Вклад транскультуральной психиатрии в клиническую психиатрию: «антропоцентрическая» перспектива

Провиденс, Род-Айленд, США

Когда молодой врач впервые в своей клинической практике начинает собирать анамнез, то он начинает заполнять историю болезни с внесения «идентификационных данных»: возраст и пол пациента, семейное положение, раса, этническая принадлежность. Впоследствии ведение истории болезни становится настолько отработанным и автоматическим, что за этой механистичностью можно упустить, почему такие описательные данные столь важны. Данная презентация фокусируется именно на этом: важность описательной характеристики личности пациента при клинической оценке и лечении, а конкретнее, при описании культуральных компонентов отличий одного человека от другого.

Фундаментальными особенностями культуры, которые будут рассмотрены в докладе, являются особенности расы, этнической принадлежности, социального класса и религии, т. е. те социальные категории, которые значительно варьируют в различных регионах мира и которые видоизменяются в плане исторического контекста и на культуральном фоне.

Эти социокультуральные характеристики напрямую связаны с концептуализацией болезни самим пациентом, членами его семьи и сообществом, с выражением и подавлением симптомов, с обращением за оказанием психиатрической помощи, с комплаентностью (в какой степени следовать рекомендациям по лечению: придерживаться лечения или сопротивляться, удовлетворяться его результатами или нет).

Рассмотрение социокультуральных характеристик индивидуумов, семей и сообществ неизбежно ведет исследователей к концептуализации причин и их объяснению личной, семейной неудачей и неудачей сообщества; вариаций в убеждениях о человеческой бренности и человеческой способности к быстрому восстановлению физических и психических сил перед лицом неудачи; внутрисемейных вариаций в убеждениях и практиках, связанных со здоровьем и болезнью. Это, в свою очередь, ведет нас к рассмотрению важности разделяемых убеждений и практик – включая народные верования о болезни и ее исцелении, убеждений, относящихся к сверхъестественному и магическим причинам болезни, ее лечению и профилактике, т. е. к тому, как строится медицинское знание на протяжении поколений, как оно видоизменяется в культурно-историческом аспекте.

Рассматриваемые вопросы имеют прямое отношение к степени наличия доступа к диагностическим и лечебным услугам в городской и сельской популяциях мультикультуральных обществ, к степени наличия дискриминации, ощущаемой и переживаемой среди малочисленных этносов и иммигрантов мультикульту-ральных обществ, а также к тому, как образовательные, юридические, медицинские и социальные службы в разных странах поощряют и облегчают доступ к медицинским услугам или препятствуют такому доступу.

Как оценивать, описывать и включать эти культуральные компоненты межэтнических различий с целью обогащения клинической практики психиатров, которые все больше встречаются с культурально разными популяциями пациентов в своей повседневной клинической практике, – это тот важный аспект, которому посвящена данная презентация. В докладе будет подробно рассмотрено современное состояние знания и практики в отношении «культуральной формулировки клинического случая» с позиций смежных областей психиатрического сервиса. Будут определены цели, элементы компонентов и задачи принятия столь широко распространенного использования культуральной формулировки случая. Затем будут рассмотрены связи между культуральной формулировкой случая и «культуральной компетенцией» в службах охраны психического здоровья, особенно в практическом звене – клиниках и больницах.

CONTRIBUTIONS OF TRANSCUL-TURAL PSYCHIATRY TO CLINICAL PSYCHIATRY: A «HUMAN-CENTERED» PERSPECTIVE

Ronald Wintrob*

Providence, RI, USA

From the time we first learn to take a clinical history, we are taught to start every case presentation with the ‘identifying data’; the patient’s age, marital status, race/ethnicity and gender. It becomes so automatic, that we may overlook why such descriptive data are important. This presentation focuses on just that; the importance of descriptive human characteristics in clinical assessment and treatment; and specifically the cultural components of human differences.

The fundamental features of culture to be considered in this presentation are those of race, ethnicity, social class and religion; features that are greatly variable throughout the world, that are modified by historical context and by culture change.

These cultural characteristics have a direct impact on individual, family and community conceptualizations of illness, on the expression and suppression of symptoms, on whether to seek medical diagnosis and treatment, and to what extent treatment recommendations will be followed by treatment compliance or by resistance, by satisfaction with treatment or by treatment failure.

Consideration of the cultural characteristics of individuals, families and communities inevitably leads us to their conceptualizations about the causes and explanations of personal, family and community misfortune; of variations in beliefs in human frailties and human resilience in the face of misfortune; of intra-familial variations in beliefs and practices related to health and illness. This in turn leads us to a consideration of the importance of shared communal beliefs and practices – including folk beliefs about illness and healing, beliefs relating to supernatural and magical causes of illness, its treatment and prevention - that is, to how indigenous medical knowledge is built up over generations, and how it is modified by historical and cultural change.

These issues have a direct bearing on the extent to which there is access to diagnostic and treatment services in urban and in rural areas of complex, multicultural societies, on the extent to which discrimination is perceived and experienced among minority and immigrant components of multicultural societies, and on how educational, judi- cial, medical and social service agencies and institutions in various countries encourage and facilitate access to services, or discourage such access.

How to assess, describe and include these cultural components of human differences, in order to enhance the clinical practice of psychiatrists who encounter increasingly culturally diverse patient populations and fellow clinicians in their daily clinical life will be addressed in this presentation.

I will go into some detail in describing our current state of knowledge and practice relating to ‘cultural case formulation’ in psychiatry and related fields of human services. I will outline the purposes, component elements and the challenges to the acceptance and widespread use of cultural case formulation.

I will then discuss the links between cultural case formulation and ‘cultural competence’ in human service agencies; especially in clinics and hospitals.

To accomplish this, I will draw on my personal developmental and cultural background, and on my professional experiences, to illustrate some of the principles and key concepts of this presentation.