Gastro-duodenal aspiration in the postoperative period, it’s importance in changing homeostasis of digestive enzymes in the duodenal ulcer

Изменение гомеостаза пищеварительных ферментов и методы его коррекции представляют интерес при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в послеоперационном периоде после различных методов резекции желудка. Так как в этот период организм человека находится под влиянием многих факторов, нарушающих гомеостаз организма. Особый интерес при этом представляют факторы, влияющие на изменение гомеостаза пищеварительных гидролаз крови [2, 3, 7]. Одним из таких факторов является операционная травма, оказывающая стрессорное воздействие на организм в целом и приводящая к увеличению содержания ферментов в крови [1, 3, 4, 8]. Также, во время операции травмируется стенка желудка, двенадцатиперстной кишки и ткани поджелудочной железы, что способствует увеличению отека тканей этих органов, затруднению экзосекреции и увеличению инкреции, проявляющимся в повышении содержания пищеварительных ферментов в крови и моче [1, 3, 6, 9]. Еще одним фактором является нарушение моторно-эвакуаторной деятельности желудка и тонкой кишки [9]. Угнетение, в той или иной степени, сократительной активности и эвакуаторной функции кишечника является закономерным и временным процессом. По мнению Ю.М. Гальперина в развитии кишечного пареза, помимо непосредственного повреждения органов, важнейшую роль играют энтеро-энтеральные тормозные рефлексы, реализуемые через брыжеечные нервы. Значение имеет и симпатикотония, которая всегда развивается в ответ на хирургическую агрессию. Расстройства мотор-но-эвакуаторной функции культи желудка обусловлены функциональными нарушениями, реже механическими. Возникающий гастростаз носит временный характер. Все это способствует увеличению внутриполостного давления, что также оказывает содействие затруднению экзосекреции и увеличению инкреции проявляющейся в повышении содержания пищеварительных гидролаз в крови и моче [4, 5, 10, 13]. Нарушение кровообращения и поступления питательных веществ приводит к изменению метаболических процессов, а также общего гомеостаза организма и ферментного гомеостаза в частности [1, 3, 4, 8]. Все эти факторы приводят к изменению ферментного гомеостаза крови, проявляющемуся в форме гиперферментемии, которая, как мы отмечали выше, небезразлична для организма, так как приводит к нарушению регуляторных механизмов различных систем и, в частности, стимуляции пищеварительных желез, что нежелательно в раннем послеоперационном периоде [1, 3, 11, 12].

Аспирация желудочного и дуоденального содержимого является одним из наиболее физиологичных способов коррекции нарушений гомеостатических показателей и в частности ферментного гомеостаза крови. Периодическая аспирация желудочного и дуоденального содержимого содействует уменьшению гидростатического давления в желудке и двенадцатиперстной кишке и более быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной деятельности желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки, способствует восстановлению кровообращения и метаболических процессов в травмированных оперативной травмой участках, слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, тем самым ускоряет восстановительные процессы, приводящие к уменьшению отека и воспаления. Все это также способствует восстановлению секреторной функции пищеварительных желез и усилению экзосекреции, уменьшению инкреции и снижению содержания пищеварительных гидролаз в крови и моче, а также восстановлению ферментного гомеостаза в крови [1, 2, 3, 10].

Нишанов Ф.Н., Турсунов Б.К., Нишанов М.Ф., Шерматов А.А.

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ИЗМЕНЕНИИ ФЕРМЕНТНОГО ГОМЕОСТАЗА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В имеющейся к настоящему времени литературе нет достаточно данных, показывающих влияние различных сроков гастродуоденальной аспирации в послеоперационном периоде при различных видах резекции желудка на изменение гомеостаза пищеварительных гидролаз крови. На данный момент имеются разные подходы в выборе метода резекции желудка и в сроках проведения аспирации.

Ряд хирургов предпочитают резекцию желудка по Бильрот I, обосновывая этот метод операции, как более физиологичный и не нарушающий нормальный пассаж пищи и моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки. Другие являются сторонниками резекции желудка по Бильрот II, обосновывая этот метод операции, как более физиологичный и технически легко выполняемый, имеющий больше показаний, чем Бильрот I, так как ее можно выполнять при язвах любой локализации.

Целью настоящего исследования является изучение влияния различных сроков гастродуоденальной аспирации на гомеостаз пищеварительных ферментов при различных видах резекции желудка.

Материал и методы

Исследованию подвергнуты 72 больных. Основную группу составили 48 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). Контрольную группу составили 24 больных хроническим калькулезным холециститом (ХКХ), которым была проведена холецистэктомия, а также 10 здоровых людей без патологии органов брюшной полости.

В основной группе у 32 больных ЯБДПК была проведена резекция желудка по методу Бильрот I, а у 16 больных-резекция желудка по Бильрот II. Каждая группа оперированных была разделена на две подгруппы по срокам аспирации: 3 и 6 суточная аспирация.

Зондирование и аспирация осуществлялись двухканальным стандартным зондом, который устанавливался во время операции, в момент наложения гастроеюнального или гастродуоденального анастомоза до ушивания передней стенки анастомоза. Дистальный конец назоэнтерального зонда проводили за желудочно-кишечный анастомоз до связки Трейтца, проксимальный конец вывели кнаружу и фиксировали к носовой перегородке.

В первые сутки после операции проводили инфузионную терапию. Начиная со вторых суток применяли энтеральное зондовое питание.

Определение плазмопесиногена в крови в условиях тощаковой секреции производилось по методу Хиршо-витца, амилазы по Смит-Рою. Исследования проводились до операции и после операции с 1 по 6 сутки.

Обсуждение полученных результатов

У больных с ЯБДПК уровень пепсиногена в крови до операции был достоверно выше(75,8 ± 3,2 титр.ед/ мл), чем у больных хроническим калькулезным холециститом (64,4 ± 2,9 титр.ед/мл) и тем более выше, чем у здоровых (56,6 ± 2,6 титр. ед/мл). В первые сутки после холецистэктомии у всех больных отмечалось достоверное увеличение показателей пепсиногена (86,1 ± 3,4 титр.ед/ мл – в группе с 6 суточной аспирацией и 84,8 ± 3,9 титр. ед/мл – при 3 суточной), которое неуклонно снижалось в последующие сутки. Однако, в подгруппе с 6 суточной аспирацией это снижение имело устойчивую тенденцию и к шестому дню (после удаления зонда) уровень пепсиногена был приближен к исходному – 65,4 ± 2,7 титр. ед/мл. В группе же с трехсуточной аспирацией, после удаления зонда (4 сутки после операции), отмечен подъем показателей и дальнейшее их снижение было менее выраженным, достигнув к 6 дню (72,5 ± 2,8 титр. ед/мл) без достоверных различий с первой группой (65,4 ± 2,7 титр.ед/мл) (таблица 1).

В контрольной группе выделение уропепсиногена до операции отмечалось на уровне 43,8 ± 2,8 титр.ед/час*103, что было не достоверно выше показателей у здоровых людей – 39,5 ± 2,3 титр.ед/час*103 (таблица 2).

Динамика уропепсиногена после операции имела те же тенденции, что и плазмопепсиноген: повышение в 1 день после операции до 78,2 ± 6,1 титр.ед/час*103 в группе с 6-суточной аспирацией и 82,4 ± 7,3 титр.ед/час*103 в группе с 3-суточной аспирацией, и дальнейшее их снижение. В группе с 3-суточной аспирацией, после удаления зонда, на 4 сутки после операции отмечался подъем показателей

Табл. 1. Изменение показателей пепсиногена (титр.ед/мл) крови натощак в исследованных группах при 6 и 3 суточной аспирации

Сроки исследования	Здоровые	Холецистэктомия		Резекция желудка по Бильрот I		Резекция желудка по Бильрот II
		6-суточная аспирация (n-12) 3-суточная аспирация (n-12)		6-суточная аспирация (n-16) 3-суточная аспирация (n-16)		6-суточная аспирация ( n-8) 3-суточная аспирация (n-8)
До операции	56,6 ± 2,6	64,4 ± 2,9		75,8 ± 3,2**		75,8 ± 3,2**
1 сутки п/опер.	-	86,1 ± 3,4°	84,8 ± 3,9°	122,5 ± 7,3°	123,7 ± 8,2°	134,3 ± 8,1°	131,8 ± 7,6°
2 сутки п/опер.	-	79,5 ± 2,9°	81,9 ± 2,8°	120,3 ± 7,5°	117,1 ± 6,9°	127,5 ± 7,8°	129,1 ± 6,2°
3 сутки п/опер.	-	75,6 ± 2,7°	73,2 ± 3,2	116,1 ± 6,6°	114,5 ± 5,7°	125,3 ± 6,3°	123,2 ± 5,5°
4 сутки п/опер.	-	72,8 ± 2,5	76,6 ± 3,1°	104,4 ± 4,5°	118,9 ± 4,0 °*	113,6 ± 3,9°	126,7 ± 4,4°
5 сутки п/опер.	-	67,3 ± 2,2	75,7 ± 2,8°	95,2 ± 3,7°	113,8 ± 4,8°*	111,2 ± 3,1°	124,1 ± 4,1°*
6 сутки п/опер.	-	65,4 ± 2,7	72,5 ± 2,8	86,7 ± 2,8°	98,5 ± 3,0°*	102,5 ± 3,2°	115,4 ± 3,7°*

Примечание: * – достоверно отличающиеся величины по отношению к показателям группы с 6-суточной аспирацией; ** – достоверно отличающиеся величины по отношению к показателям у здоровых людей; ° – достоверно отличающиеся величины по отношению к показателям до операции.

Нишанов Ф.Н., Турсунов Б.К., Нишанов М.Ф., Шерматов А.А.

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ИЗМЕНЕНИИ ФЕРМЕНТНОГО ГОМЕОСТАЗА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Табл. 2. Изменение показателей выделения уропепсиногена (титр.ед/час*10³) натощак в исследованных группах при 6 и 3 суточной аспирации

Сроки исследования	Здоровые	Холецистэктомия		Резекция желудка по Бильрот I		Резекция желудка по Бильрот II
		6-суточная аспирация (n-12) 3-суточная аспирация (n-12)		6-суточная аспирация (n-16) 3-суточная аспирация (n-16)		6-суточная аспирация (n-8) 3суточная аспирация (n-8)
До операции	39,5 ± 2,3	43,8 ± 2,8		48,2 ± 3,1		48,2 ± 3,1
1 сутки п/опер.	-	78,2 ± 6,1°	82,4 ± 7,3°	115,8 ± 9,3°	117,3 ± 10,1°	124,2 ± 10,9°	122,8 ± 11,3°
2 сутки п/опер.	-	72,4 ± 5,8°	74,3 ± 6,4°	108,2 ± 8,7°	102,4 ± 7,9°	115,1 ± 9,4°	114,6 ± 10,1°
3 сутки п/опер.	-	68,4 ± 5,3°	67,3 ± 4,8°	96,3 ± 7,4°	100,5 ± 6,8°	107,2 ± 8,2°	109,8 ± 7,8°
4 сутки п/опер.	-	62,2 ± 4,1°	75,6 ± 4,5°	84,2 ± 5,9°	103,7 ± 6,3°	92,5 ± 6,7°	108,5 ± 7,3°
5 сутки п/опер.	-	56,3 ± 3,7°	69,8 ± 3,4°*	73,1 ± 4,2°	98,6 ± 5,1°*	80,7 ± 5,4°	103,4 ± 6,0°*
6 сутки п/опер.	-	49,5 ± 2,8	61,9 ± 3,2°*	62,5 ± 3,7°	80,9 ± 4,2°*	73,1 ± 4,2°	91,1 ± 5,3°*

Примечание: * – достоверно отличающиеся величины по отношению к показателям группы с 6-суточной аспирацией; ** – достоверно отличающиеся величины по отношению к показателям у здоровых людей; ° – достоверно отличающиеся величины по отношению к показателям до операции.

ед/мл 90-, 80706050403020

0- до опера- 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки ции п/опер здоровье

XX 6-сут

XX 3-сут

Б-1 6-сут

Б-2 6-сут

Б-1 3-сут

Б-2 3-сут

Рис. 1. Изменение показателей амилазы у больных хроническим калькулез-ным холециститом и ЯБДПК до и после операции с длительностью аспирации до 3 и 6 суток уропепсиногена до 75,6 ± 4,5 титр.ед/час*103 с последующим снижением, но менее интенсивно и к 6 суткам были достоверно выше (61,9 ± 3,2 титр.ед/час*103), чем в группе с 6-суточной аспирацией (49,5 ± 2,8 титр.ед/час*103).

В нашем исследовании исходный уровень амилазы в крови до операции был достоверно выше у больных ХКХ (21,4 ± 1,2 ед/мл) и ЯБДПК, оперированных по методу Бильрот-II (19,3 ± 0,81 ед/мл), чем у здоровых (14,2 ± 0,64 ед/мл), однако, достоверных различий между больными ХКХ и ЯБДПК нет (рис. 1). На рисунке 1 наглядно показано, что уровень амилазы у больных ХКХ после операции значительно возрастает (75,7 ± 3,1 при 6 суточной аспирации и 77,5 ± 3,5 ед/мл при 3-суточной аспирации) и достоверно превышает уровень амилазы у больных ЯБДПК. В группах с 3 суточной аспирацией после удаления зонда, на 4 сутки, отмечается кратковременное повышение показателей амилазы с плавным снижением в последующие дни. Однако, к 6 суткам уровень амилазы в группах с 6 суточной аспирацией был статистически достоверно ниже, чем в группах с 3-суточной аспирацией. К исходному уровню показатели не возвращались, они были в пределах от 35,6 ± 1,0 ед/мл в группе оперированных по Бильрот I с 6-суточной аспирацией и до 65,8 ед/мл в группе ХКХ с 3-суточной аспирацией.

В группе больных, оперированных по Бильрот- II, показатели амилазы были выше, чем у больных, оперированных по Бильрот-I, что можно объяснить наличием пенетрации язвы 12-перстной кишки в поджелудочную железу у 25% больных этой группы. У этих больных присоединяются эффекты реактивного панкреатита, что приводит к увеличению средних показателей амилазы в этой группе. Более выраженный подъем амилазы в крови после операции связан с высокой ее мобильностью и реакцией на операционную травму.

Уровень амилазы в крови до операции был достоверно выше у больных ХКХ (21,4 ± 1,2 ед/мл) и ЯБДПК, оперированных по методу Бильрот-II (19,3 ± 0,81 ед/мл), чем у здоровых (14,2 ± 0,64 ед/мл), однако, достоверных различий между больными ХКХ и ЯБДПК нет (рис. 1).

На рисунке 1 показано, что уровень амилазы у больных ХКХ после операции значительно возрастает (75,7 ± 3,1 при 6 суточной аспирации и 77,5 ± 3,5 ед/мл при 3 суточной аспирации) и достоверно превышает уровень амилазы у больных ЯБДПК. В группах с 3 суточной аспирацией после извлечения зонда, на 4 сутки, отмечается кратковременное повышение показателей амилазы с плавным снижением в последующие дни. Однако, к 6 суткам уровень амилазы в группах с 6 суточной аспирацией был статистически достоверно ниже, чем в группах с 3-суточной аспирацией. К исходному уровню показатели не возвращались, они были в пределах от 35,6 ± 1,0 ед/мл в группе оперированных по Бильрот I с 6-суточной аспирацией, до 65,8 ед/мл в группе ХКХ с 3 суточной аспирацией.

Выводы

В раннем периоде после резекции желудка гомеостаз пищеварительных гидролаз изменяется в сторону увеличения их показателей. Как за счет влияния на организм в целом операционной травмы и неспецифического увеличения инкреции, так и за счет специфического увеличения инкреции, обусловленного посттравматическим

Нишанов Ф.Н., Турсунов Б.К., Нишанов М.Ф., Шерматов А.А.

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ИЗМЕНЕНИИ ФЕРМЕНТНОГО ГОМЕОСТАЗА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ отеком и воспалением слизистой желудка и 12 перстной кишки, а также нарушением моторной функции желудка и 12 перстной кишки. При этом в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка факторы, направленные на уменьшение секреторной деятельности желудка, связанные с денервацией и ослаблением действия ЦНС и пептидергических – гастриновых механизмов оказывают отрицательное влияние на эти процессы.

В то же время применение гастродуоденальной аспирации после резекции желудка за счет понижения внутрижелудочного и внутридуоденального давления способствует увеличению экзосекреции и уменьшению инкреции, а также более быстрому уменьшению отека и восстановления моторно-эвакуаторной деятельности желудка и 12 перстной кишки и более быстрому восстановлению гомеостаза пищеварительных ферментов крови.

Более длительная аспирация – до 6-х суток – в сравнении с 3 суточной способствует более быстрому восстановлению гомеостаза ферментов после резекции желудка по Бильрот I. Этот факт говорит о преимуществе 6-суточной послеоперационной аспирации в сравнении с 3-суточной.

Сочетание до операции более высоких показателей пепсиногена и низких показателей амилазы свойственно больным ЯБДПК, тогда как сочетание обратного характера, т.е. более высокие уровни амилазы и относительно низкие уровни пепсиногена характерны для больных ХКХ. Этот факт можно использовать до операции в качестве дифференциальной диагностики ХКХ.