Neurocognitive function dynamics as a marker of cerebral revascularization efficiency

Нейрокогнитивная дисфункция часто развивается у больных со стенозами сонных артерий за счет нарушения кровоснабжения головного мозга, наиболее явно это наблюдается у больных после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [4]. В связи с этим разные авторы описывают концепцию возможности снижения нейрокогнитивных нарушений после восстановления кровотока по внутренней сонной артерии (ВСА) [15, 16].

Особенностью всех работ, посвященных данной проблеме, можно считать косвенную оценку результатов и отсутствие достоверных данных о взаимосвязи между гипоперфузией и нарушение функции головного мозга (ГМ). Ввиду этого мнение ученых об исходном субстрате поражения расходятся. Множество исследований демонстрируют противоречивые результаты [8, 11].

Целью данного исследования было определить факторы, влияющие на улучшение нейрокогнитивных функций после реваскуляризации головного мозга.

Материалы и методы

В исследование включено 200 больных, которым проводили реваскуляризацию головного мозга методом каротидной эндартерэктомии. Обследование кроме стандартного перечня включало до- и послеоперационное проведение МРТ головного мозга и оценку нейрокогнитивных функций (до операции и через 3 месяца после операции). Все больные были разделены на 2 группы. В 1 группу мы включили 81 больного, у которых нейрокогнитивные функции не улучшились, во вторую – 119 больных, у которых наблюдалась положительная динамика по данным тестов.

Всем больным проводили до и послеоперационную МРТ головного мозга. МРТ применялось в 2 режимах (1) сосудистый режим для оценки состояния Виллизиева круга, (2) Т1 и Т2 взвешенные изображения для оценки структуры головного мозга и (3) DWI режим для визуализации очагов ишемического инсульта или «немых» очагов в коре головного мозга.

Из тестов на нейрокогнитивную функцию мы использовали следующие (1) Шкала MMSE для оценки психического статуса, (2) Шкала HDRS для оценки депрессии при ишемии головного мозга, (3) Шкала MOCA для изучения основных параметров восприятия больного. Комплекс представленных шкал, по нашему мнению, позволяет всеобъемлюще оценить нейрокогнитивную функцию в больных с хронической ишемией головного мозга.

Для оценки достоверности различий количественного признака использовали критерий Стьюдента. При оценке качественного признака – критерий Кси-квадрат. Результаты считали достоверными при Р ≤ 0,05.

Расчеты проводили в программах Statistica 8.0 StatSoft, а также в программе Excel Microsoft Office 2007.

В данном исследовании мы не разделяли больных по типу хирургической реваскуляризации после операции.

Во всей когорте больных нами отмечено, что больные без улучшения нейрокогнитивных функций были старше (Р < 0,0001), у них чаще в анамнезе была ХОБЛ (Р = 0,03), большее число курящих (Р < 0,0001), а также отсутствие изменения данных нейрокогнитивных тестов чаще наблюдалось у больных с перенесенным ОНМК (Р = 0,01) (табл. 1).

По лабораторным показателям необходимо отметить меньшие значения ЛПНП (Р = 0,003) и общего холестерина (Р < 0,0001) у больных с положительной динамикой по данным тестов. Причем у этих больных значения липидов находились на границе нормы.

Результаты

При оценке нейрокогнитивных функций и неврологических осложнений (табл. 2) было выявлено, что ОНМК (Р = 0,02) и НИО в ГМ (Р < 0,0001) чаще обнаруживали у больных с отсутствием динамики по данным тестов. Из дооперационного обследования стоит отметить, что больные с явной положительной когнитивной динамикой исходно чаще находились в состоянии более глубокой депрессии. Вероятно, одним из критериев улучшения когнитивной функции у больного с ишемией головного мозга может являться улучшение кровоснабжения без дополнительных очагов поражения за счет эмболии.

Обсуждение

Снижение когнитивных функций у больных с гипоперфузией ГМ относят к сосудистой деменции [4]. Впервые о возможности улучшения функции познания больного с помощью восстановления кровотока по ВСА заговори Fisher С. в 1951 году [7]. В тоже время в больших исследованиях не было доказано явного преимущества в оперированных больных, в сравнении с не оперированными, вероятно, это связано с отсутствием оценки влияния «осложненных» вариантов операции на исход лечения [2, 13, 14]. Одним из факторов отсутствия эффекта от операции авторы считали ишемическое повреждение во время пережатия ВСА при каротидной эн-дарктеркэтомии (КЭАЭ) [1, 3, 12]. В нашем исследовании мы продемонстрировали, что у больных с отсутствием эффекта по когнитивным тестам чаще присутствовали НИО в ГМ. По нашему мнению, отсутствие эффекта кроется в структурном поражении во время операции. За счет этого происходит нарушение кровоснабжения в небольших участках ГМ, снижая какие-либо показатели тестов. Kishikawa K. et al в своей работе показали улучшение познавательной функции только у больных с «хорошей» перфузией тканей ГМ по данным перфузионной томографии [10]. Другие авторы считают, что микроэмболия без явных клинически проявлений способствует ухудшению когнитивных функций за счет нарушения перфузии при наличии интракраниального атеросклероза [5, 6, 9]. За счет это нивелируются преимущества восстановления кровотока по сонным артериям.

В нашем исследовании мы продемонстрировали, что больные с положительной динамикой по данным нейрокогнитивных тестов были моложе, среди них было меньше курящих людей и уровень липидов крови по данным биохимического анализа был более близок к нормальным значениям. В послеоперационном периоде у больных с отсутствием динамики в познавательных функциях обнаружена большая частота встречаемости ОНМК и «немые» ишемические очаги. Вероятно, структурное поражение ГМ не имеет отрицательное влияние на когнитивные функции человека, вне зависимости от адекватности мозгового кровотока. Стоит отметить, что по шкале депрессии HDRS все больные с гемодинамически значимыми стенозами ВСА находились в депрессии средней степени выраженности. Адекватное восстановление кровотока без очаговых изменений приводило к

Табл. 1. Сравнительная характеристика больных

Параметр	Без улучшения, n = 81	С улучшением, n = 119	Р
Возраст, лет	67 ± 6	58 ± 5	<0,0001
Возраст старше 70 лет	19 (23,5%)	8 (6,7%)	0,0008
ИБС	59 (72,8%)	86 (72,3%)	0,93
Фибрилляция предсердий	7 (8,6%)	12 (10,1%)	0,72
Сахарный диабет 2 типа	9 (11,1%)	14 (11,7%)	0,89
ХОБЛ	8 (9,8%)	4 (3,4%)	0,03
Количество курящих больных	67 (82,7%)	57 (47,9%)	<0,0001
ОНМК в анамнезе	17 (20,9%)	10 (8,4%)	0,01
Контралатеральная окклюзия ВСА	6 (7,4%)	9 (7,5%)	0,97
ЛПНП, ммоль/л	4,2 ± 1,3	3,8 ± 0,7	0,003
ЛПВП, ммоль/л	0,9 ± 0,3	1,3 ± 0,6	<0,0001
Общий холестерин, ммоль/л	5,9 ± 1,2	5,3 ± 0,7	<0,0001

Табл. 2. Нейрокогнитивная характеристика больных

Параметр	Без улучшения, n = 81	С улучшением, n = 119	Р
ОНМК	4 (4,9%)	0	0,02
Немые ишемические очаги в ГМ	67 (82,7%)	22 (18,5%)	<0,0001
Балл по шкале ММSE до операции	21,4 ± 4,1	20,3 ± 3,8	0,06
Балл по шкале ММSE после операции	22,4 ± 5,2	26,1 ± 4,3	<0,0001
Балл по шкале HDRS до операции	14,6 ± 3,8	16,2 ± 4,2	0,06
Балл по шкале HDRS после операции	13,8 ± 2,1	8,6 ± 4,9	<0,0001
Балл по шкале MOCA до операции	23,7 ± 2,5	22,9 ± 4,8	0,16
Балл по шкале MOCA после операции	23,6 ± 3,6	26,2 ± 2,1	<0,0001

нормализации состояния и минимизации проявлений депрессии.

Нейрокогнитивные тесты можно рассматривать как эффективный метод оценки адекватности выполненной реваскуляризации ГМ. Отсутствие микроэмболии в интракраниальные отделы ГМ приводит к восстановлению познавательной функции человека и снижает проявление депрессии. При остаточных явлениях таких нарушений следует проводить поиск первопричины среди сопутствующих заболеваний.

Выводы

На восстановление нейрокогнитивных функций влияет возраст больных, наличие ХОБЛ, ОНМК в анамнезе и курение; при микроэмболии во время операции улучшения наблюдаются реже, чем у больных без них.