Current options of autografts for anatomical reconstruction of the lateral ankle ligamentous complex

Латеральный связочный комплекс голеностопного сустава (ЛСК ГС) представлен тремя основными связками — передней таранно-малоберцовой (ПТМС), пяточно-малоберцовой (ПМС) и задней таранно-малоберцовой (ЗТМС). При этом чаще всего повреждается ПТМС, реже- совместно с ПМС или изолированно повреждается ПМС. При своевременной диагностике в большинстве случаев консервативное лечение является эффективным. Но в среднем 20–40% пациентов продолжают испытывать симптомы нестабильности ГС: подворачивание стопы, боль, отек в области сустава, неуверенность при ходьбе [1–4]. Если консервативное лечение оказалось неэффективным и заболевание снижает качество жизни пациента, требуется оперативное лечение. И чем раньше оно будет проведено, тем лучше прогноз. Но, как справедливо отметили G. Vuurberg с соавт. [4], нельзя заранее предугадать, у кого из пострадавших повреждение связок разовьется в хроническую посттравматическую латеральную нестабильность голеностопного сустава (ХПЛНГС).

Самым «молодым» методом оперативного лечения ХПЛНГС является анатомическая реконструкция наружных связок ГС. Метод заключается в пластике связок трансплантатом с его фиксацией в местах нативного прикрепления ПТМС и/или ПМС.

Использование в качестве трансплантата собственных тканей человека (аутологичные трансплантаты), таких как сухожилия или фасции, является безопасным с точки зрения передачи инфекционных заболеваний, развития иммунологических реакций, а также самым экономически выгодным методом. Однако, взятие аутотрансплантата сопряжено с увеличением времени операции и причинением ятрогенной травмы, послеоперационной болью в донорском участке, вероятностью повреждения окружающих нервов и сосудов.

Цель исследования

Определить актуальные варианты аутотрансплантатов для реконструкции ЛСК ГС.

Материалы и методы

Выполнен поиск литературных источников, посвященных методу анатомической реконструкции латерального связочного комплекса голеностопного сустава с использованием аутотрансплантата, за последние 10 лет. Поиск выполнялся в базах данных eLibrary, PubMed, Cochrane Library, Elsevier Research Academy, Google Scholar по

запросам «анатомическая реконструкция латеральных связок голеностопного сустава» (anatomical lateral ankle ligaments reconstruction), «реконструкция наружных связок голеностопного сустава с использованием аутотрансплантата» (lateral ankle ligaments reconstruction using autograft). В фильтрах поиска указан временной диапазон с 2012 по 2022 гг.

J.G. Kennedy, Z. Yang предложили использовать %—% диаметра сухожилия длинной малоберцовой мышцы (ДММ) или % диаметра короткой малоберцовой мышцы (КММ) [5; 6] Максимальная прочность ПТМС составляет 350 Н, сухожилия ДММ — 1020,4±175,4 Н, сухожилия КММ — 752±165,4 Н [6; 7]. Таким образом, %—% диаметра вышеуказанных сухожилий имеют достаточную прочность для использования в качестве замены ПТМС. По данным Zongyu Yang, сравнившего эффективность реконструкции ЛСК ГС с использованием передней порции сухожилий ДММ и КММ, результаты не имели статистически значимой разницы. Но, поскольку сухожилие КММ в большей степени отвечает за вальгусную силу ГС, рекомендовано использовать сухожилие ДММ.

Особое внимание хотелось бы обратить на работу Y. Sun и соавт., опубликованную в 2019 г. [8]. Как утверждают авторы, при ХПЛНГС страдает не только голеностопный, но и подтаранный сустав. Соответственно, во время операции необходимо провести и зафиксировать трансплантат так, чтобы были зафиксированы оба сустава. Поэтому автор предлагает фиксировать трансплантат (% диаметра сухожилия ДММ) в канале в кубовидной кости, подшивать трансоссальным швом к латеральной поверхности таранной кости в месте инсерции ПТМС, анатомично проводить через малоберцовую кость и фиксировать к пяточной кости. Таким образом, сохраняются места прикрепления связок ГС и стабилизируется подтаранный сустав. Также автор обращает внимание на важность сухожилия КММ для сохранения вальгусной силы ГС и необходимость его целостности. Идея о повреждении подтаранного сустава при ХПЛНГС представляется интересной и логичной. Но стоит ли при операции увеличивать разрез, травмировать ещё одну кость ради фиксации подтаранного сустава, если анатомическая реконструкция наружных связок устранит проявления нестабильности и причину его повреждения? На наш взгляд, это утверждение требует дополнительных исследований и доказательств.

Как было сказано выше, прочность порции сухожилия короткой либо длинной малоберцовой мышцы достаточна для реконструкции наружных связок ГС. Поскольку сухожилие частично сохраняется, оно продолжает выполнять свою функцию. Но, несмотря на все преимущества использования такого рода трансплантатов, нужно заметить, что одним из часто встречающихся осложнений ХПЛНГС является воспаление сухожилий (тендинит) малоберцовых мышц. К реконструкции связок прибегают тогда, когда невозможно выполнить их восстановление в силу выраженного дистрофического повреждения окружающих мягких тканей. Это наблюдается спустя несколько лет повторяющихся травм. Соответственно, велика вероятность обнаружить сухожилия малоберцовых мышцы измененными. Это снижает качество такого трансплантата.

Анализируя литературные источники, посвященные изучению прочности сухожилий, встречаются данные, значительно отличающиеся от указанных выше, которые приводили авторы методик реконструкции. Например, Rudy с соавт. исследовали прочность подколенного сухожилия и сухожилия ДММ. Согласно его данным, она составила 405,88±202,92 и 446,16±233,28 соответственно [9]. Максимальная прочность сухожилия ДММ оказалась в полтора раза меньше, чем приводят Zongyu Yang с соавт. [6]. Ориентируясь на эти цифры, можно заключить, что прочности аутотрансплантата, составляющего треть или даже половину диаметра сухожилия ДММ, недостаточно для успешной реконструкции наружных связок ГС. К тому же сухожилие ДММ является важным стабилизатором поперечного и среднего продольного сводов стопы [10]. На наш взгляд, такой вариант аутотрансплантата является не лучшим выбором.

Can Chen с соавт. предложили использовать среднюю порцию связки надколенника с костным блоком бугристости большеберцовой кости [11]. Такой трансплантат пригоден для изолированной реконструкции ПТМС. По заявлению авторов, использование такого трансплантата является более надежным, т. к. происходит сращение между большим количеством видов тканей: консолидация костной ткани между блоком бугристости и таранной костью, куда фиксируют блок; образование рубца между малоберцовой костью и проведенным через неё трансплантатом (причем методика подразумевает разделение связки на два пучка и, соответственно, её проведение в двух каналах, что увеличивает площадь контакта); шов концов трансплантата по задней поверхности малоберцовой кости. С одной стороны, по статистике чаще всего повреждается именно ПТМС, и данный трансплантат с её реконструкцией успешно справляется. С другой, в 15% случаев (каждый шестой пациент) всё же требуется выполнять и пластику ПМС. При заборе трансплантата наблюдались случаи повреждения поднадколенниково-го нерва. Для выполнения реконструкции требовался U-образный разрез мягких тканей длиной 12 см, что, несомненно, является значительной ятрогенной травмой. Для фиксации костного блока к таранной кости нужно её обнажить и механически создать на поверхности два ложа размером 10 x 6 x 8 мм 3 и 10 x 4 x 8 мм 3 , соответственно. Поскольку большая часть таранной кости лишена надкостницы, подобные манипуляции вызывают опасения в плане её возможного асептического некроза. В связи с тем, что за последние 15 лет не было широкого применения трансплантата из связки надколенника как источника ткани для анатомической реконструкции ЛСК ГС, дать оценку его актуальности в оперативном лечении не представляется возможным.

Котельников Г.П., Ларионов В.А., Шитиков Д.С. и др.

АКТУАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ДЛЯ АНАТОМИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ЛАТЕРАЛЬНОГО СВЯЗОЧНОГО КОМПЛЕКСА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Ещё одним вариантом аутологичного пластического материала для реконструкции ЛСК ГС является сухожилие тонкой мышцы [7; 12; 13]. J. Teixeira приводит данные, что прочность сухожилия m. gracilis составляет 838 Н, этого достаточно для стабилизации латерального отдела ГС [13]. Длины такого трансплантата хватит для выполнения реконструкции, а малая толщина сухожилия m. gracilis не вызывает импинджмент с окружающими тканями. Однако, как справедливо заметили Yaning Sun с соавт., забор сухожилия сопровождается риском повреждения n. saphenous [8].

Следующим вариантом является аутотрансплантат сухожилия m. semitendinosus. В качестве преимуществ Bibo Wang, Xiang-Yang Xu и другие выделяют простоту его выделения, достаточную длину и прочность для одновременной реконструкции ПТМС и ПМС, минимальную реакцию окружающих тканей [14; 15]. X. Xu с соавт. в своем исследовании оценивали болезненность донорского участка и нарушение функции коленного сустава после взятия трасплантата. По их данным, никаких осложнений у пациентов не возникло, функция коленного сустава не была нарушена. Учитывая соседнее расположение сухожилия m. semitendinosus с сухожилием m. gracilis, риск повреждения кожного нерва при заборе трансплантата также присутствует [15]. J.G. Kennedy с соавт., ссылаясь на исследование Burks и Morgan от 1994 г., утверждали, что размеры сухожилия m. semitendinosus не соответствуют нативным размерам ПТМС, в силу чего такой трансплантат не пригоден для реконструкции [15; 16]. Однако множество современных исследований, посвященных применению ауто- и аллотрансплантатов сухожилия m. semitendinosus, опровергают это утверждение [14; 15; 17–23]. Мы считаем, что замечание Kennedy в настоящее время потеряло свою актуальность.

Важно отметить и влияние изъятия сухожилий m. gracilis и m. semitendinosus на донорский участок. Согласно вышеприведенным исследованиям, осложнений в донорском участке у пациентов не наблюдалось. Присутствовала боль в месте забора сухожилия, которая была купирована приемом нестероидных противовоспалительных средств в течение нескольких дней, но это характерно для использования любого аутотрансплантата.

Ещё одним важным достоинством использования аутотрансплантата подколенных сухожилий является их возможность к восстановлению [24–27]. По данным M. A.M. Suijkerbuijk и соавт., у 79% пациентов после взятия сухожилия m. semitendinosus и у 72% пациентов после забора сухожилия m. gracilis наблюдалась их регенерация.

Заключение

Несмотря на множество предложенных вариантов аутотрансплантатов, за время существование метода анатомической реконструкции ЛСК ГС, свою актуальность сохранили лишь некоторые. Из них трансплантат с использованием средней порции связки надколенника с участком костного блока большеберцовой кости пригоден только для пластики ПТМС, а применение даже порции сухожилия длинной либо короткой малоберцовой мышцы может привести к развитию поперечного плоскостопия и нарушению мышечной стабилизации стопы. Предпочтение следует отдавать подколенным сухожилиям, то есть сухожилиям m. gracilis и m. semitendinosus. Их длина достаточна для реконструкции обеих связок, мышечная стабилизация голеностопного сустава не страдает, значительного отрицательного влияния на функцию коленного сустава у таких пациентов не наблюдается, велика вероятность их регенерации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).