Возрастной патоморфоз невротических расстройств

С. С. Одарченко, В. Я. Семке,Т. И. Иванова

Омск, ГУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова», Омская государственная медицинская академия; Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

AGE PATHOMORPHOSIS OF NEUROTIC DISORDERS. S. S.Odarchenko, V. Ya. Semke, T. I. Ivanova. Omsk, N. N. Solodovnikov Clinical Psychiatric Hospital, Omsk State Medical Academy; Tomsk, Mental Health Research Institute TSC SB RAMSci. Abs t r a c t : The article presents age peculiarities of formation and course of neurotic disorders. Equal for all age periods gradual character of formation of neurotic picture has been established: neurotic reaction → neurotic state → neurotic development. Neurotic reactions were expressed in the kind of quickly transient affective, phobic, vasovegetative, pseudosomatic manifestations. Key words : pathomorphosis, neurotic disorders, age peculiarities.

Сложившаяся в последние годы демографическая тенденция к заметному росту контингента пожилых людей приводит в действие целый ряд факторов, определяющих состояние психического здоровья населения. Возрастание численности старших возрастных групп неизбежно влечет за собой возросшую частоту случаев старческой деменции и различных соматических заболеваний. В результате проведенных серий популяционных клинико-эпидемиологических исследований в нашей стране и за рубежом были получены убедительные данные, свидетельствующие о высоких показателях распространенности психических заболеваний среди лиц пожилого и старческого возрастов (Шешенин В. С., 1997; Михайлова Н. М., 2000; Калын Я. Б., 2001; Семке В. Я., 2003). Данные исследования, проведенные не только в специализированных геронтопсихиатрических учреждениях, но и в системе оказания общей медицинской практики, показали, что наибольшее число психических расстройств у лиц позднего возраста относятся к психопатологическим регистрам пограничного уровня. Данные расстройства пред- ставляют обширную зону болезненных состояний, определяемых разнообразным по генезу и клинической динамике континуумом психопатологических феноменов – от легких и преходящих, протекающих на донозологическом уровне до интенсивно выраженных и затяжных форм. Чрезвычайный полиморфизм клинической симптоматики и многообразие взаимодействующих патогенетических факторов составляют первооснову и специфику невротических и патохарактерологических реакций, состояний, развитий в позднем возрасте, объясняя тем самым актуальность систематики, дифференциальной диагностики, прогностической оценки болезненных явлений, рассматриваемых с позиций динамического анализа.

Проблемы исследований пограничных состояний во многом осложняются феноменом возрастного патомофоза, т. е. изменения клинически очерченных форм психопатологических состояний с возрастом. Данные вопросы в современной специальной литературе освещены недостаточно и касаются главным образом расстройств аффективного круга, прежде всего депрессий. Современные исследования возрастного патоморфоза депрессий показывают относительность таких считающихся характерными признаков циркулярных депрессий второй половины жизни, как доминирование тревожного аффекта, ипохондрическое содержание переживаний, тенденция к снижению амплитуды фаз и их затяжному течению (Вертоградова О. П. и др., 1986). В. H. Краснов (1996) при исследовании возрастного патоморфоза депрессий периода инволюции установил, что основные компоненты депрессивной фазы в инволюционном и позднем возрастах соответствовали вполне типичной структуре депрессивного синдрома. Вместе с тем установлена более частая встречаемость явлений физической и умственной истощаемости, а также эмоциональной неустойчивости. У больных позднего возраста наряду с характерными для эндогенных депрессий ранними утренними пробуждениями нередко отмечались затруднения засыпания и интрасомнические нарушения. Типичным депрессивным суточным колебаниям в ряде наблюдений сопутствовали вечерние (в основном тревожные) ухудшения настроения и углубление нарушений астенического типа (истощаемость, гиперестезия).

Клинические реалии показывают, что не меньшее значение имеет возрастной патоморфоз расстройств невротического спектра. Для исследования клинико-динамической структуры данных нарушений при помощи клинико-катамнестического метода нами было обследовано 164 больных с расстройствами в рамках рубрики F4 по МКБ-10. Однако, на наш взгляд, формализованные критерии МКБ-10 не отражают всего широчайшего спектра симптоматики невротических нарушений, в связи с чем мы ориентировались на описание наблюдаемых психопатологических феноменов через выявление специфическив симптомов. Особое внимание уделено выявлению своеобразия клинической картины НР в зависимости от возрас- тного этапа: 41 больной был обследован в подростковом возрасте (14—18 лет), 73 – в зрелом (30—40), 48 – в позднем возрасте (60—70 лет).

В генезе НР патогенное значение имели факторы неблагоприятных семейных отношений (49,4 %), сочетание психических травм (33,3 %) кумулирующего действия по типу «второго удара» (9), психогенные факторы в сфере производственных отношений (10,5 %); сексуальные и бытовые психические травмы в чистом виде встречались реже (4,3 и 2,5 %). В подростковом возрасте невротические состояния возникали в ответ на отрыв от привычного учебного коллектива, например при смене школы или начале обучения в среднеспециальном учебном заведении. В зрелом периоде большое значение имели длительно существовавшие индивидуально непереносимые психотравмирующие ситуации (конфликт в семье, болезнь детей, пьянство мужа). У больных позднего возраста психотравмирующие ситуации были связаны с уходом на пенсию и вследствие этого с утратой авторитета в семье, повышенным вниманием к своему здоровью.

Помимо ведущей роли психогений, в возникновении НР немаловажное значение имели предрасполагающие факторы, тесно связанные с возрастом больного. Для подросткового периода такими факторами оказались акцентуации (48,8 %) и расстройства личности (36,6 %), соматические и экзогенно-органические нарушения («цепочка» инфекций – 26,8 %, резидуально-органические расстройства как следствие нарушения анте-, пери- и постнатального развития – 17,1 %), а также эндокринно-вегетативные сдвиги пубертатного возраста (19,5 %). В зрелом периоде особенности типологической структуры личности (акцентуации – 53,4 %, расстройства личности – 24,7 %) способствовали возникновению индивидуального невротического реагирования на житейские ситуации. В позднем возрасте неврозы развивались на фоне соматического неблагополучия и начальных явлений атеросклероза (81,2 %), инволюционных сдвигов (56,2 %).

Установлена одинаковая для всех возрастных периодов этапность формирования невротической картины: невротическая реакция → невротическое состояние → невротическое развитие. Невротические реакции выражались в виде быстро преходящих аффективных, фобических, вазовегетативных, псевдосоматических проявлений. Для собственно невротического состояния были характерны относительная стабилизация невротической симптоматики, «кристаллизация» ведущего синдрома, определявшего форму НР. Связь клинической феноменологии невротических расстройств и возраста пациентов представлена в таблице.

Переход в невротическое развитие осуществлялся при наличии неразрешимых психотравмирующих ситуаций. Для него характерны длительное течение (более 3 лет), отрыв от психотравмирующей ситуации клинической картины, ее полиморфизм, представленный сочетанием невротических и патохарактерологических проявлений, наличие стойких аффективных и ипохондрических включений. Такая динамика НР встречалась чаще в подростковом возрасте (56,3 %), реже – в зрелом (25,0 %) и позднем (18,7 %). В подростковом периоде чаще всего встречались навязчивые действия (движения плечами, головой, мигание), нарушения сна и связанные с этим расстройства (энурез, снохождение и сноговорение), речевые расстройства (заикание, мутизм).

Таблица

Корреляция невротических симптомов и возраста (r Пирсона между интенсивностью симптома и возрастом)

Перечисленные симптомы протекали на фоне астенических проявлений в виде эмоциональной лабильности, капризности, неустойчивости внимания. Отмечена отрицательная связь между данным возрастным периодом и различными ал-гическими проявлениями (головная боль, боль в области сердца, сенестопатии), вазовегетативными расстройствами, раздражительностью. Для больных этого возраста не характерны пониженное настроение, тревога, неопределенные суицидальные мысли.

В зрелом возрасте диапазон характерной симптоматики был значительно шире: преобладали астенические, алгические, вазовегетативные, аффективные проявления. Имели место расстройства витальных функций в виде суицидальных мыслей и тенденций, сексуальных нарушений, а также навязчивые состояния. Весьма характерными были функциональные изменения чувствительности, психосенсорные расстройства. Гораздо реже, чем в первом периоде, выявлялась отрицательная корреляционная связь с рядом симптомов: нарушением сна, тревогой, ночными расстройствами (снохождение, сноговорение, энурез).

В позднем возрасте среди астенических проявлений часто встречалась слезливость, среди алгических симптомов - головная, желудочнокишечная боль, сенестопатии, что создавало основу для ипохондрической фиксации. Кроме того, весьма характерными оказались аффективные расстройства в виде выраженной тревоги и пониженного настроения, изменения витальных функций (нарушение сна, аппетита, суицидальные мысли), а также кратковременные обморочные состояния как следствие присоединившегося атеросклеротического процесса. Довольно частыми были истерические расстройства в виде блефароспазма, спазма пищевода, ощущения «комка» в горле, дрожания тела, расстройства походки, а также навязчивые идеи (чаще всего связанные с социальной несостоятельностью, повышенной заботой о своем здоровье). Для данного возрастного периода нетипичными были раздражительность, психогенные сексуальные расстройства, ночные эксцессы (сноговорение, снохождение, энурез), истерические функциональные расстройства чувствительности, органов чувств и речи, а также психосенсорные нарушения.

Нами были выявлены отчетливые различия клинической динамики основных форм НР в зависимости от возрастного периода. В подростковом возрасте были отмечены неотчетливость и размытость этапов развития НР, быстрота перехода невротических реакций в невротические состояния, с одной стороны, и наличие затяжных невротических реакций (более года) - с другой. Последние были обусловлены незрелостью личности, еще продолжающимся процессом ее формирования. Даже в случаях с затяжным типом течения НР после проведенного патогенетического лечения происходило редуцирование симптоматики. Однако при повторных психических травмах на соматически ослабленном фоне возникали сходные клинические проявления по типу следовых реакций. Помимо этого, раннему возрасту был свойствен, наряду с моносиндромностью клинической картины, некоторый полиморфизм симптоматики, обусловленный переплетением невротических и патохарактерологических проявлений. В подобных случаях параллельно с невротическими симптомами отчетливо выявлялись поведенческие реакции, что «цементировало» и еще более закрепляло клиническую картину НР.

В зрелом возрасте, как правило, клиническая картина заболевания отличалась нозологической очерченностью. Весьма характерной оказалась этапность формирования невротических состояний. При этом выявлялась отчетливая зависимость клинической динамики от психотравмирующего фактора. Психогенные ситуации подвергались выраженной личностной переработке с последующей фиксацией невротической симптоматики. Вначале на первый план выступала клиника НР в виде наиболее характерных для этого периода синдромов. В дальнейшем клинические проявления НР смягчались и выявлялись типологические черты личности. Динамика собственно НР была благоприятной с выходом из болезненного состояния за счет активного участия личности. В результате проводимой с больными психотерапевтической работы у них формировались устойчивые компенсаторные механизмы.

Для позднего возраста были характерны стертость клинической картины НР, выраженная ипохондрическая окраска переживаний. В этом периоде происходили некоторая нивелировка пре-морбидных личностных особенностей вследствие сужения круга интересов на собственном Я и формирование «ипохондрического эгоцентризма». Течение НР носило подострый и затяжной характер с относительной стабильностью проявлений. Вследствие возрастных особенностей, присоединения атеросклеротического процесса для пожилых людей была характерна ригидность реагирования на различные, порой незначительные обыденные ситуации, воспринимавшиеся ими как психотравмирующие. Картина заболевания в этом возрастном периоде отличалась полиморфизмом - сочетание астенических, истерических, обсессивных, ипохондрических проявлений на фоне тревожно-депрессивного аффекта, что значительно затрудняло дифференциальную диагностику. У больных этого возраста нами была отмечена возможность наступления состояний кратковременного улучшения под влиянием массивной психо- и социотерапии в сочетании с гормональной и общеукрепляющей терапией. Это ослабление симптоматики было тесно связано с укреплением соматического состояния.

В целом для всех возрастных периодов была характерна (64,8 %) благоприятная динамика НР, когда отмечалось полное выздоровление или наметившееся стойкое улучшение состояния. У 33,1 % больных выявлен стабильный вариант динамики с наличием постоянных невротических расстройств или волнообразностью течения (периоды ослабления симптоматики сменялись периодами ухудшения). При неблагоприятном течении (2,1 %) отмечалась прогредиентность клинических проявлений с тенденцией формирования на данном этапе наблюдения невротического развития. Для подросткового периода была характерна позитивная динамика: в 78,4 % случаев выявлен благоприятный тип течения, в 21,6 % - стабильный (все больные с невротическим развитием). В зрелом возрасте также преобладал (75,0 %)

благоприятный тип течения. Для позднего периода оказалось характерным (62,2 %) стабильное течение. По сравнению с другими возрастными группами здесь чаще встречалась неблагоприятная динамика.

Таким образом, возрастной патоморфоз психопатологических расстройств невротического спектра очерчен как определенными клиническими феноменами, так и динамическими закономерностями. В подростковом периоде чаще наблюдаются навязчивые действия, нарушения сна, речевые расстройства на фоне астенических проявлений. В зрелом возрасте диапазон характерной симптоматики был значительно шире: преобладали астенические, алгические, вазовегетативные, аффективные проявления. В позднем возрасте среди астенических проявлений часто встречалась слезливость, алгические симптомы и сене-стопатии, что создает основу для ипохондрической фиксации.

В динамическом аспекте подростковому возрасту свойственны неотчетливость и размытость этапов развития заболевания, быстрота перехода невротических реакций в невротические состояния; при повторных психических травмах на соматически ослабленном фоне возникали сходные клинические проявления по типу следовых реакций. Также свойствен полиморфизм симптоматики, обусловленный переплетением невротических и патохарактерологических проявлений. В зрелом возрасте весьма характерна этапность формирования невротических состояний при отчетливой зависимости клинической динамики от психотравмирующего фактора. Для позднего возраста характерны стертость клинической картины НР, выраженная ипохондрическая окраска переживаний, нивелировка преморбидных личностных особен- ностей; невротические расстройства носят подострый и затяжной характер с относительной стабильностью проявлений. Для пожилых людей характерна ригидность реагирования на различные ситуации. В целом для всех возрастных периодов типична благоприятная динамика НР, когда отмечалось полное выздоровление или наметившееся стойкое улучшение состояния. Реже имел место стабильный вариант динамики с наличием постоянных невротических расстройств или волнообразностью течения (периоды ослабления симптоматики сменялись периодами ухудшения). Для подросткового и зрелого периодов характерна позитивная динамика, для позднего периода – стабильное течение заболевания с более частыми неблагоприятными исходами в патохарактеро-логическим развитием личности.