К вопросу о хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка, осложненного кровотечением

• 1)    выполнение радикальных расширенных хирургических вмешательств;

• 2)    проведение паллиативных операций;

• 3)    консервативная тактика, основанная на проведении гемастатической и крововозмещаю-шей терапии.

В основной группе выполнялись следующие хирургические вмешательства: расширенно-комбинированная гастрэктомия, симптоматические операции (наложение гастроэнтероанастомоза и/или ушивание кровоточащей опухоли с перевязкой левой желудочной артерии). У больных контрольной группы в зависимости от распространенности процесса выполнили стандартную гастрэктомию, расширенно-комбинированную гастрэктомию и в случае нерезектабельности производили шунтирующие операции.

Результаты и обсуждение

Анализ выраженности кровопотери и, следовательно, уровня постгеморрагической анемии, оцененной по степени дефицита ОЦК при госпитализации больных в стационар, показал, что в I группе в 91 (45,5 %) случае отмечалась I степень кровопотери, в 78 (39,0 %) – II степень, у 13 (15,5 %) больных – III степень кровопотери (по классификации Л.Г. Брюсова, 1998). При этом к моменту поступления в стационар эндоскопически факт остановившегося кровотечения установлен у 124 (62,0%) больных, тогда как у 76 (38,0 %) во время обследования было продолжающееся кровотечение Forrest IIb, III.

Учитывая тяжесть состояния больных МРРЖ, проводились предоперационные мероприятия, направленные на коррекцию нарушений водносолевого и белкового баланса, обусловленных алиментарной недостаточностью, а также на улучшение реологии крови и создание антибактериального фона. Дополнительно у больных I группы осуществлялось проведение комплекса мероприятий интенсивной терапии, направленных как на остановку кровотечения, так и на улучшение коагуляционных показателей и восполнение дефицита ОЦК, что в итоге позволило добиться макроскопической остановки кровотечения у 52 из 76 (68,4 %) больных с продолжающейся на момент госпитализации геморрагией. В ходе предоперационной терапии шоковый индекс Альговера снизился с 0,94 ± 0,02 (р<0,05) до 0,63 ± 0,03 (р<0,05).

У 176 (88,0 %) больных I группы хирургическое вмешательство выполнено в отсроченно-плановом порядке, у 24 (12,0 %) – из-за продолжающегося кровотечения в срочном порядке. Средняя кровопотеря во время операции у больных I и II групп составила 432 ± 7,1 мл и 163 ± 5,4 мл соответственно (р<0,05).

В послеоперационном периоде у больных I группы, несмотря на проведение инфузионнотрансфузионной терапии, отмечалось угнетение показателей гемопоэза и фибринолиза (табл. 1). Обращает на себя внимание снижение показателей гемоглобина до 72 ± 1,2 г/л (р<0,0,5), эритроцитов – до 2,3 ± 0,2×1012/л (р<0,05), отмечалось статистически значимое угнетение фибринолиза, выражающееся в удлинении фибринолитической активности до 24,3 ± 0,8 % (р<0,05), уменьшении ПТИ до 73,4 ± 0,3 % и ге-

Таблица 1

Исследуемый показатель	I группа		II группа
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Эритроциты, ×1012/л	3,3 ± 0,4	3,0 ± 0,3	2,8 ± 0,3	2,3 ± 0,2
Гемоглобин, г/л	97,3 ± 2,6	82,3 ± 0,4	79,7 ± 1,0	72,0 ± 1,2
Лейкоциты, ×109/л	5,2 ± 0,5	6,9 ± 0,3	7,4 ± 0,4	7,2 ± 0,3
ПТИ, %	92,6 ± 0,5	98,3 ± 0,8	84,6 ± 0,6	88,4 ± 0,3
Фибриноген, г/л	4,1 ± 0,1	3,6 ± 0,2	2,8 ± 0,1	2,2 ± 0,1
Время рекальцификации, %	62,0 ± 1,6	69,1 ± 1,5	68,2 ± 1,4	65,8 ± 1,3
Тромботест, %	5 ± 0,1	5 ± 0,2	5 ± 0,1	4 ± 0,1
Фибринолиз, %	15,3 ± 0,7	18,3 ± 0,7	16,8 ± 0,6	24,3 ± 0,8
Гематокрит, %	36,2 ± 0,8	32,8 ± 0,6	18,2 ± 0,7	21,3 ± 0,5

Таблица 2

Вид осложнений I группа II группа Пневмония и дыхательная недостаточность - 5 (1,9 %) Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 (0,5 %) 2 (0,8 %) Тромбоэмболия легочной артерии 5 (2,5 %) 3 (1,1 %) Нарушение мозгового кровообращения 1 (0,5 %) 1 (0,4 %) Нагноение раны 7 (3,5 %) 5 (1,9 %) Несостоятельность швов анастомоза 2 (1,0 %) 2 (0,8 %) ДВС-синдром 1 (0,5 %) - ВСЕГО 17 (8,5 %) 18 (6,8 %) Летальность 8 (4,0 %) 9 (3,4 %) матокрита до 18,3 ± 0,5 %. В отличие от этого во II группе в раннем послеоперационном периоде снижение уровня гемоглобина составило 82,3 ± 0,4 г/л, эритроцитов 3,0 ± 0,3×1012/л; ПТИ – 98,3 ± 0,8 %.

В I группе в раннем послеоперационном периоде отмечалось равномерное развитие осложнений как хирургического, так и терапевтического генеза, при этом общая частота послеоперационных осложнений составила 8,5 %, летальность – 4,0 %. Во II группе характер развившихся послеоперационных осложнений существенно не отличался, но они встречались несколько реже – в 6,8 % случаев. После плановых операций умерло 9 больных, что составило 3,4 % (табл. 2).