Effectiveness of step-by-step treatment of neurovascular syndrome

По данным различных авторов, патология встречается у 4–5 % населения, а в странах холодного и умеренного климата вазоспастические нарушения отмечаются у 10–15 % всего населения [6]. Прогрессирование нейроваскулярного синдрома приводит не только к временной потере трудоспособности, но и зачастую к инвалидизации пациента. Большинство общепринятых методов относится к симптоматическим формам лечения, основанным на применении общеукрепляющих, спазмолитических болеутоляющих и нормализующих гормональные функции средств [3, 5, 9].

Использование консервативной терапии, даже в случае длительного лечения, позволяет достичь эффекта в виде уменьшения количества сосудистых атак лишь у 50 % больных. Это вынуждает применять более радикальные методы лечения болезни Рейно.

Из предложенных хирургических вмешательств наибольшее распространение получила стволовая симпатэктомия, однако такой объем операции может сопровождаться высокой частотой осложнений [2, 4].

В настоящем исследовании мы оцениваем эффективность различных вариантов этапного лечения.

Материалы и методы

В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования 155 больных с нейроваскулярным синдромом. На первом этапе всем больным проводили консервативную терапию, в дальнейшем при необходимости выполняли хирургические операции.

Получили стационарное лечение 136 (87,7 %) больных и 108 (69,7 %) были оперированы. Всех их наблюдали в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы МЗ КБР в период 2000–2018 гг.

Мужчины составили 71 (45,8 %) человек, женщины – 84 (54,2 %). Средний возраст был 24,9 ⁺ 9,7 лет. Среди мужчин средний возраст составил 25,4 ⁺ 10,3 лет, а женщин – 24,9 ⁺ 9,2 года.

Таблица 1

Характеристика фоновых заболеваний при вторичном ФР, n = 98

Table 1

Characteristics of background diseases in secondary FR, n = 98

Фоновое заболевание Background disease	Кол-во пациентов/ number of occurrences	Частота встречаемости/ Frequency of occurrence, %
Системная склеродермия Systemic scleroderma	12	12,2
Системная красная волчанка Systemic lupus erythematosus	11	11,2
Первичный васкулит Primary vasculitis	37	37,8
Ревматоидный артрит Rheumatoid arthritis	38	38,7

Среди обследованных больных у 57 (36,8 %) был диагностирован первичный ФР, а у 98 (63,2 %) – вторичный.

Приведенные данные говорят о том, что среди пациентов с ФР преобладали лица с вторичным ФР. Среди этих больных были идентифицированы следующие заболевания, на фоне которых наблюдали ФР (табл. 1).

Из таблицы 1 следует, что наиболее частыми патологическими состояниями, на фоне которого развивался ФР, являлись диффузные заболевания соединительной ткани.

В отделении хирургии сосудов периартериальную симпатэктомию выполнили у 67 пациентов. Из них 59 – под местной анестезией, а у 8 – под комбинированной анестезией (местное обезболивание с общей седацией).

Операцию стеллэктомию выполнили 42 больным под общим обезболиванием, у 8 больных была проведена двухсторонняя стеллэктомия.

Результаты

При обращении их оценивали все клинические симптомы, и проводили комплексное инструментальное обследование для дифференциальной диагностики. Клинически нейроваскулярный синдром характеризовался трехфазным течением – ангиоспастическая, ангиопаралитическая фазы и стадия трофических нарушений. Распределение больных по стадии болезни представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по стадии болезни

Table 2

Distribution of patients by disease stage

Стадии болезни Stages of the disease Angiospastic Angioparalytic Trophic disorders Total	Количество больных / number of occurrences (n - %)
Ангиоспастическая/ Angiospastic Ангиопаралитическая /Angioparalytic Трофические нарушения/ Trophic disorders	15 (9,7%) 113 (72,9 %) 27 (17,4%)
Всего/Total	155 (100%)

Среди включенных в исследование пациентов только двум больным на первой стадии болезни провели периартериальную симпатэктомию. Остальные лица с первой стадией заболевания лечились консервативно. У остальных пациентов была вторая и третья стадии болезни.

Больные также были распределены и по степени ишемии кисти (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по степени ишемии кисти (n=155)

Table 3

Distribution of patients according to the degree of ischemia of the hand (n=155)

Степень ишемии кисти/ Degree of ischemia of the hand	Количество больных / number of occurrences (n - %)
1	2 (1,3 %)
2	68 (43,9 %)
3	60 (38,7 %)
4	25 (16,1 %)

Как видно из таблицы 3, в исследовании преобладали лица со 2-ой и 3-ей (82,6 %) степенью ишемии кистей. Грубые некротическими изменения пальцев кисти были только у 16,1 % больных. Было характерно симметричное поражение кистей у всех пациентов, а у 27 (17,4 %) лица и стоп, только в меньшей степени выраженности. У 17 (11,0 %) больных также имела место гиперемия лица, редко и ушей, особенно при холодной погоде.

В эту часть исследование было включено все 155 больных, которые были пролечены по поводу ФР. Использовали консервативные методы лечения следующими группами препаратов: вазодилятирующие, блокаторы кальциевых каналов, аналоги простагландинов.

При консервативном методе лечения первым этапом проводили терапию с использованием сосудорасширяющих групп препаратов. Препаратами выбора являлись дигидропиридиновые производные блокаторов кальциевых каналов пролонгированного действия. При неэффективности первого этапа, проводили терапию сочетанием нескольких препаратов из разных групп для создания синергетического взаимодействия. Помимо спазмолитических препаратов применяли блокаторы вазоспастических реакций. Препаратами выбора являлись, селективно блокирующие α-адренорецепторы. При их использовании снижалась частота побочных реакций, таких как сердцебиение, артериальная гипотензия, в отличие от неселективных, которые блокировали как α1-, так и α2-адренорецепторы и приводили к соответствующим побочным явлениям.

Так же на каждом этапе консервативного лечения при обнаружении нарушений со стороны клеточного и/или гуморального иммунитета больным также применяли лазерное облучение крови.

При анализе результатов консервативного лечения выявили, что на фоне постоянного приема медикаментозной терапии в целом уменьшилась степень проявления хронической ишемии верхней конечности (рис. 1). Исключением явились двое боль- ных, которым в связи с прогрессированием некрозов кистей была выполнена ампутация на уровне предплечья.

Остальные больные находились под постоянным медицинским контролем и обращались за медицинской помощью при учащении вазоспастических атак или усугублении тяжести хронической ишемии конечности. Таким больным выполняли различные варианты хирургического лечения, результаты которых будут рассмотрены далее.

-10 О 10        20        30        40        50        60        70

Время, мес

Рис. 1. Продолжительность положительного эффекта лечения у больных с ФР на фоне консервативной терапии

Fig. 1. Duration of the positive effect of treatment in patients with FR on the background of conservative therapy

При анализе отдаленных результатов наблюдения за больными мы выявили, что в течение 5 лет усугубление клинических проявлений, требующих хирургического лечения, возникло у 105 (67,7 %) больных (рис. 1).

Таким образом, за период наблюдения больных с ФР, которым проводили консервативную терапию, необходимость в хирургическом лечении возникла у большинства наблюдаемых лиц.

Учитывая эти данные, а также на основании ранее приобретённого опыта лечения больных с ФР (до 2008 г.), сотрудниками кафедры Госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова была разработана и предложена следующая тактика последовательного этапного хирургического лечения на разных уровнях симпатической нервной системы:

• 1    этап – периартериальная симпатэктомия на уровне бифуркации плечевой артерии, которая проведена у 64 больных;

• 2    этап – периартериальная симпатэктомия на уровне подмышечной артерии, которая выполнена у 38 больных;

• 3 -й этап – грудная стеллэктомия, которую осуществили у 18 больных.

У основной части больных (98,4 %) после операции провели УЗДС для оценки изменения гемодинамики после операции на

1-ом этапе лечения. До операции отмечали резкое снижение скорости кровотока и индекса сопротивления, а после вмешательства данные показатели в течение первых суток достигали физиологической нормы (табл. 4). Клинически это выражалось в повышении кожной температуры кисти, исчезновении ишемической боли в ней и восстановление трофических нарушений.

Таблица 4

Сравнительная характеристика ультразвуковых показателей кровотока на ладонной дуге до и после периартериальной симатэктомии на уровне плечевой артерии, n =64

Table 4

Comparative characteristics of ultrasound parameters of blood flow in the palmar arch before and after periarterial sympathectomy at the level of the brachial artery, n =64

Параметр/ Parameter	До операции/ Before operation	После операции/ After operation	Р
Vps, см/с	15,7±4,2	25,9±4.9	<0,0001
PI	8,8±1,7	3,1±1,2	<0,0001
RI	0,8±0,3	0,7±0,1	0,01

Стабильный положительный отдалённый результат наблюдали у 26 (40,6 %) пациентов в течение 68,3±8,2 месяцев. У остальных 38 (69,4 %) больных в дальнейшем возникла необходимость повторного хирургического вмешательства – периартериальной симпатэктомии, только уже на уровне подмышечной артерии. Показанием к последующему этапному хирургическому лечению были, как правило, рецидив боли в кисти и её похолодание, появление трофических изменений на пальцах. Обычно, больные обращались уже после развития выраженной клиники ишемии верхней конечности. Рецидив наступил через 31,4±9,1 месяц после периартериальной десим-патизации на уровне плечевой артерии.

После выполнения периартериальной симпатэктомии на уровне подмышечной артерии получили значимый положительный эффект как в непосредственном, так и в отдалённом периоде (37,1±4,3 месяцев) наблюдения.

Сразу после операции отметили увеличение кожной температуры кисти на стороне вмешательства, исчезновение дисгидроза, нормализацию окраски кожных покровов, регенерацию трофических дефектов. У больных с глубокими некротическими изменениями, которые имели место у 2 (5,3 %) женщин, пришлось выполнить дистальные ампутации пальцев на уровне ногтевых фаланг с последующим первичным заживлением ран. У других 4 (10,6 %) больных с поверхностными некротическими изменениями кожи язвенные поверхности зажили самостоятельно. Среди лиц без трофических изменений отмечено исчезновение вазоспастической реакции при контакте с провоцирующим агентом, у остальных – значительное умень- шение выраженности клинических проявлений заболевания. При ультразвуковой допплерографии у всех лиц наблюдали увеличение линейной скорости кровотока (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика ультразвуковых показателей кровотока на ладонной дуге до и после периартериальной симатэктомии на уровне подмышечной артерии, n =38

Table 5

Comparative characteristics of ultrasound indicators of blood flow in the palmar arch before and after periarterial symatectomy at the level of the axillary artery, n =38

Параметр/ Parameter	До операции/ Before operation	После операции/ After operation	Р
Vps, см/с / cm/sec	16,3±3,1	26,2±4.7	<0,0001
PI	8,3±1,9	3,6±1,4	<0,0001
RI	0,8±0,5	0,7±0,1	<0,01

Результаты лечения после второго этапа периартериальной симпатэктомии были стабильные положительные. В дальнейшем у 25 (65,8 %) больных начала проявляться отрицательная динамика, которая привела к рецидиву ишемии верхней конечности в различной степени выраженности через 13,3±3,2 месяцев наблюдения (рис. 2). На фоне вазотропной терапии им удавалось поддерживать относительно удовлетворительное состояние конечности кроме 18 (47,4 %) человек. У остальных 13 (34,2 %) пациентов сохранился стойкий положительный результат.

Рис. 2. Отдаленные результаты безрецидивного состояния больных после дистальной переартериальной симпатэктомии Fig. 2. Long-term results of relapse-free condition of patients after distal periarterial sympathectomy

Таким образом, при оценке результатов лечения больных ФР после разработанной тактики этапного лечения отметили положительную динамику у всех пациентов в раннем после- операционном периоде. В отдаленном периоде результаты оказались более спорными.

Так при вмешательстве на дистальных отделах (бифуркация плечевой артерии) мы получили удовлетворительные данные безрецидивного состояния у ряда больных. В течение 68,3±8,2 месяцев 40,6 % пациентов не имели никаких проявлений хронической ишемии верхней конечности. Однако остальным 59,4 % лицам в последующем потребовалось повторное хирургическое вмешательство (рис. 3).

10       15       20       25       30       35       40       45       50

Время, мес

Рис. 3. Отдаленные результаты безрецидивного состояния больных после проксимальной периартериальной симпатэктомии

Fig. 3. Long-term results of relapse-free condition of patients after proximal periarterial sympathectomy

В группе больных после повторных симпатэктомий (на уровне подмышечной артерии) результаты оказались менее обнадеживающие. Через 5 лет наблюдения у них была отмечена отрицательная динамика заболевания. Относительно удовлетворительные результаты наблюдали до 13,3±3,2 месяцев наблюдения. При дальнейшем наблюдении рецидива не отмечалось только 34,2 % больных при небольших сроках наблюдения (рис. 3). Необходимость в 3-ем этапе хирургического лечения возникла у 47,4 % лиц из-за угрозы нарастания гангренозных изменений пальцев руки. У остальных, несмотря на отрицательную динамику, угрозы необратимых нарушений кровообращения не возникало и им проводили комплексную консервативную терапию.

Подводя итог этапных периартериальных вмешательств, можно отметить, что стабильный положительный результат получен в 40,6 % случаев после 1-ого этапа хирургического лечения и в 52,6 % случаев после 2-ого этапа. Если суммировать эти результаты, то получается, что перед 3-им этапом хирургического лечения необходимость в нём отпала у 46 (72,8 %) больных.

Отдельным этапом мы проводили стеллэктомию. Согласно разработанной программе данную операцию мы использо- вали как последний этап хирургического лечения. В качестве первичного вмешательства мы выполнили данную операцию у 24 (56,1 %) больных, но от данного подхода мы отошли в последние 10 лет, когда начали применять разработанную нами схему лечения.

Всего шейно-грудная симпатэктомия проведена у 42 больных. Большинство таких операций (56,1 %) осуществляли только на начальных этапах нашего исследования. Все эти операции были выполнены под общим эндотрахеальным наркозом. Предоперационная подготовка не отличалась от стандартных методов подготовки.

Согласно первоначальному опыту (24 больных) отдаленные результаты стволовой десимпатизации значительно хуже, чем непосредственные. К тому же послеоперационная реабилитация в 33,3 % случаев сопровождалась различными легочными осложнениями и соответственно обусловливало более длительную реабилитацию.

Этому решению способствовало и то, что непосредственный послеоперационный период, который включал время наблюдения до выписки из стационара, сопровождался специфическими и неспецифическими осложнениями. К специфическим осложнениям относили: малый гемоторакс в результате повреждения плевры, брахиоплексит в результате травмы нервов, синдром Горнера (во всех случаях), кровотечение. К неспецифическим видам осложнения отнесли: лимфорея (n=1), гематома (n=2).

Интраоперационно у 4 (16,7 %) больных была повреждена плевра с развитием умеренного пневмоторакса. В повторном хирургическом вмешательстве у них необходимости не было.

После выписки из стационара больных наблюдали у ангиохирурга в лечебно-диагностическом отделе амбулаторно. В течение от 6 месяцев до 1 года им проводили курсы реабилитационной терапии, которая включали назначение препаратов, улучшающих кровообращение, психотерапевтические средства: комплекс витаминов, нифедипин, трентал, никотиновая кислота, глицин, вамелан и физиотерапевтические процедуры, а в холодные погодные периоды проводили профилактические курсы консервативной вазотропной терапии.

В оценке отдаленных результатов учитывали состояние кровообращения руки. Контрольное обследование больных проводили при повторной госпитализации их в стационар, контрольных осмотрах при их посещении ангиологического кабинета поликлиники РКБ. После операции большинство пациентов в течение года регулярно посещали ангиологический кабинет, получали реабилитационную терапию. Ряд больных для контрольного обследования обращались через несколько лет. С регулярными рецидивами основных признаков ФР 15 больных ежегодно наблюдались у ангиохирурга и получали лечение. Заметное ухудшение состояния, случаи развития некрозов, гангрены пальцев было отмечено у 7 (17,1 %) из 42 наблюдавшихся больных в отдаленном периоде.

В ближайшем периоде после операции гемодинамический эффект был очевидным. В первые сутки после операции отмечали клинические признаки гиперваскуляризации. По данным УЗДГ выявляли кровоток, превышающий нормальные показатели. Потом постепенно наступала стабилизация кровообращения верхней конечности на уровне референсных значений с последующим полным регрессом нейроваскулярного синдрома.

В таблице 6 приведены сравнения средних показателей УЗДГ до и после операции.

Таблица 6

Сравнительная характеристика результатов УЗДГ артерий верхних конечностей до и после стеллэктомии

Table 6

Comparative characteristics of the results of ultrasound of the arteries of the upper extremities before and after stellectomy

Плечевая артерия ЛСК с см/ сек / Brachial artery of the LSC with cm/sec		Локтевая артерия ЛСК с см/сек / Ulnar artery of the LSC with cm/sec		Лучевая артерия ЛСК с см/сек / cm/sec		Поверхностная ладонная дуга ЛСК с см/сек / The surface palmar arc of the LSC with cm/sec		Общепальцевая артерия ЛСК с см/сек / The common finger artery LSK with cm/sec
До опер./ before the oper.	После опер./ After the oper.	До опер. / before the oper.	После опер./ After the oper.	До опер./ before the oper.	После опер./ After the oper.	До опер./ before the oper.	После опер./ After the oper.	До опер./ before the oper.	После опер./ After the oper.
34,1±5,1	38,9±5,7	18,7±5,4	27,1±5,3	19,8±6,2	28±6,4	15,7±4,2	23,2±5,1	8,5±1,9	15,2±3,5
Р > 0,05		Р < 0,05		Р < 0,05		Р < 0,05		Р < 0,05

Примечание: жирным шрифтом указаны достоверные изменения Note: bold indicates significant changes

Как видно из таблицы 6, скорость кровотока только в плечевой артерии после шейно-грудной симпатэктомии достоверно не изменилась. В артериях же на других дистальных уровнях прирост ЛСК был достоверным, особенно в поверхностной ладонной артериальной дуге (Р <0,05), что и обусловливало первичный положительный эффект от операции.

Таким образом, при сравнительном анализе непосредственных результатов лечения между методом стеллэктомии и применении периферической симпатэктомии в итоге не обнаружили достоверных различий линейной скорости кровотока на артериях кисти. На основании этого можно утверждать, что стеллэктомия на сегодняшний день нецелесообразна как первичное хирургическое вмешательство при лечении больных с феноменом Рейно ввиду большей травматичности, чем периферическая периартериальная симпатэктомии.

Обсуждение

По данным различных авторов, рассматриваемая патология встречается у 4–5 % населения, а в странах холодного и умеренного климата вазоспастические нарушения отмечаются у 10–15 % всего населения [7]. Вследствие прогрессирования нейроваскулярного синдрома, больные теряют трудоспособность не только временно, но и не редко становятся инвалидами. При этом они являются людьми трудоспособного возраста.

Большинство авторов склоняются к мнению, что при ФР превалирует вторичный нейроваскуляный синдром [12, 17, 18]. Однако, согласно данным некоторых эпидемиологических исследований здорового населения, до 89 % лиц с ФР имеют первичный ФР, в то время как при исследовании пациентов в клиниках чаще выявляется вторичный ФР (50–70 %) [13, 16]. В нашей работе мы выявили вторичный ФР у 98 (63,2 %) больных.

Большинство общепринятых методов относится к симптоматическим формам лечения, основанным на применении общеукрепляющих, спазмолитических болеутоляющих и нормализующих гормональные функции средств [3, 10].

Наиболее выраженным вазоактивным эффектом обладают блокаторы входа кальция (нифедипин), которые можно считать препаратами выбора для симптоматического лечения больных с идиопатической формой заболевания [5, 8, 14].

Наиболее спорными являются вопросы хирургического метода лечения нейроваскулярного синдрома. Полярные мнения существуют в отношении показания к хирургическому лечению, в их обоснованности и эффективности [1, 9]. Немало сторонников консервативного лечения [2, 11].

В настоящем исследовании мы проводим оценку отдаленных результатов у больных с ФР. Мы разделили всех больных на варианты выполненного лечения: консервативное, дистальная периартериальная симпатэктомия, проксимальная периартериальная симпатэктомия и грудная симпатэктомия.

На фоне консервативного лечения в течение 5 лет усугубление клинических проявлений возникло у 67,7 % больных. Этим больным мы выполняли хирургическое вмешательство.

Дистальная периартериальная симпатэктомия позволила получить 10 летний положительный результат (без рецидива) у 34,2 % больных. В последующем 59,4 % больным мы выполняли проксимальную периартериальную симпатэктомию.

В течение 68,3±8,2 месяцев после дистальной симпатэктомии 40,6 % пациентов не имели никаких проявлений хронической ишемии верхней конечности.

Заключение

Таким образом , в нашем исследовании продемонстрировано, что этапное малоинвазивное хирургическое лечение может отдалять время возникновения тяжелой ишемии верхней конечности.