Differentiated approach to surgical treatment of colorectal cancer and comorbid pathology
Автор: Maksimenkov A.V., Troshina A.A., Stoyko Yu.M., Botov A.V.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Обзоры литературы
Статья в выпуске: 4-1 т.17, 2022 года.
Бесплатный доступ
Colorectal cancer (CRC) is one of the most common types of cancer worldwide. It ranks 3rd in the structure of the total oncological incidence and in the vast majority of cases is detected in people >65 years of age. Patients of this age are often found to have several chronic diseases that aggravate the outcomes of surgical treatment of CRC. The aim of this study was to identify the main comorbid diseases that significantly affect the outcome of surgical treatment of patients with CRC with the determination of the specifics of the management tactics for these categories of patients. The conducted system analysis showed that the frequency of detection of comorbid diseases in patients with CRC is 28.0% (4053/14473). The most common comorbidities are diseases of the gastrointestinal tract - 55% (279/505 patients), diabetes mellitus - 50% (1923/3825 patients), cardiovascular diseases - 42% (1469/3519 patients). The incidence of postoperative non-surgical complications in patients with CRC and comorbid pathology is 33% (53/162 patients), and postoperative mortality is 13% (31/242 patients). The most frequently identified cardiac complications (42% - 47/162 patients). Among comorbid diseases, a special role is given to coronary heart disease, severe cardiac arrhythmias, chronic obstructive pulmonary disease and diabetes mellitus. An analysis of scientific papers has shown that the presence of comorbid pathology including in geriatric patients is not a contraindication to surgical intervention for CRC. However, this category of patients in the perioperative period needs a differentiated and personalized approach regarding the benefits and risks of the necessary medical interventions.
Colorectal cancer, comorbidity, multimorbidity, polymorbidity, prognosis
Короткий адрес: https://sciup.org/140296595
IDR: 140296595 | DOI: 10.25881/20728255_2022_17_4_2_114
Текст научной статьи Differentiated approach to surgical treatment of colorectal cancer and comorbid pathology
Обоснование исследования
Колоректальный рак (КРР) относится к наиболее распространенному виду рака во всем мире — он занимает 3 место в структуре общей онкологической заболеваемости, в том числе и в РФ [1; 2].
В подавляющем большинстве случаев КРР обнаруживается у лиц старше 65 лет [1–7]. Согласно с Nguyen H. и соавт. у людей в возрасте старше 65 лет нередко обнаруживается несколько хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [8]. Данное обстоятельство обусловлено наличием у пациентов старшей возрастной группы инволютивных изменений в различных органах и системах, способствующих развитию ХНИЗ, в том числе и онкологических [9–11]. К общим факторам риска развития ХНИЗ также относятся индивидуальные и популяционные факторы, например, курение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, низкая физическая активность и др. Кроме того, патогенетическая общность развития ХНИЗ обусловливается наличием различных молекулярно-генетических, воспалительных и метаболических изменений [11–13].
Для обозначения множественности заболеваний у 1-го больного используются различные дефиниции, такие как: «коморбидность», «поли- и мультиморбидность», «полипатия» и др. [9–15]. Однако, как в отечественной, так и в зарубежной литературе сложилась определённая путаница при употреблении данных терминов: одни авторы их отождествляют, другие отмечают их концептуальные различия [15–17].
Впервые термин «коморбидность» был использован эпидемиологом А.R. Feinstein в 1970 г. для обозначения состояния организма, при котором помимо основного заболевания существует еще сопутствующие [9; 13; 14; 16]. Через 25 лет H. Kraemer и соавт. дали принципиальное уточнение к данному термину: «коморбидность — это сочетание у 1-го больного ≥2-х ХНИЗ, связанных между

собой единым этиопатогенезом» [13]. В настоящее время при определении коморбидности придерживаются уточнения H. Kraemer и соавт. о созависимости нескольких ХНИЗ у 1-го больного [9; 16; 17]. Использование же терминов с префиксом «поли-» или «мульти-» подразумевает наличие нескольких ХНИЗ у 1-го человека без выделения из них основного и какой-либо взаимосвязи [8; 16; 18]. По данным системного анализа Nguyen H. и соавт. общая распространенность полиморбидности в популяции составляет 33,1% [8]; а прогностические исследования свидетельствуют, что к 2035 г. имеется тенденция почти к двукратному увеличению доли лиц, имеющих более 4-х ХНИЗ [19].
Ведение полиморбидных пациентов нередко является сложной задачей и требует дифференцированного подхода. В подавляющем большинстве случаев врачам различных специальностей при обследовании и лечении данной категории больных необходимо дифференцировать состояния, требующие непосредственного медицинского вмешательства, а также состояния, влияющие на тактику лечения. Представленные тенденции прослеживаются и при постановке клинического диагноза, в котором могут быть выделены следующие рубрики: 1) основное заболевание; 2) коморбидные заболевания (конкурирующие, сочетанные, фоновые); 3) осложнения основного и коморбидных заболеваний; 4) сопутствующие заболевания. В методических рекомендациях по сопоставлению клинического и посмертного диагноза указывается, что коморбидные заболевания — это заболевания, отличные от основного, но требующие медицинского вмешательства и несомненно влияющие на общий исход жизни больного; а сопутствующие — это заболевания, которые не имеют причинно-следственных связей с основным заболеванием и уступают ему в степени необходимости медицинского вмешательства [20].
Подводя итог, коморбидная патология — это патология, отличная от основного заболевания (в нашем случае от КРР), но находящаяся с ним в сложных этиопатогене-тических взаимоотношениях и влияющая на тактику и исходы медицинского вмешательства.
Цель исследования — выявление основных комор-бидных заболеваний, значительно влияющих на исход хирургического лечения больных КРР, с определением особенностей тактики ведения данных категорий пациентов и клинической оценкой эффективности тактики.
Материалы и методы исследования
Поиск информации по теме исследования проводился в научных базах данных: https://scholar.google.ru/, https://cy-berleninka.ru/, https://elibrary.ru, https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/. При запросе использовались такие ключевых слова, как: «КРР», «коморбидность», «коморбидная патология», «коморбидные заболевания», «сочетанные заболевания», «сопутствующие заболевания», «мультиморбидность», «полиморбидность», «colorectal cancer», «comorbidity», «multimorbidity», «polymorbidity». Для анализа информации отобраны клинические исследования, повествующие результаты хирургического лечения больных КРР и ко- морбидной патологией, а также литературные обзоры, анализирующие вопросы заявленной темы исследования. Определение особенностей тактики ведения больных КРР и коморбидной патологий проводилось согласно с действующими утвержденными отечественными и зарубежными клиническими рекомендациями.
Результаты исследования
Оперативное вмешательство является основой лечения больных КРР [1; 21–23]. Однако наличие коморбид-ности, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с запущенными формами КРР, нередко является поводом к отказу или к отсрочке от проведения планового радикального хирургического вмешательства и/или химиолучевой терапии [5; 10; 14; 22; 24–27].
П.В. Царьков и соавт. приводят данные, что ими было прооперировано 70 больных КРР, причем 42 из них (60%) ранее было отказано в хирургическом лечении в других специализированных онкологических или колопроктологических стационарах по причине наличия коморбидной патологии [27]. В.М. Нековаль и соавт. указывают, что только половине больных КРР проводится плановое радикальное хирургическое лечение в возрасте 70–79 лет; и меньше четверти — в возрасте ≥80 лет [10]. Представленные данные обусловлены стереотипным переоцениванием хирургических рисков у больных старческого возраста с высоким процентом коморбидных и сопутствующих заболеваний. В свою очередь это ведет к росту количества пациентов с запущенными формами КРР и, как следствие, к значительному увеличению количества неотложных хирургических вмешательств, отличающихся меньшей радикальностью и высоким уровнем послеоперационной летальности [27].
Последнее время все же характеризуется увеличением частоты выполнения плановых оперативных вмешательств по поводу КРР у лиц пожилого и старческого возраста с коморбидной патологией. Вышесказанное обусловлено технологическим процессом и внедрением в общеклиническую практику интервенционных технологий хирургического лечения, а также выраженными изменениями демографических возрастных показателей населения [22]. Кроме того, в многочисленных исследованиях доказано, что сам возраст больных КРР не является предиктором, ухудшающим прогноз оперативного лечения. Однако для повышения выживаемости данная категория больных нуждается в адекватной периоперационной поддержке с компенсацией коморбидных заболеваний и состояний [5; 22; 25; 28–31]. Согласно с исследованием Pule M. L. и соавт. 10-летняя кумулятивная вероятность смерти от КРР или других причин у лиц без дополнительных ХНИЗ составляет 37,1% и 17,2%, соответственно; а у лиц с коморбидной патологией (индекс Charlson ≥2) — 45,5% и 32,2% соответственно [6]. Luque-Fernandez M. A и соавт. также указывают, что мультимор-бидность у больных КРР ассоциируется с более высоким риском летального исхода через 6 месяцев после начала
Табл. 1. Частота обнаружения коморбидных заболеваний и состояний у больных КРР, n (%)
Источник |
Общее число пациентов |
Число пациентов с коморбидной патологией |
Частота обнаружения |
[32] |
1048 |
324 |
30,5% |
[24] |
12265 |
3014 |
24,5% |
[7] |
872 |
476 |
72,2% |
[33] |
288 |
239 |
82,9% |
Итого |
14473 |
4053 |
28,0% |
наблюдения, в сравнении с больными без дополнительных ХНИЗ (риск выше в 1,30–3,20 раз) [32].
Частота обнаружения коморбидных заболеваний и состояний у больных КРР по данным клинических исследований различна. Проведенный системный анализ демонстрирует частоту обнаружения в 28,0% (4053/14473) (см. таблица 1). Cummings A. и соавт. приводят данные, что в 32% случаев обнаруживается 1 коморбидное заболевание, в 22,8% случаев — 2 и в 17,4% случаев — ≥3 [7]. В.Г. Раповка и соавт. указывают, что коморбидная патология у больных КРР нередко выявляется в стадии декомпенсации — у лиц в возрасте 60–74 лет в 34,9% случаев; а у лиц в возрасте ≥75 лет — 66,3% [28].
В таблице 2 приведен системный анализ распределения коморбидных заболеваний и состояний у больных КРР согласно с данными клинических исследований. Как видно авторы приводят достаточно разнородные категории ко-морбидности у больных КРР, что затрудняет проведение системного анализа. При выборочном отборе представленных авторами категорий установлено, что у больных КРР в 55% случаев обнаруживаются заболевания желудочно-кишечного тракта (279/505 пациентов), в 50% случаев — сахарный диабет (1923/3825 пациентов), в 42% случаев — сердечнососудистые заболевания (ССЗ) (1469/3519 пациентов); реже выявляются заболевания других систем органов (см. таблицу 2) [22; 24; 27; 28; 33; 34].
Дальнейший системный анализ продемонстрировал, что частота развития послеоперационных нехирургических осложнений у больных КРР и коморбидной патологией составляет 33% (53/162 больных), а послеоперационная летальность — 13% (31/242 больных). Наиболее часто выявляются кардиальные осложнения (42% — 47/162 больных) (см. таблица 3) [22, 27]. Cuthbert C.A. и соавт. указывают, что ССЗ являются наиболее частой причиной смерти больных КРР, ассоциированной с коморбидной патологией; а сочетание ССЗ и сахарного диабета относится к предикторам наихудшего прогноза для больных КРР (медиана общей выживаемости составляет 3,3 года; риск смерти — 2,27 (p<0,001)) [24].
В таблице 4 согласно с данными клинических исследований представлены основные факторы, достоверно влияющие на прогноз жизни больных КРР, а именно увеличивающие частоту развития послеоперационных осложнений и риск смерти в течение года. Среди комор-бидных заболеваний особая роль отводится ИБС, тяжелым нарушениям ритма сердца, хронической обструктивной болезни легких и сахарному диабету [24; 27; 28; 33; 35].
Одним из наиболее часто встречающихся нехирургических осложнений у больных КРР в послеоперационном периоде является острой инфаркт миокарда, развитие которого обусловлено сложными патофизиологическими стрессовыми реакциями организма на оперативное вмешательство, в особенности, при наличии значимых стенозов коронарных артерий [36]. В ходе анализа Не-коваль В.М. и соавт. установлено, что у оперированных больных КРР и коморбидной патологией риск развития острого инфаркта миокарда увеличивается в 7 раз при повторах хирургических вмешательства; в 6,7 раз — при увеличении показателя индекса Charlson на 1 балл; в 5 раз — при продленной ИВЛ; в 1,5 раза — при увеличении длительности пребывания в отделении реанимации на 1 сутки [10].
Табл. 2. Коморбидные заболевания и состояния у больных КРР, n (%)
Источник |
[27] |
[22] |
[28] |
[34] |
[24] |
[33] |
Итого |
|
Количество пациентов с КРР и коморбидной патологией |
70 |
172 |
455 |
50 |
3014 |
239 |
4000 |
|
Заболевания сердечно-сосудистой системы |
– |
– |
– |
292 (64%) |
24 (48%) |
1153 (38%) |
– |
1469/3519 (42%) |
ИБС |
60 (87%) |
32 (37%) |
44 (51%) |
– |
– |
– |
60 (21%) |
196/481 (41%) |
Артериальная гипертензия |
50 (71%) |
86 (100%) |
86 (100%) |
– |
– |
– |
128 (44%) |
350/481 (73%) |
Хроническая сердечная недостаточность |
– |
36 (42%) |
47 (55%) |
– |
– |
– |
– |
83/172 (48%) |
Постинфарктный кардиосклероз |
10 (14%) |
10 (12%) |
23 (27%) |
– |
– |
– |
– |
43/242 (18%) |
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе |
5 (7%) |
12 (14%) |
15 (17%) |
– |
– |
– |
– |
32/242 (13%) |
Нарушения ритма сердца |
26 (37%) |
– |
– |
– |
– |
– |
49 (17%) |
75/309 (24%) |
Заболевания желудочно-кишечного тракта |
– |
– |
– |
251 (55%) |
28 (56%) |
– |
– |
279/505 (55%) |
Заболевания дыхательной системы |
11 (16%) |
– |
– |
66 (15%) |
– |
678 (22%) |
66 (23%) |
821/3778 (22%) |
Заболевания мочеполовой системы |
– |
– |
– |
226 (50%) |
– |
177 (6%) |
49 (17%) |
452/3708 (12%) |
Сахарный диабет |
10 (14%) |
– |
– |
116 (25%) |
2 (4%) |
1711 (57%) |
84 (29%) |
1923/3825 (50%) |
Метаболический синдром |
12 (17%) |
– |
– |
– |
2 (4%) |
– |
108 (38%) |
122/764 (16%) |
Дефицит массы тела |
47 (67%) |
– |
– |
– |
29 (58%) |
– |
– |
76/525 (15%) |
Табл. 4. Факторы, достоверно влияющие на прогноз жизни больных КРР
Факторы риска |
Источник |
возраст >75 лет |
[53] |
класс ASA ≥ 3 |
[27; 53; 54] |
индекс Charlson ≥ 4 |
[27; 53-55] |
ИБС |
[27; 28; 33; 47] |
тяжелые нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий) |
[47] |
хроническая обструктивная болезнь легких |
[35; 47] |
сахарный диабет |
[24; 27; 35] |
стадия IV по TNM |
[53] |
остаточная опухоль (R2) |
[53] |
осложнения КРР (перфорация или кровотечение из опухоли) |
[27] |
химиотерапия |
[33; 53] |
Табл. 3. Послеоперационные нехирургические осложнения и послеоперационная летальность больных КРР и коморбидной патологией, n (%)
Источник |
[27] |
[22] |
Итого |
|
Количество пациентов |
70 |
92/172* |
162 |
|
Послеоперационные осложнения |
36 (51%) |
7/67 (10%) |
11/25 (44%) |
53 (33%) |
Нарушения углеводного обмена |
11 (16%) |
– |
– |
11/70 (16%) |
Острая сердечно-сосудистая недостаточность |
21 (30%) |
2 (2,9%) |
2 (8%) |
24 (15%) |
Полиорганная недостаточность |
1 (1,4%) |
3 (3,5%) |
10 (12%) |
14 (9%) |
Почечная недостаточность |
4 (6%) |
– |
– |
4/70 (6%) |
Острый инфаркт миокарда |
3 (4%) |
2 (3%) |
4 (16%) |
9 (5,5%) |
Нарушения сердечного ритма |
9 (13%) |
2 (2,9%) |
3 (12%) |
14 (5%) |
Внутрибрюшное кровотечение |
1 (1,4%) |
2 (2,3%) |
4 (5%) |
7 (4%) |
Тромбоэмболия легочной артерии |
1 (1,4%) |
1 (1,5%) |
2 (8%) |
4 (2,4%) |
Послеоперационная летальность |
4 (6%) |
5/172 (6%) |
22/172 (26%) |
31/242 (13%) |
Полиорганная недостаточность |
1 (1,4%) |
3/86 (3,5%) |
10 /86 (11,6%) |
14/242 (6%) |
Острый инфаркт миокарда |
1 (1,4%) |
1/86 (1,2%) |
5/86 (5,8%) |
7/242 (3%) |
Тромбоэмболия легочной артерии |
– |
1/86 (1,2%) |
7/86 (8,1%) |
8/172 (4,6%) |
Тромбоз мезентериальных сосудов |
2 (3%) |
– |
– |
2/70 (3%) |
Примечание : * — Только 92 из 172 проведено радикальное хирургическое лечение.
Подводя итог, коморбидная патология у больных КРР оказывает существенное влияние на исходы лечения и общий прогноз жизни, поэтому данная категория больных в периперационном периоде нуждается в более детальном обследовании с решением вопросов о целесообразности тех или иных медицинских вмешательств. Согласно с клиническими рекомендациями тактика ведения больных КРР и коморбидной патологией в первую очередь зависит от степени декомпенсации КРР. В случае необходимости экстренного вмешательства по поводу КРР тактика определяется состоянием пациента и особенностями предстоящего оперативного вмешательства без предварительной оценки и лечения коморбидной патологии. В подобной ситуации проводится периопе-рационное медикаментозное ведение с выявлением потенциально неблагоприятных событий и с сохранением по возможности и необходимости постоянно получаемой терапии.
Перед плановым оперативным вмешательством особое внимание необходимо уделять наличию нестабильных коморбидных состояний. В подобных случаях существует необходимость в отсрочке проведения хирургического вмешательства по поводу КРР для компенсации коморбидной патологии [36].
Особого внимания заслуживают вопросы ведения пациентов с КРР и нестабильной стенокардии, ввиду риска развития острого инфаркта миокарда. Данной группе больных показана реваскулярицазия коронарных артерий с последующей дезагрегантной терапией, которая подразумевает длительную отсрочку от оперативного вмешательства по поводу КРР ввиду дисбаланса рисков кровотечения и тромбоза [36]. Выполнение баллонной ангиопластики подразумевает отсрочку внесердечных хирургических вмешательств на срок как минимум в 2 недели; имплантация коронарного стента (вне зависимости от его типа) — как минимум на 1 месяц. При наличии минимальных сроков после реваскулярицазии коронарных артерий ESC/EACTS рекомендуют в периоперационном периоде продолжать терапию аспирином с отменой тикагрелора не менее чем за 3 суток до планируемого внесердечного вмешательства, клопидогреля — за 5 суток и прасугрела — за 7 суток [36–38]. Решение о сроках возобновления антитромбоцитарной терапии в послеоперационном периоде должно приниматься мультидисциплинарной командой. У пациентов с высоким ишемическим риском плановые внесердечные оперативные вмешательства рекомендуется отсрочить как минимум на срок в 6 месяцев для проведения более длительной антитромбоцитарной терапии и снижения рисков тромбоэмболических осложнений [37; 38]. Павелец К.В. и соавт. в дополнение к проводим клинико-функциональным исследованиям для оценки коморбидной патологии в периоперационном периоде предлагают рассчитывать миокардиальный индекс
(Tei-индекс) на основании допплерэхокардиографи-ческого исследования. Данные индекс рассчитывается как сумма периодов изоволюметрического сокращения (IVCT) и изоволюметрического расслабления (IVRT), отнесенная ко времени изгнания (ET) по формуле Теi = (IVCT+IVRT) / ЕТ. В норме Tei-индекс для левого желудочка составляет 0,36±0,04. Определение данного индекса в предоперационном периоде, а также на 1-е сутки и 10–11-е сутки после операции позволяет оценить вероятность развития сердечнососудистых осложнений. Так, по данным авторов при Tei-индексе более 0,79 у больных диагностировались клинико-инструментальные предикторы развития ранней острой левожелудочковой сердечной недостаточности, что при своевременном проведении кардиотропной фармакологической коррекции позволяло профилак-тировать развитие сердечно-сосудистых событий [22]. Для уменьшения хирургических осложнений у больных КРР и коморбидной патологией нередко рекомендуется применять различные интервенционные технологии (лапароскопические и роботические техники) [10; 39–44]. Однако следует учитывать, что лапароскопические техники хирургического вмешательства ввиду своих особенностей (создание пневмоперитонеума и т. д.), также могут провоцировать осложнения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем [40; 41].
Обсуждение
Согласно данным многочисленных исследований ведение больных КРР и коморбидной патологией должно быть персонифицированным и дифференцированным ввиду высокой неоднородности состояний, обнаруживаемых у пациентов, особенно старшей возрастной группы. Ключевой основой данных подходов является оптимальная оценка всех имеющихся у больного заболеваний с определением периоперационных рисков, а также проведение необходимых мер по коррекции коморбидных заболеваний и состояний с целью улучшения исходов предстоящего хирургического вмешательства по поводу КРР [5; 22; 45–47]. Для определения прогноза летального исхода при полиморбидности используются различные индексы: Charlson, Satariano, Davies, Kaplan, Cumulative lllness Rating Scale (CIRS), Index of Co-Existent Disease (ICED), Geriatric Index of Comorbidity (GIC), Functional Comorbidity Index (FCI) и др. Наибольшей популярностью пользуется индекс коморбидности Charlson [6; 9; 13; 22; 26; 34; 39; 40; 46; 48–51]. Кроме того, для оценки вероятности развития наиболее значимых сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах используются такие шкалы как: Глазго, ASA (American Society of Anesthesiologists), NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program), APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) и др. [22; 27; 28; 36]. Для оценки послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений при колоректальных операциях используется модифицированная британская шкала Cr-POSSUM
(Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity) [27; 28]. По данным ряда авторов периопрерационное ведение больных ККР с коморбидной патологией должно осуществляться муль-тидисциплинарной командой, в состав которой входит хи-рург-колопроктолог, анестезиолог, а также врачи смежных специальностей (кардиолог, невролог, эндокринолог и др.) [22; 27; 30]. По данным Царькова П.В. и соавт. соблюдение мультидисциплинарного протокола периоперационного ведения гериатрических больных с тщательным их обследованием и подготовкой к оперативному вмешательству вне зависимости от предстоящего его объема позволяет сократить расчетную по шкале Cr-POSSUM 30-дневную послеоперационную летальность даже при наличии послеоперационных осложнений. Авторы утверждают, что несмотря на распространенное мнение, большинство больных старческого возраста устойчивы к стрессовым факторам, поэтому основной задачей хирурга является не решение вопроса, оперировать или нет, а поиск путей снижения частоты послеоперационных осложнений [27]. Кроме того, согласно с многочисленными исследованиями в состав мультидисциплинарной команды при обследовании и лечении больных КРР старшей возрастной должен входить врач-гериатр для осуществления комплексной гериатрической оценки с последующей реабилитацией для снижения рисков развития острого послеоперационного инфаркта миокарда [1; 5; 10; 52] (по данным Нековаль В.М. и соавт. участие врача-гериатра снижает риск развития данного осложнения более чем в 17 раз) [10].
Заключение
Суммируя вышесказанное, наличие коморбидной патологии, в том числе и у гериатрических больных, не является противопоказанием к проведению хирургического вмешательства по поводу КРР. Однако данная категория больных в периопреационном периоде нуждается в дифференцированном и персонифицированном подходе относительно пользы и рисков необходимых медицинских вмешательств как по поводу КРР, так и по поводу коморбидной патологии. Решения о целесообразности предстоящих лечебно-диагностических мероприятий на любом этапе должны приниматься при участии мульдисциплинарной команды для улучшения общего исхода больных КРР. Следует принимать во внимание, что послеоперационные осложнения у больных коморбидной патологией и КРР даже при должной предоперационной подготовке нередки, однако при определенной готовности к ним, достижение положительных результатов у данной категории больных вполне возможно.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).