Surgical treatment of iatrogenic injuries and strictures of the bile ducts

Послеоперационные повреждения и стриктуры желчных протоков являются одной из наиболее сложных проблем, с которыми может сталкиваться хирург [12]. Если это осложнение вовремя не распознано или лечение прошло неуспешно, то может развиться билиарный цирроз печени и холангит, которые приводят к значительному ухудшению качества жизни и даже к смерти [14, 15]. Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии привело к драматическому увеличению частоты повреждений и развития стриктур желчных протоков (0,3–1,4%) [22, 25, 29]. Незначительное подтекание желчи, краевые повреждения и некоторые стриктуры можно лечить эндоскопически [7, 20]. Однако полное пересечение или перевязка желчных протоков, безусловно, требует хирургической реконструкции.

Целью настоящего исследования является анализ, главным образом, долгосрочных результатов реконструктивной хирургии ятрогенно поврежденных желчных протоков и факторов, влияющие на эти результаты.

Методы

С 1985 по 2014 года в ККБ № 1 Приморского края проходили лечение 74 пациента с послеоперационными травмами желчных протоков. Но в настоящее сообщение вошли не все пациенты, так как часть архивных данных до 1996 года утеряна. Под термином «повреждение общего желчного протока» подразумевается полное или частичное рассечение общего желчного, печеночного и долевых желчных протоков. В термин «послеопе- рационная стриктура желчного протока» включены сужения желчных протоков, стеноз билиодигестивного анастомоза, наложенного по поводу травмы протока, стеноз после ушивания травмированного протока. Стенозы билиодигестивных анастомозов, наложенных в плановом порядке, из данного исследования исключены. Травмы желчных протоков классифицировались по H. Bismuth: тип I – ниже 2 см от места слияния долевых печеночных протоков, тип II – выше 2 см, тип III – сохранена только верхняя стенка слияния долевых протоков, тип IV – пересечены оба долевых протока, тип V – повреждение правого долевого и добавочного долевого протоков [7]. При поступлении уточнялся уровень и характер травмы протоков посредством фистулографии, МРТ-холангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии и ретроградной холангиографии.

В качестве первоначального лечения 8 пациентам (11,6%) с выраженной желтухой, холангитом и печеночной недостаточностью выполнены чрескожное чреспеченочное (3) и «открытое» (5) наружное дренирование желчных протоков на 3–6 недель. После ликвидации этих осложнений выполнялась реконструктивная операция. Методом выбора являлось наложение гепатико-(дукто) еюноанастомоза на отключенной по Ру кишке [10, 23]. В 72,5% применялось дренирование билиоди-гестивных анастомозов: пластиковыми стентами для эндоскопии, сменными транспеченочными дренажами и по Велькеру. Смена стентов выполнялась эндоскопом через выведенный над апоневрозом «заглушенный» конец кишки.

При оценке результатов учитывалось качество жизни, клинические данные стационарного и амбулаторного обследования. Также применялся телефонный и анкетный опрос. Лечение считалось завершенным с момента удаления билиарного дренажа. Длительность наблюдения исчислялась с момента выполнения окончательной реконструктивной операции.

Все пациенты по результатам лечения разделялись на отличные – ощущали себя здоровыми, хорошие – не было симптомов холангита и желтухи, но периодически возникал дискомфорт. Пациенты с отличными и хорошими результатами объединены в группу успешно леченых. С неуспешными результатами лечения признаны те пациенты, у которых сохранялись симптомы стриктуры или повреждения желчных протоков или они нуждались в повторном радиологическом или хирургическом лечении.

Сравнение различий между группами пациентов проводилось с использованием теста Student.

Характеристика больных

Из 74 пациентов пациентов с ятрогенными повреждениями желчных протоков 5 (6,75%) радикально не оперированы: 2 умерли от сепсиса после наружного дренирования желчных протоков, 2 излечены радиологическим и эндоскопическим методами, у 1 пациентки с наружным дренажем в течение года сохраняется выраженная печеночная недостаточность. Из 69 оперированных пациентов у 7 (10,1%) повреждение желчных протоков или их стриктура случились в нашей клинике, у 62 (89,9%) – протоки травмированы в других больницах.

На рисунке 1 представлен возраст оперированных пациентов, который был от 19 до 73 лет, составляя в среднем 51 год. 59 пациентов (85, 5%) были женщинами, 10 (14,5%) – мужчинами. У 4 пациентов повреждение желчного протока случилось при резекции желудка, у 65 (94,2%) – во время холецистэктомии.

Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 35 пациентам (50,7%), открытая – 30 (43,5%). Вместе со случаями повреждения желчных протоков при резекции желудка, открытое хирургическое вмешательство выполнено у 34 пациентов (49,3%). У 20 пациентов (29%) травма протоков распознана интраоперационно. При лапароскопической холецистэктомии это произошло в 9 из 35 случаев (25,7%), при открытой – в 11 из 34 (32,4%). Разница недостоверна (Р < 0,1).

Рис. 1. Распределение по возрасту оперированных пациентов с послеоперационными травмами и стриктурами желчных протоков

В 10 случаях хирургами других лечебных учреждений произведена интраоперационная попытка восстановления поврежденного протока. Ещё у 11 пациентов травма желчных протоков диагностирована в ближайшие дни после операции и также предпринята попытка коррекции протока. В общей сложности перед поступлением к нам 21 пациент (30,4%) подвергся попытке исправления поврежденных протоков: холедохоеюноанастомоз на Y-образной кишке – 3, наружное дренирование протоков с перевязкой стенки культи протока над дренажем – 3, восстановление протока на дренаже – 15. У 4 пациентов (5,8%) выполнено по 2 попытки коррекции травмированных протоков.

62 пациента поступили в сроки от 1 дня до 25 лет от момента первичной операции. У многих имелись серьезные осложнения: желчный перитонит, наружный желчный свищ – у 19 (27,5%), желтуха – у 17 (24,6%), холангит – у 18 (26,1%), трубчатый билиодуоденальный свищ – у 5 пациентов (7,2%).

Лечение

Из 69 оперированных пациентов уровень травмы протоков следующий: тип I – у 15 (21,7%), тип II – у 22 (31,9%), тип III – у 26 (37,7%), тип IV – у 4 (5,8%) и тип V по Bismuth – у 2 (2,9%). Из 15 пациентов с повреждениями протока I типа у 11 (73,3%) первичная операция была открытой. В то же время, из 30 пациентов с высокими травмами протоков (III, IV, V типа) открытое вмешательство было только у 4 (26,7%). Высокие повреждения и стриктуры протоков чаще были ассоциированы с лапароскопической холецистэктомией (74,3% против 11,8%, Р = 0,001), низкие травмы – с открытыми вмешательствами (31,4% против 11,4%, Р = 0,1).

Из 69 оперированных пациентов у 4 (5,8%) гепа-тикохоледох восстановлен «конец в конец», у 65 (94,2%) – наложен билиодигестивный анастомоз. У 3 пациентов (4,3%) с травмами протоков IV и V типов также были пересечены правые долевые печеночные артерии; у 2 из них артерии восстановлены. Низкие травмы протоков сопровождаются повреждением артерий в 10% -15% случаев, высокие – в 40% -60% [11, 16–18].

В 50 случаях (72,5%) хирургические вмешательства дополнялись дренированием анастомоза. Дренаж типа Велькера или Вишневского использовался у 23 пациентов (33,3%), которые удалялись через 1,5–4 мес. Сменный транспеченочный дренаж установлен 23 пациентам (33,3%) и 4 (5,8%) – по 2 пластиковых стента с расчетом на долгосрочное каркасное дренирование протоков до 2 лет. Эта задача выполнена у 22 пациентов (81,5%), так как у 2 дренаж удален преждевременно и у 3 – ещё не наступил срок удаления дренажа. Смена стента или дренажа производилась каждые 5–6 месяцев. С одним дренажем лечилось 34 пациента (49,3%), с двумя – 16 (23,2%). У 19 пациентов (27,5%), преимущественно с травмами I типа, дренажи не использовались.

Результаты

В послеоперационном периоде скончались 3 пациента (4,3%). Один – через 46 дней после операции от апостематозного холангита, второй – от прогрессирующей печеночной недостаточности через 2 месяца и третий – от перитонита вследствие несостоятельности швов анастомоза. Одна пациентка умерла через 3 месяца после реконструктивной операции от инфаркта миокарда. Трое пациентов (4,3%) до настоящего времени остаются носителями дренажей и, следовательно, лечения не завершили.

В итоге поздние результаты лечения удалось проследить у 62 пациентов (89,9%). Из 62 пациентов с завершенным лечением отличные результаты получены у 43 (69,3%) и хорошие у 13 (21%). Таким образом, успешные результаты лечения получены в 90,3% случаев. У всех пациентов со сменным транспеченочным дренажем были отличные отдаленные результаты лечения. У11 пациентов с низкими стриктурами I типа после бездренажных реконструктивных операций неуспешных результатов лечения также не отмечено.

У 6 пациентов (9,7%) с травмами протоков II, III и IV типа (в каждом уровне по 2 случая) неуспешные результаты лечения зарегистрированы через 8, 9, 12, 16 и 22 месяца после реконструктивной операции (в среднем – 13,2 месяца). В 3 случаях операции были бездренажные, в 3 – с дренажем по Велькеру. Все пациенты оперированы повторно из-за стриктуры анастомоза: 3 из них выполнено бужирование анастомоза, 3 – формирование нового дукто-гепатикоеюноанастомоза. Всем установлен сменный транспеченочный дренаж на 2 года. После удаления дренажа эти пациенты наблюдались от 2,5 до 14 лет: 2- скончались через 8 и 9 лет от прогрессирующего билиарного цирроза печени, у 4- холангита или желтухи не отмечалось.

Обсуждение

В большом числе публикаций рассмотрена статистика ятрогенных травм желчных протоков, описан механизм их нанесения, непосредственные результаты лечения (успешные – в 87–98% случаев) [2, 3, 5, 19]. Однако, большинство сообщений исходит из экспертных клиник. Результаты коррекции повреждений желчных протоков хирургами общей практики на несколько порядков хуже [22, 24, 25]. По нашим данным предпринятые в регионах 15 восстановительных и 3 реконструктивных интраоперационных вмешательств в 100% случаев оказались неуспешными.

При интраоперационном обнаружении травмы желчных протоков рекомендуется синхронная реконструктивная операция [12, 27, 28]. Для этого хирург должен обладать достаточным опытом таких операций и хорошо представлять возможные осложнения и последствия вмешательства. Предпочтение отдается формированию гепатикоеюноанастомоза на Y-образной петле, а ушивание протоков на дренаже, как правило, безуспешно

[1, 19, 24]. При неуверенности хирурга в успехе пациента следует направить в специализированную клинику.

Успех отсроченной операции определяется наличием дооперационной холангиографии, выбором метода вмешательства и дренирования, достаточностью предоперационной подготовки (сроки операции) [12]. Необходимость радиологического исследования поврежденных желчных протоков перед реконструктивной операцией у большинства авторов не вызывает сомнений [8, 9, 21, 26]. Методом выбора операции являлось формирование гепатикоеюноанастомоза на Y-кишке. Обычно, поиск проксимальной культи протока не представлял сложности, за исключением 5 случаев (7,2%), когда культя пересеченного и перевязанного протока уходила вглубь печени, увеличенной из-за длительного холестаза. Выполнялись многочисленные пункции ворот печени, которые идентифицировались по месту впадения круглой связки. После получения в пунктате желчи, по игле стенка протока рассекалась на 4–5 мм для установления наружного дренажа. При нормализации состояния и лабораторных показателей выполнялась реконструктивная операция.

Сроки реконструктивной операции после травмы протоков, обсуждаемые в литературе, по-прежнему разнятся. При травме протоков, не превышающей 4-х суточной давности, показана операция без задержки [5, 12]. Некоторые хирурги предлагают отсрочить вмешательство до 2 и более мес., когда будет подавлена инфекция и стенка протока станет толще [16, 21]. Sicklick JK. et al. считают, что сроки реконструктивной операции не влияют на результат [22]. Нами ранние реконструктивные операции после травмы желчных протоков при отсутствии перитонита выполнялись во все декады первого месяца. Наличие билиперитонеума на показания не влияло. В 11 случаях, когда нарастал холестаз, срочная операция выполнялась даже на фоне не полностью подавленной инфекции: в 5 – установлен наружный дренаж, в 6 – сформирован гепатикоеюноанастомоз.

Необходимость и продолжительность дренирования желчных протоков остаются спорными. Lillemoe KD et al. использовали долгосрочные сменные транспеченочные стенты у всех 156 пациентов с гепатикоеюноанастомозами для профилактики их стриктуры [12, 21]. Некоторые авторы рекомендуют дренировать анастомоз, при диаметре поврежденного протока менее 4 мм или выраженном холангите [13, 18]. По мнению многих авторов оптимальный срок использования желчных дренажей составляет 2–4 мес. [6, 15]. Обычно мы придерживались следующей тактики. При билиодигестивных анастомозах > 2 см дренаж не ставился. Если имелся холангит, то выполнялось дренирование по Велькеру на 2–3 мес. Гнойный холангит и анастомозы длиной < 2 см являются показанием к использованию сменного транспеченочного дренажа или стентов сроком на 2 года.

Из 69 оперированных пациентов ранние успешные результаты получены у 66 (95,6%). Умерло 3 пациентов; причины смерти описаны выше. Поздние результаты

лечения (более 2 лет с момента операции) удалось проследить у 62 пациентов (89,9% случаев). Всего успешные результаты лечения получены в 90,3% случаев. У 4 пациентов с неуспешными результатами после повторной операции холангита или желтухи не отмечалось. Таким образом, с учетом этих 4 случаев можно расценивать лечение как успешное у 60 из 62 пациентов (96,8%).

В заключение следует сказать, что в настоящее время реконструктивная операция является методом выбора в лечении повреждений и стриктур желчных протоков, которая приводит к успешным результатам лечения более чем в 90% случаев при наблюдении свыше 3 лет. А при методической помощи специализированных клиник и доступных подробных публикаций может произойти регионализация хирургической помощи в лечении повреждений и стриктур желчных протоков с улучшением непосредственных и долгосрочных результатов.