Применение устройств из никелида титана в малоинвазивной онкоколопроктологии

За последнее десятилетие в зарубежной литературе появилось большое количество публикаций об успешном применении мини-лапаротомных доступов при операциях по поводу рака толстой кишки [2, 3, 7]. При использовании малоинвазивных технологий отмечается более легкое течение послеоперационного периода [4–6]. Применение имплантатов с памятью формы из никелида титана в онкопроктологии началось с 80-х годов прошлого столетия. Сотрудники НИИ медицинских материалов и имплантатов при СФТИ (г. Томск) под руководством проф. В.Э. Гюнтера и Тюменской медицинской академии под руководством проф. Р.В.Зиганьшина, на основании теоретических и лабораторных исследований, доказали возможность применения никелид титановых конструкций в клинической практике [1]. Применение устройств из никелида титана для формирования толстокишечных анастомозов в сочетании с мини-лапаротомией позволяет решить задачи лечения больных с опухолями толстой кишки, которые трудно разрешимы при традиционных («открытых») хирургических технологиях или при использовании лапароскопических методик. В результате онкопроктологическим больным старческого возраста и с тяжелой сопутствующей патологией оперативные вмешательства проводятся по жизненным показаниям и в минимальном объеме. Решению этой проблемы посвящено наше исследование.

В работе проведен анализ результатов лечения 22 больных раком толстой кишки T1–2N0M0, которые были разделены на две группы: основную, состоящую из 11 пациентов, которым выполнены операции из мини-лапаротомного доступа с применением компрессионных устройств из никелида титана, и контрольную – 11 больных, которым выполнялись операции из обычных разрезов и лигатурным швом. Из них женщин –12 (54,5 %), мужчин – 10 (45,5 %). Возраст больных от 45 до 70 лет, средний возраст – 59 ± 1,5 года. Все больные были с сопутствующей патологией. При гистологическом исследовании опухолей выявлена аденокарцинома. Локализация опухоли представлена в табл. 1.

Таблица 1

Локализация опухоли

«Мини-Ассистент» позволяет моделировать операционное поле под постоянным визуальным контролем. Имеющееся в наборе кольцо позволяет перемещать и фиксировать лопатки-ретракторы по окружности в любом направлении, создавать тракции различной силы.

В своей работе мы применили созданное нами сферическое устройство для наложения компрессионного анастомоза толстой кишки конец в конец (УКА), основным действующим элементом которого является пружина из ни-келида титана, обеспечивающая равномерную эластическую компрессию (Патент на изобретение № 2126657, выдан 27.02.99). Применяли устройства 6 типоразмеров – от 22 до 32 мм в диаметре. Сила сжатия между кольцами устройства составила 900 г. Также использовался созданный нами аппарат для наложения компрессионных анастомозов (Патент на изобретение №2127556, выдан 03.12.96), в качестве рабочей головки которого использовались устройства УКА (рис. 2).

Гемиколэктомию справа выполняли из правостороннего параректального мини-лапо- ротомного доступа длиной 5–7 см. После ревизии брюшной полости устанавливали многофункциональный ранорасширитель «МиниАссистент» и лопатки-ретракторы, так чтобы создать удобное операционное пространство. При операции использовали 3 методики мобилизации правой половины ободочной кишки. При первом варианте операцию начинали с пересечения магистральных сосудов. При втором, при раке восходящей ободочной кишки, мобилизацию правой половины ободочной кишки начинали с илеоцекального отдела. При третьем варианте, при наличии опухоли в слепой кишке, мобилизацию начинали с проксимальной трети поперечной ободочной кишки. Во 2-м и 3-м случаях мобилизованные отделы ободочной кишки выводили в рану и пересекали магистральные сосуды. Гемиколэктомию осуществляли стандартно, по онкологическим принципам.

Компрессионные инвагинационные тонкотолстокишечные анастомозы «конец в конец» и «конец в бок» формировали устройством для наложения компрессионных анастомозов

Рис. 1. Набор инструментов «Мини-Ассистент»

Рис. 2. Общий вид аппарата с набором рабочих головок УКА СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2008. №2 (26)

Таблица 2

Особенности послеоперационного периода у больных раком толстой кишки в зависимости от хирургического доступа

Примечание: * – различия статистически достоверны (р<0,05).

(УКА). Методика «конец в бок» с помощью УКА состояла в следующем: на расстоянии 5 см от культи поперечно-ободочной кишки накладывали кисетный шов. В центре кисетного шва электроножом рассекали стенку кишки. Охлажденное устройство внедряли в подготовленные анастомотические площадки. При нагревании пружины естественным путем последняя сокращалась, сдавливая стенки кишок между компрессионными кольцами. Инвагини-ровали анастомоз на расстояние 2,5 см. Способ формирования анастомоза «конец в конец» с помощью УКА – в просвет культи тонкой и толстой кишок внедряли охлажденное УКА. Кисетные швы завязывали на втулке устройства и отсекали. При сокращении пружины формировалось соустье. Зону анастомоза вместе с УКА инвагинировали в толстую кишку на расстояние 2,5 см.

Резекцию поперечно-ободочной кишки выполняли из верхне-срединного разреза длиной 6 см, сигмовидной кишки – из параректального или косого разреза в левой подвздошной области длиной 5–7 см, переднюю резекцию прямой кишки – из нижне-срединного лапаротомного доступа длиной 6–7 см. После мобилизации и выведения в рану соответствующего отдела толстой кишки выполняли ее резекцию в пределах здоровых тканей по онкологическим принципам. Межтолстокишечный анастомоз по типу «конец в конец» формировали с помощью устройства УКА, колоректальный анастомоз – с помощью аппарата для наложения компрессионных анастомозов.

При анализе особенностей течения послеоперационного периода в сравниваемых группах установлено, что средняя продолжительность оперативных вмешательств из мини-доступа была на 5 мин больше, чем в контрольной группе, но достоверных различий между группами не выявлено. Мини-лапаротомные разрезы и применение компрессионных устройств из ни-келида титана при формировании анастомозов статистически достоверно снизили интраоперационную кровопотерю. Послеоперационных осложнений у больных в основной группе не было. Снижение степени хирургической агрессии способствовало раннему восстановлению перистальтики и функций организма и, как следствие, уменьшало время пребывания в отделении реанимации, сокращало продолжительность инфузионной терапии и способствовало более раннему назначению энтерального питания, с меньшим объемом медикаментозной поддержки. Более ранняя функциональная активность у пациентов в основной группе способствовала ранней реабилитации больных и снижению сроков пребывания в стационаре (табл. 2).

При анализе интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале установлено, что интенсивность боли была статистически достоверно меньше на протяжении 5 сут послеоперационного периода при вмешательствах из мини-доступа по сравнению с «открытыми» операциями. При этом больным с мини-инвазивными вмешательствами значимо меньше требовалось назначения наркотических аналь- гетиков в послеоперационном периоде, по сравнению с пациентами контрольной группы.

Таким образом, малоинвазивные технологии с применением устройств из никелида титана с «памятью» формы позволяют выполнять оперативные вмешательства на толстой кишке с соблюдением онкологических принципов, при этом отсутствует синдром абдоминальной компрессии, что расширяет возможности лечения больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Уменьшение хирургической агрессии способствует снижению интраоперационной кровопотери, а в послеоперационном периоде – болевого синдрома, при этом отмечается раннее восстановление функций организма, позволяющие значительно снизить медикаментозную поддержку и сроки пребывания пациентов в стационаре.