Ischemic mitral regurgitation: modern possibilities of diagnostic and surgical treatment

Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) приводит к развитию осложнений, которые в значительной степени ухудшают прогноз и течение ИБС. Одним из таких осложнений является ишемическая митральная недостаточность (ИМН). Через год после её диагностики летальность составляет 10%, а 5-летняя выживаемость варьирует от 25 до 69% [1–5]. Среди ведущих причин летальности — тяжелая, рефрактерная к медикаментозной терапии сердечная недостаточность (СН), повторные ИМ и фатальные желудочковые аритмии [5–11]. Нередко хирургическое лечение больных с тяжёлой ИМН требует комплексного подхода и включает в себя реконструкцию ЛЖ с восстановлением нормальных размеров и конфигурации его полости ЛЖ, непосредственно коррекцию ИМН, реваскуляризацию миокарда и современную патогенетическую терапию после операции [3; 12].

ИМН является следствием дисфункции в той или иной степени всех структур митрального клапана (МК), которая развивается при остром или хроническом на- рушении коронарного кровоснабжения. Э.М. Идов подчеркивает, что ИМН является «клапанным проявлением» патологии миокарда. По данным разных авторов, ИМН диагностируют у в 3–5% больных ИБС, а доля среди них, нуждающихся в хирургической коррекции, составляет 16,7% [8; 13; 14]. Grigioni и соавт. сообщают, что пациенты с ИМН через 16 суток после трансмурального ИМ имели более низкую 5-летнюю выживаемость в сравнении с больными без МН, соответственно, 38±5% против 61±6% [15].

Выделяют острую и хроническую ИМН. Первая является следствием разрыва или надрыва папиллярных мышц с возможным отрывом прилегающих к ним хорд. Возникает острая перегрузка левых отделов сердца, что клинически нередко реализуется в отек легких и кардиогенный шок. В зависимости от степени поражения выживаемость таких больных может составлять от несколько суток до несколько месяцев [16; 17]. Хроническая ИМН существует более 4-х недель, развивается вследствие постинфарктного ремоделирования ЛЖ из-за дисбаланса

между увеличивающимися силами натяжения и снижением амплитуды систолического движения створок, что приводит к уменьшению зоны их смыкания створок, которая начинает располагаться ближе к верхушке ЛЖ [18; 19]. Следует отметить более частое появление ИМН при Q-позитивном заднем или заднебоковом ИМ. Здесь рубцовая трансформация миокарда касается не только свободной стенки ЛЖ, но и папиллярных мышц, что приводит не только к запуску патологического механизма ремоделирования ЛЖ, но и нередко к выраженной папиллярной дисфункции [20–22]. Вследствие нарушения сократительной способности миокарда возникает снижение синхронности работы папиллярных мышц на фоне общей диссинхронии ЛЖ, что в свою очередь ещё более нарушает коаптацию створок МК. В дальнейшем ИМН приводит к прогрессирующей дилатации ЛЖ, центробежному смещению папиллярных мышц, увеличению диаметра фиброзного кольца МК и усугублению регургитации [23–26].

На сегодняшний день для оценки митральной недостаточности (МН) используют усовершенствованную классификацию A. Carpentier, в основе которой лежит оценка движения створок по отношению к плоскости фиброзного кольца [27]. Данная классификация обеспечивает понимание специфических механизмов развития МН. Согласно ей выделяют:

I тип МН с нормальной подвижностью створок МК вследствие:

– дилатации ФКМК;

– перфорация створок МК;

II тип МН с избыточной подвижностью створок (пролапс) за счёт:

– отрыва или удлинения хорд МК;

– отрыва или удлинения папиллярных мышц МК;

III тип МН с ограничением подвижности створок (рестриктивный тип):

– III a — в систолу и диастолу, обусловленное ревматическими изменениями клапана;

– III b — в систолу из-за дислокации папиллярных мышц и натяжения створок.

ИМН может появиться в результате I, II или IIIb типа дисфункции [28]. При острой ИМН, как правило, развивается II тип, однако по данным Kochman J. причиной острой регургитации так же может стать и менее выраженные изменения в структуре МК [29]. Развитие хронической ИМН чаще связано с I и IIIb типом поражения МК. Изолированная аннулоэктазия ФКМК развивается в связи с постинфарктным ремоделированием ЛЖ и является наиболее благоприятным вариантом ИМН [30; 31]. Однако IIIb тип МН, который обусловлен расхождением папиллярных мышц и увеличением натяжением створок МК, развивается у таких больных чаще. Очень часто у больных с ИМН I и IIIb типы поражения наблюдаются одновременно [32].

Таким образом, у большинства пациентов хроническая ИМН обусловлена ранее перенесенным Q-пози- тивным ИМ, чаще задней и заднебоковой локализации с развитием дисфункция типа III b по A. Carpentier с ограничением движения створок в систолу [27].

Диагностика ИМН

Клиническое состояние больных с ИМН нередко обусловлено симптомами СН вследствие ишемической кардиомиопатии, что иногда затрудняет определение степени регургитации на МК. У пациентов с первичной МН и нормальной сократимостью ЛЖ интенсивность систолического шума при аускультации, как правило, коррелирует с объемом регургитации; при тяжелой СН этот шум имеет менее выраженную интенсивность из-за низкого сердечного выброса. В диагностике ИМН наряду с клинико-анамнестическими данными (стенокардия, перенесённый ИМ, аускультация), нельзя отрицать значение фонокардиографии (ФКГ) с определяемыми поздним систолическим шумом и систолическим щелчком [33]. Однако, как и аускультация, ФКГ не всегда эффективна в условиях сниженного сердечного выброса. Поэтому полагаться на данные аускультации сердца и ФКГ при оценке тяжести ИМН следует с большой осторожностью [6].

По данным ЭКГ характерными особенностями ИМН являются признаки увеличения левого предсердия и гипертрофии ЛЖ с отклонением ЭОС влево, рост вольтажа зубца R в левых грудных отведениях, а также нередкая картина мерцательной аритмии. У большинства пациентов регистрируются рубцовые изменения миокарда ЛЖ, чаще задней или заднебоковой локализации. При выполнении рентгенографии грудной клетки могут наблюдаться признаки застоя в малом круге кровообращения, увеличения левого предсердия и ЛЖ с возрастанием кардиоторакального индекса, а при развитии легочной гипертензии — правых отделов сердца. Однако эти диагностические данные также не являются определяющими в оценке степени ИМН в силу своей относительно низкой чувствительности.

Эхокардиография (ЭхоКГ) — в настоящее время основополагающий метод для точной оценки объема регургитации и механизма её развития [34]. Трансторакальная ЭхоКГ на диагностическом, дооперационном этапе позволяет определить анатомо-функциональное состояние МК и других клапанов сердца, изучить состояние центральной гемодинамики.

Трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭхоКГ) — важнейшее интраоперационное исследование, которое детализирует ультразвуковую картину сердца, позволяет окончательно определить план операции, а иногда внести в него существенные коррективы, даёт возможность оценить качество реконструкции клапана, динамику сократительной способности ЛЖ, провести эффективные мероприятия по профилактике воздушной эмболии. В настоящее время ТЭЭхоКГ является обязательным интраоперационным методом диагностики у всех пациентов с ИМН независимо от её выраженности [7].

Для определения степени ИМН определяют следующие показатели:

– размер перешейка регургитации (vena contracta). При ИМН «vena contracta» вытянута вдоль линии кооптации створок МК, для её более точного определения, исследование необходимо выполнять из четырех- и двухкамерных проекций. Показатель «vena contrac-ta» менее 3 мм соответствует незначительной ИМН (I степени), от 3 до 7 мм — умеренной (II степени) и более 7 мм тяжелой степени ИМН (III степени) [35];

– величина радиуса проксимальной зоны регургитации (rPISA), определяемая как часть цветного спектра регургитации со стороны полости ЛЖ. Если rPISA не превышает 5 мм, то регургитация незначительная, находится между 5 и 10 мм — умеренная, превышает 10 мм, то тяжёлая [13; 36–38];

– площадь эффективного отверстия регургитации (EROA), расчёт которой требует комбинации данных цветового и постоянно волнового допплеровского исследования. Градации 2 мм2, 2–3 мм2 и более 3 мм2 соответствуют возрастающей степени ИМН [17; 39];

– объём регургитации — соотношение площади регургитации к площади левого предсердия. Если это соотношение не превышает 30%, то регургитация незначительная, если менее 45%, то умеренная, более 45% — выраженная [38].

Помимо объемных и скоростных показателей, позволяющих определить степень выраженности ИМН необходима оценка пространственно-геометрических соотношений створок МК, его подклапанных структур и стенок ЛЖ. В этом аспекте диаметр ФКМК, глубина кооптации створок (ГКС), аннулопапиллярная дистанция (АПД, tetering), площадь натяжения створок (ПНС, tenting) и межпапиллярное расстояние (МПР) являются наиболее важными показателями, характеризующими анатомо-функциональное состояние клапанного аппарата. Референсные значения каждого из указанных показателей представлены в таблице 1.

Как правило, их динамика взаимосвязана со степенью ИМН и ремоделированием ЛЖ, что в свою очередь определяет выбор хирургической тактики [40]. В частности, Calafiore A.M считает, что аннулопластика МК имеет благоприятный прогноз и сохраняет свою эффективность в отдаленном послеоперационном периоде, если исходная ГКС не превышает 10 мм; при её значении

Табл. 1. Референсные значения показателей анатомо-функционального состояния митрального клапана

Показатели Референсные значения ФКМК, мм 30–35 ГКС, мм 4–6 ПНС, мм2 12–15 АПД, мм 40–42 МПР, мм 18–22 более 10 мм в механизме развития ИМН в значительной мере задействованы изменения подклапанных структур. В таких случаях следует выполнять протезирование МК поскольку аннулопластики сопряжена с высоким риском рецидива регургитации [9].

Таким образом, современная ультразвуковая диагностика даёт ясное понимание патогенеза развития ИМН у каждого конкретного пациента, позволяет определить степень регургитации и выбрать оптимальную тактику хирургического лечения.

Магнитно-резонанская томография (МРТ) является высокоинформативным методом, который позволяет детально изучить все структуры сердца, состояние внутрисердечной гемодинамики, глобальную и локальную сократимость ЛЖ. В отношении ИМН метод уступает ЭхоКГ поскольку оценивает её только качественно. Контрастирование с гадолинием даёт возможность выявить рубцовые изменения миокарда и определить значение постинфарктного повреждения папиллярных мышц и их дисфункции в патогенезе ИМН [7]. Последующий комплексный анализ данных МРТ с контрастированием и ЭхоКГ позволяет выбрать оптимальный метод хирургического лечения пациента в зависимости от степени регургитации на МК и причин её развития.

Рентгеноконтрастная левая вентрикулография (ЛВГ) выполняется вместе с коронароангиографией. Метод позволяет оценить глобальную и локальную сократимость ЛЖ, определить объёмы и конфигурацию полости ЛЖ, диагностировать втрутрижелудочковый тромбоз, визуализировать регургитацию на МК. ЛВГ — исследование инвазивное, уступающее по своей информативности современной ЭхоКГ и МРТ с контрастированием, что делает ее применение весьма ограниченным [34].

Хирургические вмешательства при ИМН

Хирургическое лечение больных ИБС с незначительной ИМН (I степени) чаще всего заключается в выполнении изолированного КШ. Выраженная ИМН (III степени) всегда подлежит коррекции, как правило, в сочетании с КШ [41]. Выбор метода такой коррекции происходит между клапаносохраняющей операцией и протезированием МК. Каждая из этих операций имеет свои преимущества и относительные недостатки. Анну-лопластика МК не требует постоянной антикоагулянтной терапии и обладает лучшими параметрами 3-х летней выживаемости по сравнению с протезированием МК, но имеет больший показатель реопераций по сравнению с протезированием [42–48]. Однако, при выборе оптимального метода коррекции ИМН необходимо руководствоваться прежде всего степенью и характером поражения створок клапана и подклапанных структур. Состояние их оценивается при ЭхоКГ по качественным (морфологическим) и количественным (расчётным) критериям. При нормальных или малоизмененных створках МК, дилатации ФКМК, ГКС не более 10 мм, центральной струе регургитации и отсутствии выраженных изменений

хордопапиллярного аппарата есть все основания рассчитывать на благоприятный результат реконструктивной операции и делать выбор в пользу аннулопластики. Напротив, ГКС более 10 мм, площадь натяжения створок более 2,5–3 см2, выраженный фиброз папиллярных мышц указывают на целесообразность выполнения протезирования МК [9; 34].

Правомерность выполнения изолированного КШ без вмешательства на МК при умеренной регургитации (II степени) остаётся предметом дискуссий. Существует мнение, что реваскуляризации миокарда способна активировать обратное ремоделирование ЛЖ, что, в свою очередь, приводит к уменьшению митральной регургитации, однако такая динамика зависит от объема жизнеспособного миокарда [49–51]. Aklog L. и соавт. изучили результаты изолированного КШ при умеренной ИМН и, напротив, пришли к выводу, что операция не оказывает влияния на функцию МК у большинства больных, предполагая при этом, что аннулопластика с КШ может её улучшить [23]. Определенным подтверждением этого служат результаты первого проспективного рандомизированного исследования по сравнению изолированного КШ (54 пациента) и его комбинации с пластикой МК (48 пациентов) при умеренной регургитации, опубликованные в 2009 г. Как периоперационную сердечную недостаточность (СН), так и симптомы хронической СН в отдаленные сроки после операции авторы наблюдали достоверно чаще после изолированного КШ [52]. В другом исследовании Chan K.M. и соавт. отметили улучшение сократимости и обратное ремоделирование ЛЖ, восстановление замыкательной функции МК и снижение концентрации натрийуретического пептида B-типа (proBNP) после КШ и пластики МК у больных с умеренной ИМН. После изолированного КШ такой динамики не наблюдали [53]. У многих пациентов умеренная ИМН клинически асимптомна [20; 22]. Целесообразность ее коррекции заключается в предупреждении развития СН в отдаленном послеоперационном периоде. В этом же контексте некоторые авторы видят необходимость вмешательства на МК даже при незначительной регургитации [23; 25; 27; 29; 51]. Так первый зафиксированный «превентивный» подход к пластике МК на опорном кольце был выполнен S. Bolling в 1995 г., что значительно улучшило результаты лечения у этих больных [54].

Однако, существует и противоположное мнение о том, комбинированные операции КШ и коррекции умеренной ИМН сопровождаются более высокой госпитальной летальностью по сравнению с изолированным КШ при отсутствии различий в продолжительности и качестве жизни больных в отдаленные сроки после операции [50; 55–58]. Подтверждает это крупное проспективное исследование CTSN, где представлен анализ результатов хирургического лечения больных с умеренной ИМН [59]. В нём рандомизировали 301 пациента из 26 клиник, 150 из которых выполнили рестриктивную аннулопластику МК опорным кольцом малого диаметра в сочетании с реваскуляризацией миокарда, и 151 — только изолированное

КШ. Несмотря на большую частоту резидуальной МН после изолированного КШ (31,0% против 11,2%, р<0,001), разницы в госпитальной летальности, частоте неблагоприятных кардиоваскулярных событий и выживаемости через 2 года после операции между группами не было. Более того, исследование продемонстрировало более высокую частоту неврологических осложнений (инсульт, транзиторная ишемическая атака, энцефалопатия) и суправентрикулярных аритмий после комбинированных операций на МК и коронарных артериях.

Заключение

По всей видимости, существует определенная группа пациентов, для которых вмешательство на МК при умеренной его недостаточности оказывает позитивное влияние на выживаемость и качество жизни, однако данная категория больных до сих пор окончательно не определена и, вероятно, должна включать пациентов с симптомами СН и повышенным уровнем proBNP [60].

Таким образом, современные диагностические возможности позволяют в полной мере прецизионно осуществить качественную оценку морфологической структуры и количественный анализ функционального состояния МК, точно определить степень выраженности ИМН. Хирургическое лечение больных ИБС с незначительной ИМН чаще заключается в выполнении изолированного КШ. При выраженной ИМН всегда необходима её коррекция в сочетании с КШ. При этом оптимальный вариант вмешательства на МК, — пластика или протезирование, — определяется состоянием створок, фиброзного кольца и хордопапиллярного аппарата МК. Целесообразность комбинированной операции на МК и коронарных артериях у больных с умеренной ИМН, ровно, как и правомерность изолированного АКШ, требуют дальнейшего изучения, поскольку до сих пор существуют противоречия между оценкой риска и клинической эффективностью этих операций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

doi: 10.1016/j.euje.2003.07.001.