Diagnosis and surgical treatment of the blind shrapnel wounds of the heart and pericardium

Актуальность. В мирное время частота ранений сердца при проникающем ранении груди у госпитализированных больных составляет от 5 до 16%, в основном, колюще-режущими предметами. Во время локальных боевых действий частота ранений сердца инородными телами (ИТ) возрастает, несмотря на наличие средств индивидуальной защиты у военных, а также за счет раненных среди мирного населения. Общий риск осложнений или летального исхода вследствие оставшегося в организме инородного тела достигает 60% [1].

Повреждение сердца является жизнеугрожающим состоянием, и его своевременная диагностика влияет на спасение жизни. Принципиальное значение имеет со-

вершенствование диагностики и хирургических методик лечения осколочных ранений с повреждением сердца. Даже в хирургическом стационаре при первичном обследовании пострадавших с ранениями сердца вероятность диагностических ошибок составляет от 17,6 до 61% [1; 2].

Все военные раны являются инфицированными, обладают широким спектром повреждения мягких тканей и усугубляются общим контузионно-комоционным синдромом [2]. Выживаемость после такой травмы зависит от механизма и траектории движения ранящего предмета, физиологического состояния раненого и сроков доставки в операционную [3].

Изложен опыт диагностики и лечения cлепых осколочных ранений сердца в отделении кардиохирургии ФГБУ Национального медицинского исследовательского центра высоких медицинских технологий — Центрального военно-клинического госпиталя им. А.А. Вишневского и Донецкого клинического территориального медицинского объединения (ДОКТМО). Исходя из собственного опыта, сформулированы основные принципы лечения данной категории пострадавших.

Цель . Проанализировать собственный опыт с целью разработать алгоритм диагностики и хирургического лечения слепых осколочных ранений сердца.

Материал и методы

Проанализировано 54 истории болезни пациентов со слепыми осколочными ранениями сердца, прооперированных на базе 2 центров за 2022–2023 гг. Раненные поступали в клинику с предыдущих этапов эвакуации с рентгенографией органов грудной клетки, на которых визуализировались ИТ в области сердца либо без дополнительных методов исследования.

Для оптимизации хирургического лечения необходимо знание точной локализации ИТ и его отношение к близлежащим анатомическим структурам [1]. ТЭхоКГ является «золотым стандартом» в оценке количества жидкости в полости перикарда, но ее возможности ограничены при сопутствующем пневмогемотораксе, и данный метод исследования часто не позволяет визуализировать ИТ маленьких размеров. Из литературных источников известно, что торакоскопия не играет никакой роли в срочной диагностике повреждений сердца и не нашла широкого распространения [4], а в постановке диагноза и визуализации ИТ-осколка помогает КТ (Рис. 1).

К сожалению, артефакты вследствие металлической плотности осколка не всегда позволяют определить его точную локализацию, и установить его местонахождение удается при непосредственной ревизии сердца и магистральных сосудов. В условиях отделения кардио- и рентгенэндоваскулярной хирургии ДОКТМО у гемодинамически стабильных пациентов перед оперативным лечением проводился полный комплекс обследования под местной анестезией: коронаровентрикулография (Рис. 2), аортография и/или ангиопульмонография с целью вы-

Рис. 1. КТ органов грудной клетки с локализацией ИТ в правом желудочке (ПЖ).

Рис. 2. Правая вентрикулография с наличием ИТ в полости ПЖ.

явления дефекта заполнения или, наоборот, затекания контрастного вещества за пределы контура сердца или магистральных сосудов. В отделении кардиохирургии ЦВГК им. А.А. Вишневского выполняли данные методы исследования интраоперационного при отсутсвии ИТ в перикарде или эпикарде.

В исследовании были 52 мужчины и 2 женщины в возрасте от 22 до 73 лет, средний возраст — 35,7±7,4. Раненые поступали в состоянии средней или тяжелой степени тяжести, 2 из них поступили в состоянии кардиогенного шока вследствие тампонады сердца. Общее состояние пациентов усугублялось ранениями легкого, гемо- и пневмотораксом, множественными переломами костных структур, ранениями мягких тканей грудной клетки, продолжающимся внутриплевральным и/или наружным кровотечением. Все операции выполнены в срочном порядке. 2 пациента прооперировано видеоторакоскопически, у 19 выполнена передне-боковая торакотомия и у 33 — стернотомия (16 из которых прооперированы в условиях ИК). Всем пациентам проводилась ранняя антибиотикопрофилактика — цефалоспорины в сочетании с метронидазолом.

Видеоторакоскопия — альтернатива торакотомии при поверхностных повреждениях миокарда у гемоди-

намически стабильных пациентов, которая позволяет избежать напрасной торакотомии при устранимых повреждениях и осуществить конверсию в торакотомию в случае угрожающих жизни ранений.

Результаты

Анатомия и скелетотопия лежат в основе различий в частоте повреждаемых отделов сердца. Из литературных данных известно, что наиболее часто встречаются повреждения ПЖ, заполняющего большую часть передней поверхности сердца, реже — левого желудочка (ЛЖ). Левое предсердие, имеющее малые размеры и располагающееся у позвоночника, повреждается наиболее редко. В нашем исследовании локализация ИТ представлена в таблице 1.

У 2 пациентов осколок из миокарда ПЖ удален торакоскопически без конверсии в торакотомию. Пациенты выписаны на 10-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

У 18 пациентов выполнена передне-боковая торакотомия. В 2 случаях был летальный исход, так как пациентов доставили в состоянии кардиогенного шока с артериальным давлением 40/0 мм рт.ст. и 60/10 мм рт.ст. У одного из пациентов было два ранения в области ЛЖ, у второго — в области ПЖ. Во время оперативного вмешательства развилась электро-механическая диссоциация, приведшая к асистолии. Несмотря на проводимый прямой массаж сердца и введение адреномиметиков, сердечную деятельность восстановить не удалось.

Распределение пациентов, у которых был выполнен стернотомный доступ (33 пациента): 17 пациентов с ранением сердца были прооперированы без ИК, а 16 — в условиях ИК. Показаниями к подключению ИК были: 1. Расположение ИТ в полости камер сердца и магистральных сосудов.

• 2.    Глубокое залегание ИТ в толще миокарда.

• 3.    Локализация ИТ на задней поверхности сердца с целью избежания перегиба сосудистого пучка и поддержания стабильной гемодинамики.

Минимальная длительность операции составила 70 минут, максимальная — 280 минут, средняя длительность операции — 134,1±12,7. Минимальное время перфузии составило 11 минут, максимальное — 105 минут, среднее время — 22,1±8,2. После вскрытия перикарда выполняли ревизию сердца (Рис. 3) и магистральных сосудов.

В случае отсутствия ИТ на поверхности сердца или в перикарде, его поиск осуществляли при помощи мульти-плоскостной рентгеноскопии. После обнаружения ИТ его выделяли острым и тупым способом и удаляли с помощью зажима. Дефект (Рис. 4) ушивали нитью «Пролен» на тефлоновых прокладках. Большая длительность операции связана с более глубоким залеганием осколка и, соответственно, более длительным его поиском с помощью рентгеноскопии.

Несмотря на небольшой накопленный опыт удаления осколков, повреждающих сердце, в условиях ИК и без него, все пациенты выписаны в удовлетворительном

Табл. 1. Локализация инородных тел

Расположение ИТ	Количество случаев
ПЖ	28
ЛЖ	21
Правое предсердие	3
Межжелудочковая перегородка	1
Легочная артерия	1

Рис. 3. Входное отверстие ИТ в миокарде ЛЖ.

Рис. 4. Дефект в миокарде ЛЖ после извлечения ИТ.

состоянии на 11-е сутки послеоперационного периода с рекомендациями последующего наблюдения у кардиолога по месту жительства.

Обсуждение

Известно, что раны в области «опасной зоны», т.е. в области возможных ранений сердца, которая была определена И.И. Грековым: сверху — II ребро, снизу — левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная и справа — окологрудинная линии, являются наиболее частыми входными отверстиями [5], но у пациентов в данном сообщения входные отверстия также располагались в лопаточных, надключичных и боковых грудных областях, поясничной области, т.е. при наружном осмотре грудной клетки у пострадавших с осколочными ранениями сердца локализация входного отверстия ИТ может отличаться от классической «опасной зоны».

Обычно раневой канал при ранениях сердца проходит через плевральную полость, но могут быть и внеплевральные ранения, когда раневой канал проходит через грудину или рана расположена в эпигастральной области под мечевидным отростком. Раневой канал от кассетных боеприпасов характеризуется большим объемом разрушений в начале раневого канала (диаметр входного отверстия шире диаметра самого осколка) и фиксацией снаряда вдоль сосудов и фасций.

Патогенез огнестрельной травмы заключается в многофакторности и множественности повреждений, которые сопровождаются синдромом взаимного отягощения, выраженными расстройствами метаболических процессов на фоне генерализованного контузионно-комоционного поражения тканей и органов, кровопотерей и ранним травматическим токсикозом в результате деструкции тканей в очагах повреждений с последующей угрозой развития почечной недостаточности [6].

До сих пор нет четко разработанных критериев необходимости удаления ИТ из сердца, в каждом случае подход к пациенту индивидуальный. Но остается неизменными следующие показания:

• •    размер ИТ более 1 см;

• •    опасная локализация (рядом с сосудом из-за наличия у осколка острых граней, а также возможного формирования пролежня);

• •    удаление потенциально опасных металлов (никель, ванадий и уран).

Чаще всего в мировой практике удаление ИТ из сердца выполняют из передне-боковой торактомии, реже — из стернотомии, очень редко — видеоторакоскопически и из субксифоидального доступа. В нашем исследовании несколько ИТ удаляли видеоторакоскопически, что является одним из новых направлений в лечении огнестрельных ранений. В особо сложных случаях подключали ИК, так как оно дает возможность поддерживать стабильную гемодинамику и избежать массивной кровопотери.

Следует отметить, что часто могут возникать трудности с поиском ИТ в миокарде, и его удаление не представляется возможным без использования рентгеноскопии. Такие операции необходимо проводить в гибридных операционных при наличии стационарного ангиографа или передвижной С-дуги. В нашем исследовании 40% случаев потребовало применения рентгенологической поддержки.

Среди осложнений ранений сердца выделяют ранние и поздние. К ранним относятся следующие: тампонада вследствие перфорации стенок сердца и сосудов, летальный исход, травматические повреждения клапанного аппарата, внутрисердечных перегородок, миграция ИТ, острая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца в результате повреждения проводящей системы, коронарных артерий. Из поздних осложнений чаще всего встречаются тромбозы, сепсис, развитие хронической сердечной недостаточности, миграция ИТ, пролежни крупных сосудов [7]. Ряд повреждений в области проводящей системы сердца могут привести к внезапной остановке сердечной деятельности. У оперированных нами пациентов встречались ранние осложнения, поздних — не выявлено.

Выводы

• 1.    Гемодинамически стабильным пациентам с ранениям сердца необходимо выполнить рентгенографию и КТ органов грудной клетки в ургентном порядке с целью визуализации нахождения ИТ и наличия выпота в перикарде и плевральных полостях. В случае глубокого залегания ИТ в миокарде, близком расположении или в просвете магистральных сосудов, необходимо выполнить коронаровентрикулографию, аортографию и/или ангиопульмонографию с целью принятия решения о необходимости применения ИК.

• 2.    Как правило, ЭхоКГ не дает полной информации о конкретном месторасположении ИТ в сердце. При массивном пневмотораксе визуализация жидкости в перикарде также затруднена.

• 3.    Всем гемодинамически нестабильным пациентам показана экстренная передне-боковая торакотомия, минуя дополнительные инструментальные обследования.

• 4.    При обнаружении ИТ в полостях сердца или интимно прилежащих к магистральным сосудам после вентрикуло- и ангиографии следует выполнить стернотомию для возможности быстрого подключения к ИК.

• 5.    Оперативное лечение с применением ИК является единственным выходом в особо сложных случаях повреждения сердца ИТ при огнестрельной травме.

• 6.    При отсутствии ИТ в перикарде или эпикарде для поиска ИТ необходимо применять рентгеноскопию.

• 7.    Летальность при слепых осколочных ранениях сердца составила 3,7%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).