Surgical treatment of patients with urethral stricture

УДК: 616.12-008.46-036.12-007-089 (063)

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH URETHRALSTRICTURE

NesterovS.N., Hanaliev B.V., Volodichev V.V., Boneckij B.A.

История изучения этой патологии насчитывает более 4 тыс. лет: первые попытки лечения стриктур мочеиспускательного канала предпринимались еще врачами Древнего Египта и Помпей, при археологических раскопках которых были обнаружены металлические уретральные бужи [28, 39]. Именно в это время зародился основной принцип лечения – бужирование области сужения, т.е. механический разрыв рубцовой ткани для расширения просвета уретры. На протяжении длительного времени бужирование области стриктуры практически являлось единственной лечебной манипуляцией при этом заболевании, позволявшее восстановить нормальное мочеиспуска-ни. Однако предпринимались и другие способы лечения стриктуры уретры. Скорее всего, первую внутреннюю уретротомию выполнил врач Гелиодеус в I веке н.э., используя оригинальные медицинские инструменты [39]. До начала XX в. бужирование являлось единственным неоперативным методом восстановления адекватного пассажа мочи по уретре у больных со стриктурами [23].

С развитием медицины в Европе в XVIII–XIX веках появились новые экспериментальные способы лечения стриктур уретры. Большой вклад в развитие хирургии внес сэр Броуди, систематизировав накопленный опыт лечения стриктур уретры в своей работе «On the Urenary Organs».

Принципиально новые способы лечения патологических сужений уретры предложили Ледран (1825) и Ру (1859), предложившие иссекать сужение уретры. Однако они проводили рассечение без последующего сшивания краев нормальной уретры, что влекло за собой возникновение рецидива стриктуры уретры в области анастомоза [39].

В России большой вклад в изучение данной патологии внесли труды Я. Виллие «О лечении сжатий и свищей мочевого канала» (1806), И.Ф. Буша «Руководство к преподаванию хирургии» (1810) [28].

Великий русский хирург Н.И.Пирогов подробно описал классическую травму уретры, с клинической картиной мочевых затеков при данной патологии [1, 28].

В конце XX века появились хирургические методы лечения гипоспадии уретры, заключавшиеся в выполнении тубуляризации уретры. Первые реконструктивные вмешательства такого типа выполнил Ангер в 1875 году [39, 41].

К началу XX века появился опыт использования трансплантатов и лоскутов в пластике гипоспадии и стриктур пенильного отдела уретры. В 1894 году K.M. Сапженко доложил о применении слизистой ротовой полости для закрытия дефектов уретры у двух пациентов. Аналогичные операции выполнялись Вольфером, но с использованием слизистой прямой кишки [2, 39]. Ван Хук первым начал применять васкуляризированный препуциальный лоскут с 1896 года [8, 39]. Аналогичные операции с пересадкой слизистой оболочки были проделаны Вольфером, однако, для этой цели он пользовался слизистой прямой кишки и влагалища. В качестве заместительного материала вены и артерии использовал Карелл в 1907 году, червеобразный отросток – Лексер и Стрейслер (1919), мочеточник – Шне-дери в 1919 году [39, 41].

В 40-е годы ХХ века Д. Браун применил при хирургическом лечении гипопадии принцип создания мочеиспускательного канала за счет стенок собственной уретры и раневой поверхности кожи полового члена, которая со временем покрывается уротелием [9, 33].

В 1941 году Хамби ввел трансплантат слизистой щеки в урологическую практику для коррекции кожно-уретрального свища, а также при лечении посттравматических, ятрогенных и воспалительных стенозов уретры [41, 56, 79].

60–70 годы ХХ века ознаменовались развитием пластической хирургии, был накоплен богатый опыт применения кожных лоскутов, получило распространение использование васкуляризированных препуциальных лоскутов [28, 60, 69, 71, 72].

С развитием эндоскопической техники стало возможным проведение трансуретральных манипуляций. Получивший широкое распространение метод внутренней оптической уретротомии впервые был выполнен Н. Sachse в 1973 г. Внутренняя оптическая уретротомия принципиально не отличается от бужирования и имеет схожую с ним эффективность [10, 52, 73]. В настоящее время проведение оптической уретротомии показано лишь при стриктурах бульбозного отдела малой протяженности (до 1 см) с минимальными фиброзными изменениями в спонгиозном теле [6, 53, 70]. В остальных случаях необходимо оперативное иссечение области стриктуры с пластикой мочеиспускательного канала [5, 12, 40, 51, 75, 76].

Несмотря на тысячелетнюю историю уретральной хирургии, и в настоящее время не прекращаются поиски новых хирургических методов реконструктивной уретропластики, которые бы позволили продвинуться в улучшении результатов лечения стриктурной болезни мочеиспускательного канала.

Анастомотическая пластика

Одновременно с изучением возможностей различных пластических материалов для замещения дефектов уретры, происходило накопление и углубление знаний в плане изучения регенеративных и пластических свойств самой уретры, особенно в данном направлении преуспели Б.Н. Хольцов, A.B. Вишневский, И. Альбарран, Э. Клин. Также этому способствовало развитие материальной базы, в частности, улучшение шовного материала. В 1903 году Б.Н. Хольцовым, а за рубежом Д. Марионом в 1914 году была детально описана анастомотическая уре-тропластика, которая в современной литературе носит название операция Марион-Хольцова [10, 28, 46, 72].

Наиболее оптимальным вариантом хирургического лечения стриктур как передней, так и задней уретры является резекция стенозированного участка мочеиспускательного канала с реанастомозированием его краев (операции Хольцова, Мариона, Фракмана, Русакова), однако подобные варианты применимы только при коротких стриктурах (не более 3–4 см). При более протяженных стриктурах резекционные варианты операций ведут к чрезмерному натяжению анастомоза, деформации и укорочению полового члена [15, 17, 18].

Отдаленная эффективность анастомотической пластики колеблется от 80 до 90% [30, 49, 54, 58, 62]. По данным Santucci [72] лишь у 3 из 168 больных с рецидивной стриктурой после резекции потребовалась повторная открытая операция. Хорошие результаты резекции суженного участка уретры получены даже в тех случаях, когда такая операция была повторной. Лишь у 1 из 13 больных возник рецидив стриктуры, который был ликвидирован внутренней уретротомией [65].

Эндоскопические уретротомии и уретральные стенты

Многие авторы считают, что современные возможности эндоскопического лечения стриктур уретры значительно повышают эффективность этих операций, и позволяют их использовать не только при коротких, но и при протяженных стриктурах и даже при облитерации уретры [3, 19, 24]. По данным Камалова А.А. и др. (2002) эндоскопическая реканализация облитерированной уретры выполнена у 102 пациентов. Восстановление мочеиспускания достигнуто у 84,3%. Однако, рецидив стриктуры, потребовавший повторного лечения, развился в 41,7% случаев.

По данным Bertrand рецидив стриктуры через 4 года после внутренней уретротомии отмечается у 60% пациентов [48]. Из 126 пациентов, которым была выполнена эндоскопическая уретротомия по поводу стриктуры уретры, повторные операции потребовались у 60 (47%), причем в большинстве случаев – неоднократные (среднее число операций на 1 больного составляло 3,13). Поэтому авторы считают, что эндоскопическое лечение стриктур уретры должно быть первичным методом лечения, однако, при развитии рецидива целесообразнее выполнять один из вариантов уретропластики.

В отдаленном периоде количество больных с ненарушенным актом мочеиспускания после эндоскопической уретротомии оказалось достоверно ниже, чем после открытой уретропластики [42].

Установка уретральных стентов после эндоскопической уретротомии также в целом не оправдала возлагающихся на нее надежд в связи с большим числом осложнений в отдаленном периоде, главным из которых является гиперплазия слизистой мочеиспускательного канала с постепенным закрытием разросшейся тканью просвета стента [20, 50, 63]. По данным El-Kasaby [60] из 60 больных, которым установили уретральный стент «Urolume ™ Wallstent» по поводу рецидивирующей стриктуры бульбозного отдела уретры, у 35 возникли осложнения, причем в 27 случаях (45%) потребовалась повторная операция. В 32% случаев потребовалась трансуретральная резекция гиперплазированной слизистой внутри стента, в 25% – внутренняя уретротомия или дилатация уретры вследствие обструкции или стриктуры стента и в 17% – эндоскопическая литолапаксия по поводу инкрустации или образования камней стента. Эти авторы считают, что установка уретрального стента показана только в случаях невозможности или отказа от выполнения уретропластики в бульбозном отделе.

В связи с нерадикальностью эндоскопической уретротомии и высокой вероятностью прогрессирования спонгиофиброза ряд авторов считает, что роль внутренней уретротомии в лечении стриктур уретры в настоящее время начинает отходить на второй план. При этом все большее значение в лечении протяженных стриктур уретры приобретает лоскутная уретропластика [4, 12, 14, 50].

Пластика уретры свободным лоскутом

Существует два принципиальных вида on lay (замещение стенки) пластики с использованием свободных лоскутов: вентральная и дорсальная. В первом случае после выделения зоны стриктуры уретра рассекается продольно, затем к краям уретры подшивают трансплантат, который укрывается спонгиозной тканью, играющей в данном случае роль реципиентной зоны [47]. Однако фиброзные изменения, происходящие в спонгиозном теле в области стриктуры, негативно сказываются на процессе неоваскуляризации. Кроме того, в ряде случаев наблюдается пролабирование лоскута и образование дивертикулов [67]. В связи с этим предпочтение в настоящее время отдается дорсальной onlay пластике, при которой мочеиспускательный канал в области стриктуры рассекается со стороны кавернозных тел после предварительной круговой мобилизации уретры. Ложе трансплантата

в виде белочной оболочки более выгодно по причине лучшей васкуляризации и отсутствия проблем с пролабированием, однако нарушение артериальных и венозных связей с кавернозными телами приводит к выраженным трофическим нарушениям в уретре. Также не исключены трудности, связанные с фиксацией эпителиального слоя отсепарованного и рассеченного мочеиспускательного канала к краям трансплантата, подшитого к кавернозным телам, из-за выраженных рубцовых изменений и снижения эластичности спонгиозной ткани [26, 36, 43, 68].

Пластика уретры с использованием свободных лоскутов имеет определенные ограничения, обусловленные, прежде всего, протяженностью зоны сужения и выраженностью спонгиофиброза [12, 66, 80].

Использование кожного лоскута

Исторически раньше всего начали использовать свободные кожные лоскуты. Свободная пластика кожным лоскутом в настоящее время используется достаточно редко в связи с частым развитием осложнений, высокой вероятностью сморщивания лоскута в отдаленном периоде. По данным (Ибишев, 2002) у 148 больных с обширными посттравматическими дефектами задней (52 пациента) или задним и бульбозным отделом уретры (96 больных) произвели ее реконструкцию с использованием кожного лоскута в различных модификациях (в основном – кожа мошонки). Положительный результат после первичной операции достигнут лишь у 55 больных (37,2%). Формирование свищей после операции произошло у 18 больных (12,2%), некроз лоскута – у 5 (3,4%), стриктура в месте анастомоза – у 21 (14,2%). После введения новой методики замещения дефектов задней уретры – цистоуретроанастомо-за – (41 больной) рецидив стриктуры отмечен лишь у 2. На основании вышеизложенного, авторы делают вывод, что кожа мошонки не является оптимальным пластическим материалом для замещения дефектов задней уретры.

Использование слизистых трансплантатов

В последние годы во многих исследованиях получены хорошие результаты при использовании трансплантатов слизистой ротовой полости, чаще всего щеки. Первые и единичные попытки использовать слизистую ротовой полости в реконструктивной хирургии были предприняты в 1894 г. K.M. Сапженко, а затем Humby в 1941 г. [28], и лишь в 90-годы XX века El-Kasaby сообщил об успешном применении трансплантата слизистой щеки у 11 больных со стриктурами бульбозной уретры [60].

Морфологические характеристики слизистой ротовой полости позволяют достигать хороших результатов в реконструктивной хирургии мочеиспускательного канала [16, 44], слизистая ротовой полости представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием; высокая митотическая антивность клеток базального слоя позволяет поддерживать постоянную регенерацию наружного слоя.

Дорсальную уретропластику буккальным лоскутом для лечения стриктуры бульбозного отдела уретры использовали у 56 больных, а вентральную уретропла-стику – у 9 больных [63]. Положительный результат достигнут у 97% больных при сроках наблюдения от 6 до 94 мес. (в среднем 41 мес.). Рецидив стриктуры возник лишь у 2 пациентов. Незначительные осложнения возникли у 9 больных (14%). Автор делает вывод о высокой эффективности обоих вариантов уретропластики буккальным лоскутом.

Gupta N.P. и соавт. (2004) использовали вариант дорзальной уретропластики буккальным лоскутом при вентральной сагиттальной уретротомии стриктуры переднего отдела уретры из промежностного доступа у 12 пациентов. Положительный результат получен в 11 случаях. Лишь у 1 больного развилась стриктура проксимального анастомоза успешно ликвидированная внутренней уретротомией.

Использование васкуляризированных лоскутов

Важным моментом в истории лечения стриктур уретры стало использование лоскутов, имеющих собственное кровоснабжение. Впервые такой тип трансплантатов предложил A. Orandi в 1968 г. Автор описал методику выделения продольного пенильного лоскута на питающей фасциальной ножке для замещения уретральной стенки при непротяженных стриктурах пенильной части мочеиспускательного канала [78].

По аналогии с пенильным для заместительной уретропластики были предложены скротальный и препуциальный лоскуты, также ротируемые на глубокой фасции мошонки и полового члена, соответственно. Наличие собственного кровоснабжения у лоскутов позволило избежать проблемы отторжения, однако анализ отдаленных результатов показал, что кожа полового члена и мошонки претерпевает выраженные склеротические изменения, оказавшись в контакте с агрессивной средой. В результате происходит утолщение трансплантата и сужение просвета уретры. Кроме того, рост волос в просвете мочеиспускательного канала, характерный для мошоночного лоскута, приводит к развитию камнеобра-зования и необходимости проведения периодических сеансов контактной литотрипсии [31, 45, 80].

Использование кожных васкуляризированных лоскутов

Основными недостатками «сухих» лоскутов считаются небольшая эластичность и растяжимость, а также высокая вероятность вторичного камнеобразования и инфицирования из-за выраженного волосяного покрова [13, 28, 64]. Оптимальными для реконструктивной уре-тропластики считаются лоскуты: с минимальной толщиной эпидермиса, отсутствием волосяных фолликулов и отсутствием подкожножирового слоя. Также можно утверждать, что предпочтение следует отдавать местным тканям, чем отдаленным [28].

Идеально подходит для этих целей кожный лоскут крайней плоти (препуциальный лоскут), который соот-вествует всем вышеописанным требованиям, хорошо

кровоснабжается и дает возможность замещать достаточно протяженные дефекты уретры [13, 14, 59]. Но также может использоваться пенильный лоскут [14, 23, 28, 37]. Основными недостатками реконструкций с применением данных лоскутов считаются косметические дефекты (деформация полового члена, ротация головки полового члена и т.д.), а также ограниченные возможности применения данных методик при рецидивных стриктурах, перенесенной в анамнезе циркумцизии и других состояниях, ведущих к дефициту местного кожного материала [21, 28, 59, 67, 77]. Также невозможно их применение в случае, когда местные ткани вовлечены в патологический процесс [74, 76, 79].

Использование мошоночного лоскута

При уретропластике урологи часто используют кожный мошоночный лоскут без или с включением в него мясистой оболочки, кожи промежности и полового члена. De Carvalho, 1988 отдавал предпочтение перемещенному кожному лоскуту мошонки, считая, что он является более тонким, мобильным и лучше васкуляризированным, чем лоскут из кожи промежности или полового члена. Однако, другие авторы отдавали предпочтение коже полового члена [28], так как при его использовании отмечали меньшее количество осложнений, требующих повторных вмешательств. По их данным использование кожи мошонки сопровождается осложнениями у 50–60% оперированных пациентов. Особенно велика частота осложнений при использовании тубуляризированного лоскута из кожи мошонки [28, 80].

Обобщая многолетний опыт использования кожномышечного лоскута мошонки с мясистой оболочкой у 211 больных с рецидивирующей стриктурой уретры, из которых у 54 уже ранее проводилась уретропластика местными тканями, Tonkin [75] отмечает, что в отдаленном периоде (от 3 до 20 лет) у большинства больных отмечен стойкий положительный результат. Лишь у 7% пациентов стриктура рецидивировала, у 3% – образовались камни уретры, у 9 больных отмечено недержание мочи, у 9 – импотенция.

Использование пенильного и препуциального лоскутов

Предложено условное деление лоскутов и трансплантатов в зависимости от толщины эпидермиса, дермы и выраженности оволосения на влажные: кожа крайней плоти, слизистая ротовой полости, слизистая мочевого пузыря, влагалищная оболочка яичка и сухие: кожа передней брюшной стенки, кожа предплечья, кожа мошонки. Кожа полового члена согласно данной классификации является промежуточным вариантом между влажными и сухими лоскутами и трансплантатами [5, 31].

Пенильный лоскут обычно используют при невозможности сформировать препуциальный лоскут в связи с ранее проведенной циркумцизией или воспалительными заболеваниями крайней плоти.

В то же время препуциальный лоскут, имеющий многослойный плоский неороговевающий эпителий, является наиболее морфофункционально близким к уротелию, что позволяет ему адекватно функционировать в качестве уретральной стенки, претерпевая минимальные изменения при контакте с мочой [24, 29]. Кроме того, лоскут, обладая достаточной мобильностью для замещения дефектов уретры практически любой локализации, дает возможность проведения вентральной onlay пластики с минимальным риском развития образования дивертикулов за счет достаточной эластичности и ригидности ткани трансплантата. При этом сохранение сосудистых связей между уретрой и кавернозными телами предупреждает развитие ишемических и, как следствие, некротических изменений в спонгиозном теле [25, 38].

El-Kassaby [60] и соавт. применили пенильный лоскут для пластики передней уретры у 26 мужчин с протяженной стриктурой (в среднем 3,2 см) или множественными стриктурами (в среднем 7 см). У всех пациентов не было возможности использовать препуциальный лоскут в связи с проведенной циркумцизией. Успешные результаты пластики получены у 88% пациентов. Лишь у 2 больных развился уретральный свищ, причем у 1 из них он зажил самостоятельно, а у 1 проведена повторная операция.

Fernandez-Fernandez (2000) описал результаты лечения 3 больных с протяженной стриктурой передней уретры, у которых предшествующие операции оказались неэффективны. Для уретропластики у всех использовали кожно-фасциальный циркулярный пенильный лоскут. Препуциальный лоскут использовать было невозможно в связи с ранее проведенной циркумцизией. У 1 пациента реконструкция была дополнена пластикой мошоночным лоскутом. Во всех 3 случаях получен хороший функциональный результат.

Использование других васкуляризированных кожных лоскутов

При дефиците местного материала были предложены различные варианты кожных лоскутов и транплантатов: кожа с внутренней поверхности плеча, боковой поверхности груди, позадиушной области и других лишенных волос областей [11, 59, 67, 77].

Наибольшее распространение получили кожные лучевые лоскуты на сосудистой ножке, первыми которые начали применять китайские хирурги Yang Guofan, Chen Baogui и Gao Yuzhi (1978, 1979) для реконструкции различных дефектов. С 1981 года лучевые лоскуты начали применять для реконструктивной уретропластики [21, 57].

Основными областями применения лучевых лоскутов считают: восстановление покровных тканей промежности, уретропластика и тотальная фаллопластика у больных с травматическими, ожоговыми, лучевыми и другими поражениями гениталий, ампутации гениталий, тяжелые стриктуры уретры, эписпадии и гипоспадии, а также маскулинизирующие операции у больных с гермафродитизмом и ядерной формой транссексуализма [7, 21, 22].

В нашей стране в РНЦХ накоплен большой опыт применения свободного кожного лучевого васкуляризированного лоскута в реконструктивной уретропластике. Основными недостатками, помимо уретральных осложнений в виде свищей, рецидивных стриктур, считаются выраженные косметические дефекты как в донорской, так и в реципиентной зонах оперативного вмешательства.

Заключение

В настоящее время перед хирургами остро стоит вопрос выбора рациональной оперативной тактики. В этой ситуации решающую роль играет правильная оценка протяженности стриктуры, а также состояние уретры и окружающих ее тканей, что позволяет прогнозировать возможность использования пенильно-препуциальных лоскутов, как наиболее приемлемого пластического материала.

Анализ литературы свидетельствует о широком спектре методов лечения стриктур уретры. При коротких стриктурах наиболее эффективным методом является резекция стриктуры с реанастомозированием концов мочеиспускательного канала. Однако, эта операция мало применима при протяженных стриктурах. Широко используются эндоскопические методы лечения, в том числе с применением разных типов лазеров и уретральных стентов. Однако они также малоприменимы при протяженных стриктурах и сопряжены с высокой вероятностью рецидивирования стриктуры, что ведет к необходимости к повторным, часто многократным вмешательствам. Использование транплантатов слизистой ротовой полости и васкуляризированных генитальных лоскутов в реконструктивной хирургии уретры показывает высокую эффективность. Несмотря на большое количество предложенных способов уретропластики у больных с протяженными стриктурами уретры остается всего две альтернативы – заместительная уретропластика с использованием пенильного или препуциального лоскута.

По мнению ведущих специалистов в данной области хирург должен владеть целым арсеналом методов реконструкции уретры с применением различных пластических материалов и использовать ту или иную методику, обеспечивающую не только хороший клинический, но и эстетический результат в каждой конкретной ситуации.