Связь рецидивирования плоскоклеточной и железистой карциномы легкого с характером дисрегенераторных изменений в респираторном эпителии бронхов вблизи опухоли

Рак легкого остается одной из основных причин смерти среди онкологических больных во всем мире. Даже после радикального лечения у 60–75 % больных с немелкоклеточным раком СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2013. № 6 (60)

легкого (НМРЛ) происходит прогрессирование опухолевого процесса, которое проявляется в виде местного рецидива, лимфогенных метастазов в грудной полости или развитии отдаленных метастазов [1, 9]. При хирургическом или комбинированном лечении плоскоклеточного рака и аденокарциномы легких вероятность развития рецидивов в среднем составляет 25–40 % [2]. От своевременного выявления рецидивов зависят эффективность лечения и продолжительность жизни больных. Поэтому актуальной задачей является не только поиск методов раннего выявления рецидивов, но и прогнозирование их развития.

Высокая степень злокачественности первичной опухоли связана с большей частотой рецидивиро-вания при НМРЛ [5]. Есть сведения о зависимости частоты развития рецидивов от стадии заболевания [10, 20]. Большое влияние на частоту рецидивиро-вания оказывают сосудистая инвазия и распространенность опухоли по висцеральной плевре [13]. T. Nakagawa (2008) к неблагоприятным факторам, способствующим возникновению рецидивов при НМРЛ, относит: объем оперативного вмешательства, меньший, чем лобэктомия, и отсутствие лифодиссекции [15].

Большое внимание в настоящее время уделяется изучению прогностической значимости молекулярно-генетических маркеров, определяемых в опухоли. Для этой цели используются методы FISH, ПЦР и иммуногистохимической (ИГХ) диагностики. Показана связь между нарушением miRNA-опосредованной регуляции генов и прогрессией НМРЛ [6–8, 10, 11, 14, 17–19, 21]. Однако прогностические маркеры для рецидива НМРЛ до сих пор не определены [16]. Методы прогнозирования вероятности развития рецидивов при НМРЛ, которые основывались бы на определении особенностей дисрегенерации респираторного эпителия в смежной с опухолью легочной ткани, вообще отсутствуют.

Цель исследования заключалась в определении связи между характером дисрегенераторных изменений, возникающих в смежном с опухолью бронхиальном эпителии, и развитием рецидивов.

Материал и методы

Изучался операционный материал от 158 больных в возрасте от 41 до 73 лет, прооперированных по поводу плоскоклеточного рака и аденокарциномы легкого T1–4N0–3M0стадии. Плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки был диагностирован у 100 (63,3 %) пациентов, аденокарцинома – у 58 (36,7 %). В предоперационном периоде 78 (49,3 %) больных, из них 52 – с плоскоклеточным раком, 26 – с аденокарциномой легкого, получили неоадъювантную химиотерапию (НАХТ) по схеме: паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно в 1-й день + карбоплатин AUC 6 внутривенно в 1-й день, проведено 2–3 курса НАХТ с интервалом в 3 нед. Во время радикальной операции 30 (18,9 %) пациентам проводилась интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) в разовой дозе однократно 10–15 Гр, из них 18 (11,3 %) больным перед сеансом ИОЛТ вводился цисплатин либо гемзар в радиосенсибилизирующих дозировках.

Морфологический диагноз рака легкого устанавливался согласно «Гистологической классификации опухолей легкого» (ВОЗ, Женева, 2003). Пренеопластические (дисплазия (Д) I степени) и неопластические процессы (Д II–III степени) оценивались согласно критериям, предложенным S. Lantue,joul et al. [12].

Материалом для морфологического исследования были опухоль и находящиеся от нее на расстоянии 3–4 см фрагменты ткани удаленного легкого с бронхом. Ткань фиксировалась в нейтральном формалине, проводилась по стандартной методике и заливалась в парафин. Срезы бронхов толщиной 5–6 мкм окрашивались гематоксилином и эозином. Морфологическое исследование осуществлялось с помощью светового микроскопа «Axiostar plus» фирмы «Кarl Zeiss», Германия. В участках респираторного эпителия, смежного с опухолью, определяли следующие дисрегенераторные изменения: базальноклеточная гиперплазия (БКГ) и плоскоклеточная метаплазия (ПМ) [12].

Обработка полученных результатов выполнялась с помощью пакета программ «Statistica for 6.0». Для оценки различий между группами по частоте встречаемости признака использовался критерий χ2.

Результаты и обсуждение

У 16 (10,1 %) из 158 пациентов, вошедших в исследование, в течение 6–26 мес после завершения лечения зарегистрированы рецидивы плоскоклеточного рака или аденокарциномы легкого в культе оперированного бронха. Связи между наличием рецидивов и клиническо-морфологическими характеристиками пациентов не обнаружено (табл. 1). Оказалось, что частота возникновения рецидивов не зависела от пола и возраста пациентов. Также не имели значения гистотип опухоли, стадия процесса, размер опухолевого узла, наличие лимфо- генных метастазов и тот факт, проводилась или нет пациентам НАХТ.

По результатам микроскопического исследования гистологического материала в респираторном эпителии бронхов, пограничном с опухолью, наблюдались разные варианты дисрегенератор-ных изменений: базальноклеточная гиперплазия, плоскоклеточная метаплазия, пренеоплазия и неоплазия. Данные дисрегенераторные изменения встречались как самостоятельные процессы, так и в различных сочетаниях в пределах исследуемого фрагмента ткани. Как было нами показано ранее, пре- и неоплазии определялись только при плоскоклеточном раке легкого, причем крайне редко в респираторном эпителии у больных с изолированной БКГ (БКГ+ПМ-) или при ее сочетании с ПМ (БКГ+ПМ+), но с высокой частотой возникали на фоне диффузной ПМ (БКГ-ПМ+Д+) [3].

Из 100 больных плоскоклеточным раком легкого у 40 (40 %) отмечалась плоскоклеточная метаплазия. В 29 из 40 (72,5 %) случаев она сочеталась с БКГ (БКГ+ПМ+), в 11 (27,5 %) – нет (БКГ-ПМ+).

Из данных 11 пациентов у 10 (90,9 %) – ПМ сочеталась с пре- и неоплазией. У одного больного данной группы наблюдалась диффузная ПМ.

Ни у одного из 58 пациентов с аденокарциномой легкого в смежном с опухолью бронхиальном эпителии не было найдено пре- и неопластических изменений плоского эпителия. ПМ определялась в сочетании с БКГ (БКГ+ПМ+) в 10 из 58 (17,2 %) случаев. Распределение больных по группам в зависимости от варианта сочетаний дисрегенератор-ных изменений и гистотипа опухоли представлено в табл. 2.

В сравниваемых группах изучалась взаимосвязь характера дисрегенерации с частотой возникновения рецидивов. При плоскоклеточном раке рецидивы были выявлены в двух группах: в 90 % случаев, когда в смежных с опухолью участках бронхиального эпителия встречался сочетанный тип дисрегенерации БКГ+ПМ+, в 10 % – при изолированной БКГ (БКГ+ПМ-) (табл. 3). При других вариантах сочетаний дисрегенераторных процессов рецидивирования не наблюдалось. При

Таблица 1

Параметры	Рецидивов нет (n=142)	Рецидивы есть (n=16)	р
Плоскоклеточный рак	90 (63,4 %)	10 (62,5 %)	0,93
Аденокарцинома	52 (36,6 %)	6 (37,5 %)	0,94
Пол (м/ж)	120/22 (84,5 %/15,5 %)	13/3 (81,25 %/18,75 %)	0,73
Возраст, лет	58,03 ± 8,72	58,2 ± 5,79	0,94
Размер опухолевого узла, см	3,8 ± 2,33	3,9 ± 2,27	0,89
Наличие/отсутствие лимфогенных метастазов	56/86 (39,4 %)	7/9 (43,7 %)	0,75
Стадия процесса	Т1–2– 20 (14,1 %) Т3–4– 122 (85,9 %)	Т1–2– 3 (18,75 %) Т3–4– 13 (81,25 %)	0,62 0,61
НАХТ (+/-)	71/71 (50 % / 50 %)	7/9 (43,7 % / 56,3 %)	0,63

Таблица 2

Вариант дисрегенерации Плоскоклеточный рак (n=100) Аденокарцинома (n=58) БКГ+ПМ+ 29 10 БКГ+ПМ- 53 36 БКГ-ПМ+Д+ 11 (ПМ+ДI – n=2; ПМ+ДII–III – n=8) - БКГ-ПМ- 7 12 характеристика групп больных

распределение больных по группам в зависимости от варианта сочетаний дисрегенераторных изменений и гистотипа опухоли

аденокарциноме легкого рецидивы возникали, только если в пограничных с опухолью участках бронхиального эпителия наблюдалось сочетание БКГ+ПМ+ (табл. 3). Таким образом, частота возникновения рецидивов при плоскоклеточном раке и аденокарциноме легкого выше при сочетании базальноклеточной гиперплазии с плоскоклеточной метаплазией (БКГ+ПМ+).

Известны различные факторы, влияющие на возникновение рецидивов при НМРЛ. Как правило, они относятся к параметрам первичной опухоли. Однако в нашем исследовании не было выявлено связи между такими характеристиками первичного опухолевого процесса, как размер опухолевого узла, наличие лимфогенных метастазов, стадия процесса и рецидивирование НМРЛ. Как отмечалось выше, способы прогнозирования вероятности развития рецидивов при плоскоклеточном раке и аденокарциноме легкого, которые основывались бы на определении особенностей дисрегенерации респираторного эпителия в смежной с опухолью легочной ткани, отсутствуют. Проведенное исследование позволило заключить, что частота возникновения рецидивов при НМРЛ находится в опосредованной связи с характером дисрегенера-ции респираторного эпителия в слизистой бронха вне опухоли. Нам представляется, что природа такой связи обусловлена ролью воспалительной реакции при дисрегенерации в слизистой бронха, а при опухолевом процессе – в строме опухоли, приводящей к изменению состояния эпителия как «нормального», так и опухолевого. Именно с действием определенных цитокинов (TGFβ и др.) связаны стимуляция или торможение пролиферации эпителиальных элементов, эпителиальномезенхимальный переход в условиях регенерации (дисрегенерации) и развития карциномы, а также разная степень нарушения созревания клеток или их дифференцировки. В связи с этим характер сочетания дисрегенераторных изменений в респираторном эпителии, согласно нашей гипотезе, отражает конститутивные особенности иммунных и воспалительных процессов в организме-носителе опухоли. Опухолевые клетки во многом сохраняют свойства исходного эпителия и также могут реагировать на факторы, связанные с воспалением, что приводит к клиническому проявлению различных форм прогрессии. Вероятно, реагирование опухоли на промоторные стимулы может коррелировать с реактогенностью респираторного эпителия при развитии дисрегенерации, благодаря чему характер дисрегенераторных изменений респираторного эпителия оказывается связанным с послеоперационным течением опухолевой болезни.

Особенностью воспалительной реакции в слизистой бронха при сочетании базальноклеточной гиперплазии и плоскоклеточной метаплазии в сравнении с другими вариантами сочетания дисре-генераторных изменений, по нашим наблюдениям, является наличие в составе инфильтрата большего количества CD138+ плазматических клеток, уменьшение числа CD68+ макрофагов, а также увеличение числа пролиферирующих клеток и лейкоцитов, экспрессирующих bcl-2 и p53 [4]. Судя по этим признакам, воспаление в таких условиях во многом является проявлением эффекторных иммунных реакций, опосредованных Th2 лимфоцитами. Причем, по-видимому, имеет место определенная степень дефектности иммуноцитов, которая может заключаться в нарушении механизма их апоптоза на определенных этапах развития воспаления и, возможно, быть связанной с этим хронизацией воспалительного процесса и перманентным воздействием на эпителий соответствующих цитокинов.

Дальнейшее изучение молекулярногенетических особенностей дисрегенераторных из-

Таблица 3

Частота возникновения рецидивов плоскоклеточного рака и аденокарциномы легкого при различных вариантах сочетаний дисрегенераторных процессов

Тип дисрегенерации эпителия Плоскоклеточный рак (n=100) Аденокарцинома (n=58) Есть рецидивы (n=10) Нет рецидивов (n=90) Есть рецидивы (n=5) Нет рецидивов (n=53) БКГ+ПМ+ 9 (90 %) 20 (22,2 %) 5 (100 %) 5 (9,4 %) Другие типы дисрегенерации 1 (10 %) 70 (77,8 %) - 48 (90,6 %) χ2=20,08; р=0,0000 χ2 =26,26; р=0,0000 менений и особенностей воспалительного процесса в смежных с опухолью участках бронхиального эпителия будет полезным для понимания механизмов развития рецидивной опухоли, разработки более точных методов его прогнозирования и профилактики в послеоперационном периоде.

Исследование выполнено при поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации, соглашение 8719.