Расширенная классификация метастатического поражения печени

Существуют различные классификации опухолей печени [3, 4]. Учитывая многообразие проявлений и распространенности онкологических заболеваний для адекватного формирования групп пациентов с целью выработки показаний к определенному методу лечения и для корректного сравнения результатов лечения в этих группах была разработана классификация TNM, утвержденная Международным Противораковым Союзом (UICC). Существует несколько изданий классификаций, которые меняются каждые 5 лет в связи с появлением новых данных об опухолях. Последнее, шестое издание (2002) одобрено всеми национальными комитетами по клиническому стадированию.

Вопрос классификации метастатического поражения печени до сих пор остается открытым [1, 2]. Впервые клиническая классификация метастазов в печени предложена Gennari et al. (1982): к I стадии метастатического поражения печени относят единичный метастаз объёмом не более 30 % объёма печени, ко II стадии – множественные и билобарные метастазы объёмом не более 30 %, а также единичный метастаз объёмом от 30 до 50 % объёма печени, к III – стадии множественные и билобарные метастазы объёмом от 30 до 50 %, а также метастазы более 50 % объёма печени. Несмотря на то что было предложено несколько вариантов подобных классификаций, ни одна из них не позволяет корректно стадировать болезнь, так как не учитывает в полном объеме всех факторов, влияющих на прогноз заболевания [3].

С учетом высокой частоты метастазирования злокачественных опухолей в печень, рас- ширяющихся возможностей воздействия на метастатические очаги и возникновения потребности в систематизации подхода к их лечению на основании вышеизложенных результатов исследования характера метастазирования абдоминальных опухолей в печень и опыта выполнения их абляции нами предлагается следующая расширенная классификация очаговых образований печени:

• 1.    По локализации поражения печени метастазами:

• -    субсегментарное,

• -    сегментарное (1/8 сегментов),

• -    долевое (1/4 доли),

• -    субтотальное (3/4 долей),

• -    тотальное (4/4 доли).

• 2.    По количеству метастазов:

Вышеизложенные критерии позволяют определить объем операции (абляция, резекция, гемигепатэктомия).

• -    одиночные (единичные);

• -    множественные:

• -    разрозненные,

• -    сливающиеся.

• 3.    По размеру метастазов:

Вышеизложенные критерии позволяют выбрать адекватный метод воздействия на метастазы (операция, химиотерапия).

• -    до 2 см,

• -    от 2 до 5см,

• -    более 5 см.

• 4.    По расположению в печеночной ткани:

Данный критерий позволяет выбрать объем резекции или абляции пораженной печеночной ткани.

• -    поверхностные – до 2 см от капсулы печени,

• -    глубокие – более 2 см от капсулы,

• -    центральные – до 5–7 см от капсулы печени.

• 5.    По отношению к внутрипеченочным сосудистым структурам:

Данный критерий позволяет оценить возможность резекции печени или выбрать глубину абляции.

• -    прилежащие (ближе 1,5 см от долевых или сегментарных сосудов):

• -    со сдавлением венозных трактов и портальной гипертензией,

• -    без сдавления;

• -    удаленные (более 1,5 см от долевых или сегментарных сосудов).

• 6.    По отношению к желчевыводящим путям:

Данный критерий позволяет оценить возможность хирургического лечения метастаза без риска повреждения сосудистых структур.

• -    с явлениями холестаза:

• -    компенисированный холестаз,

• -    субкомпенсированный холестаз,

• -    декомпенсированный холестаз;

• -    без явлений холестаза.

• 7.    По состоянию функции печени:

Данный критерий позволяет снизить угрозу холемического кровотечения при операции на печени.

• -    без нарушения функции печени,

• -    с незначительными нарушениями функции печени,

• -    с глубокими нарушениями функции печени.

• 8.    Гисто-цитологическая характеристика метастаза в печень:

Данный критерий позволяет оценить переносимость расширенной операции для пациента.

• -    дифференцированная,

• -    недифференцированная.

• 9.    Сочетание метастаза в печень с другими проявлениями рака и иными заболеваниями печени:

Данный критерий позволяет прогнозировать возможность химиотерапии и выбрать рациональную ее схему.

• -    метастазы в легкие,

• -    метастазы в головной мозг,

• -    метастазы в кости и др.,

• -    цирроз,

• -    паразитарные и непаразитарные кисты печени,

• -    камни желчного пузыря и протоков и др.

Данный критерий позволяет оценить переносимость специального лечения для пациента.

Разработанная классификация применяется в Башкирском республиканском клиническом онкологическом диспансере для планирования лечения пациентов с метастазами опухолей органов желудочно-кишечного тракта в печень. С 2000 по 2005 г. на учет было взято 14205 па-

Таблица

Частота метастазирования абдоминальных опухолей в печень по материалам архива РКОД за 2000–2005 гг.

У пациентов, получивших хирургическое лечение, метастазы преимущественно локализовались в правой доле – 73 % случаев, что обусловлено ее размерами и особенностями кровоснабжения. Наиболее часто поражались VI (20 %), VII (24 %) и VIII (26 %) сегменты (рис.

• 1) . При этом метастатические очаги примерно в половине случаев носили единичный характер (до 3 образований) - 53,6 % случаев. У пациен-

• тов, которым была выполнена РЧА, метастазы также чаще локализовались в правой доле – 91 % (рис. 2), с преимущественным поражением VI (18 %), VII (17 %) и VIII (18 %) сегментов. В этой группе единичный метастаз выявлен в 13 случаях, до 3 узлов – в 25, множественные – в 4 случаях. Преобладание единичных метастазов у пациентов, перенесших РЧА (87%), объясняется критериями отбора пациентов на процедуру. По-
• Рис. 1. Частота поражения сегментов печени метастазами абдоминального рака у оперированных пациентов

Рис. 2. Частота поражения сегментов печени метастазами абдоминального рака у пациентов, которым выполнена РЧА и химиотерапия

Рис. 3. Размер метастазов абдоминального рака в печень у оперированных пациентов, не получавших РЧА

Рис. 4. Размеры метастазов в печень у пациентов, подвергнутых РЧА

Рис. 5. Соотношение метастазов в печень и сосудистых структур у оперированных пациентов

Рис. 6. Гистотип метастазов абдоминальных опухолей в печень мимо этого, множественные метастазы в печень нередко сопровождаются поражением других органов, что ухудшает прогноз и ограничивает возможности хирургического лечения.

По размеру метастатические очаги в печени у пациентов в сравниваемых группах распределились следующим образом. При хирургическом лечении преимущественно выявлялись мелкие (до 3 см) метастазы, очаги более 5 см выявлялись только в 3 % случаев (рис. 3). Радиочастотная абляция почти в половине (47%) случаев выполнялась при крупных (3–7 см) метастазах, что доказывает эффективность и безопасность этой процедуры (рис. 4). У большинства пациентов в обеих группах метастатическое поражение печени носило поверхностный характер – 69 % и 77 %, центральное расположение очагов выявлялось в 2 и 5 % случаев соответственно. При хирургическом лечении преобладало удаленное расположение метастазов от крупных сосудистых структур, выраженных явлений портальной гипертензии не отмечалось (рис. 5), РЧА подвергались только удаленные от сосудистых структур метастазы в печень. Явлений холестаза, выраженных нарушений функции печени и тяжелой сопутствующей патологии у оперированных пациентов не отмечалось, поскольку это являлось противопоказанием к хирургическому лечению. Гистологически метастазы в печень соответствовали первичному процессу (рис. 6), в основном они были представлены аденокарциномой (71 %), что характерно для опухолей ЖКТ.

В результате проведенного лечения (циторедуктивная операция, РЧА метастазов в печень и последующая системная химиотерапия) при наблюдении в течение года смертельных исходов не отмечалось. Хирургических осложнений, связанных с методикой абляции, не наблюдалось. Сроки пребывания больных в стационаре в связи с использованием РЧА не увеличивались. Повторные абляции этой группе пациентов не проводились. Прогрессия необработанных метастазов в печени отмечена у 3 пациентов.

Таким образом, разработанная классификация позволяет полноценно описать характер и объем метастатического поражения печени и выбрать наиболее адекватный способ лечения этой патологии.