создай специфически для пациента план с условиями консервирования крови для коррекции анемии

Во время операции	• Нор иод о 11 с pai щ и с о 11 тим иза! щей масеы эритроцитов	• Тщательный гемостаз и прецизионная х и рур гич еская тех 11 и ка • Щадящая хирургия ♦ Ан естези ол оги чес к и е страте г и и сбережс 11 ия кров и • Острая нормоволемическая гемодилюция ♦ Сбор и реинфузия эритроцитов ♦ Гемостатические препараты • 11 рофилакти ка коагуло! i ати и	• Оптимизируй сердечный выброс • Оптимизируй вентиляцию и оксигенацию • До казател ы i ы е страте п 1 и । юрод и ва и ия к ро в и

После операции	• Лечение путрициоппой или корригируемой ai 1 емии (папример, избежать дефиiщта фа^-1 ата, же; i езео г pai i и ч с 11 и о го эритропоэза) ♦ Ст и м у; штор ы э риг ро 11 оэза, 11 р и 11 еобход и мости • Избегать взаимодействия лекарств, которые мо । ут вызвать аном и ю (наир и мср, и11 гибиторы АПФ)	• Мониторинг и контроль кровотечения ♦ Нормотермия (если не показана гипотермия) ♦ Ре и 11 фуз ।<я эритро । щ го в • Минимизация ятрогенной кровоногери • Управление гемостазом и а । гги коагу. ш цией ♦ Контроль побочного действия лекарств (например, приобретенный доф и । щт в итам и и а К)	• Максимальная доставка кислорода • М и 11 им изи рун потреблен и с кислорода • Профилактика и надлежащее лечен не и i \|фек1 щ й • Доказател ы i ые страте ги и переливапия крови

Рис. 1. Менеджмент крови пациента.

Табл. 1. Современные технологии повышения качества компонентов крови [13–17]

Технология	Компонент крови
Технология	Эритроциты	Тромбоциты	Плазма	Криопреципитат
Добавочный раствор	Да	Да	Нет	Нет
Инактивация патогенов	Нет	Да	Да	Да
Лейкодеплеция	Да	Да	Да	Да
Облучение	Да	Да	Нет	Нет
Аферез	Да	Да	Да	Да
Пулирование	Нет	Да	Да	Да
Криоконсервирование	Да	Да	Да	Да
Детские дозы	Да	Да	Да	Да

Цель исследования: изучить эволюцию трансфузиологической практики Пироговского Центра.

Материалы и методы

Изучены отчеты о переливании крови в Пироговском Центре в 2003–2022 гг. При анализе материала следует учитывать, что в начале XXI в Пироговском Центре увеличивалось количество медицинских вмешательств, требующих трансфузионной поддержки. Летом 2006 года руководством Центра было принято решение о создании отдела трансфузиологии и внедрение технологий менеджмента крови пациента [18; 19]. Количественный учет реципиентов компонентов крови ведется с 2007 года.

Данные исследованы с помощью описательной и индуктивной статистик при уровне значимости 0,05.

Результаты и обсуждение

В 2003–2022 гг. в Пироговском Центре 521439 человек получили специализированное стационарное лечение, в том числе переливание 38584 доз донорских эритроцитов и 19394 доз плазмы.

В 2007–2022 гг. количество пациентов стационара Пироговского Центра увеличилось на 163%. Доля реципиентов компонентов крови среди них сократилась: эритроцитов — на 73% (отношение шансов (ОШ) 0,26; 95% доверительный интервал (ДИ 95%) от 0,23 до 0,29; χ 2 = 630,76; p<0,001), плазмы — на 96% (ОШ 0,04; ДИ 95% от 0,03 до 0,05; χ 2 = 667,18; p<0,001) (Рис. 2).

В 2022 г. пациентам Пироговского Центра перелито 1650 доз эритроцитов и 188 доз плазмы. В течение периода наблюдения максимальное потребление (количество доз в расчете на 1000 пациентов) было зафиксировано: – эритроцитов: в 2006 году — 170 доз, – плазмы — в 2005 году — 278 доз.

Рис. 2. Изменение доли реципиентов компонентов донорской крови.

По сравнению с этими показателями в 2022 г. расход эритроцитов сократился в 4,6 раза, а расход плазмы — в 65,8 раза (Рис. 3).

Соотношение «эритроциты : плазма» в 2022 г. составило 8,8, что соответствует практике других развитых стран [20; 21].

Эффективности ограничительной тактики переливания крови способствует использование в Пироговском Центре только лучших трансфузионных сред: – лейкодеплецированной эритроцитной взвеси, – лейкодеплецированного патогенредуцированного концентрата тромбоцитов в добавочном растворе и – патогенредуцированной свежезамороженной плазмы (СЗП) доноров — мужчин [22–24].

Сокращению потребления донорской плазмы способствовало использование:

– концентрата протромбинового комплекса при кровотечениях на фоне приема варфарина,

– криопреципитата при кровотечениях у пациентов с гипофибриногенемией,

– вязкоупругих тестов мониторинга гемостаза [25–27].

Ежегодно в Центре выполняется 130–170 процедур интраоперационной реинфузии эритроцитов, доля перелитых аутологичных эритроцитов составляет около 15% [28; 29].

Развитие онкогематологической помощи позволяет обусловливает увеличение потребности в тромбоцитах [30]. Начиная с 2016 г. в Центре переливается больше доз тромбоцитов, чем доз плазмы. В 2022 г. это соотношение составило 2,7 (506 и 188 доз, соответственно).

Гемонадзор и проспективный аудит гемотрансфузий позволили избежать трансфузионных реакций в течение всего периода наблюдения [31–39]. Принципы работы службы крови подтвердили свою эффективность при обеспечении госпиталя COVID-19, развёрнутого в Пироговском Центре в 2020 г. [40; 41].

Задача переливания эритроцитов — достижение целевого уровня концентрации гемоглобина. Ежегодно у 40–50% пациентов эта задача решается переливанием одной дозы эритроцитов [42; 43] (табл. 2).

Рис. 3. Количество пациентов и переливание компонентов крови.

90–95% тромбоцитов переливается гематологическим пациентам. Продолжительность периода тромбоцитопении определяется проводимой химиотерапией и у 70% реципиентов требует переливания 2 и более доз концентрата тромбоцитов (табл. 2).

Табл. 2. Стратификация реципиентов по количеству перелитых доз эритроцитов и тромбоцитов

Количество доз	Эритроциты		Тромбоциты
Количество доз	n	%	n	%
1	238	42,3	44	32,4
2	141	25,1	28	20,6
3	71	12,6	21	15,4
4	41	7,3	14	10,3
5	21	3,7	8	5,9
6	12	2,1	4	2,9
7	12	2,1	2	1,5
8	4	0,7	1	0,7
9	1	0,2	3	2,2
10	3	0,5	4	2,9
11	1	0,2
12	3	0,5	1	0,7
13	3	0,5	2	1,5
15			1	0,7
16	1	0,2
17			1	0,7
19	1	0,2
22	3	0,5
23	2	0,4
25	1	0,2
26	1	0,2
30			1	0,7
34	1	0,2	1	0,7
103	1	0,2

Традиционно мы считаем ошибочным переливание взрослому пациенту одной дозы плазмы (см. Правила). В 2022 г. чаще (по 27%; 8 из 20 пациентов) реципиенты получали 2 и 4 дозы плазмы.

Доля криопреципитата среди перелитых в Центре компонентов крови возрастает, количество доз этого компонента крови составило 42% о количества перелитых доз СЗП (Серьезно мешает в работе отсутствие на московском рынке службы крови пулированного криопреципитата. Одному пациенту нужно переливать 5–10 доз криопреципитата [30]. Доза криопреципитата — маленький контейнер, объём которого в нашем раннем исследовании составил 32,0±6,0 мл [44]. На пути от СПК до вены пациента каждый такой контейнер нужно несколько раз регистрировать, вносить в накладные, журналы, истории болезни. Оператор (медицинская сестра) должна многократно повторить манипуляции, необходимые при переливании крови. Наконец, переливается не весь объем компонента крови. Дозу компонента донорской крови с остаточным объемом не менее 5 мл хранятся в течение 48 часов для возможного определения причин реакций и осложнений, связанных с трансфузией.

Простой расчёт:

а) перелили 10 доз криопреципитата, каждая по 30 мл; на хранение оставили 50 мл; непроизводительный расход — 16,7%.
б) перелили пул из 10 доз криопреципитата, объемом 300 мл; на хранение оставили 5 мл; непроизводительный расход — 1,7%.

Тем самым, наряду с существенным сокращением трудозатрат, неизбежные потери ценного продукта сократятся на 92% (ОШ 0,08, 95% ДИ от 0,03 до 0,22, χ 2 = 40,53, p<0,001).

Заключение

Менеджмент крови пациента меняет структуру потребности в компонентах аллогенной крови и качествен-

Табл. 3. Стратификация реципиентов по количеству перелитых доз СЗП и криопреципитата

Количество доз СЗП Криопреципитат n % n % 1 1 3,3 2 8 26,7 3 5 16,7 4 8 26,7 5 3 42,9 6 2 6,7 10 1 3,3 2 28,6 11 1 3,3 12 2 6,7 14 1 3,3 15 1 14,3 28 1 14,3 53 1 3,3 но, и количественно. Сокращение объемов трансфузий сопровождается повышением качества гемотрансфузионных сред. На повестке дня:

– совершенствование качества и снижение себестоимости концентратов тромбоцитов: пулирование единичных донорских доз,

– внедрение пулированного патогенредуцированного криопреципитата.

Служба крови обеспечивает высокую эффективность клинической работы Пироговского Центра, нацелена на внедрение передовых достижений трансфузиологической науки [45–49].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Статья научная