Economic analysis total cost of rehabilitation of patients with ischemic heart disease

Ограниченные объемы финансирования бюджетностраховой системы здравоохранения в настоящее время вызывают необходимость внедрения в практическое здравоохранение специальных методик, направленных на рационализацию лечебных мероприятий. Одной из таких методик является экономический анализ, представляющий оценку экономической целесообразности применения различных медицинских технологий. Использование результатов экономических исследований в условиях клинической практики, предполагает выбор оптимальных, с клинической и экономической точек зрения, технологий для конкретного пациента [4, 6].

Одной из областей современного здравоохранения, характеризующейся высокой медико-социальной значимостью, являются болезни системы кровообращения, в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС): инфаркт миокарда (ИМ). Высокая распространенность, смертность и инвалидизация, связанная с ИБС, обуславливает поиск новых рациональных методов диагностики и лечения этого заболевания. Оптимизация подходов к терапии ИМ является важной медицинской и экономической задачей. Необходимо определение пределов применения дорогостоящих препаратов с позиций анализа затра-ты-эффективность. В то же время, летальность от ИМ человека трудоспособного возраста – это значительная экономическая потеря для государства, существенно превышающая затраты на лечение в случае его благополучного исхода [4].

Задачей данного исследования явился анализ клиникоэкономической эффективности комплексной кардиореабилитации пациентов, перенесших ИМ на фоне сахарного диабета (СД) 2 типа. Исследование включало в себя оценку финансовых затрат на медицинское обслуживание и медикаментозную терапию после перенесенного ИМ. Результаты фиксировались исходно и через 12 месяцев наблюдения.

Материалы и методы

В проспективное, клинически контролируемое, рандомизированное исследование было включено 110 пациентов от 37 до 75 лет (в среднем 58,3 ± 9,8 лет), которые в зависимости от программы реабилитации были распределены в две группы: группа физических тренировок (n = 53) и группа сравнения (n = 57).

Критериями включения в исследование являлись: перенесенный Q-образующий инфаркт миокарда сроком до 30 суток; наличие СД 2 типа легкой или средней степени тяжести; возраст пациентов до 75 лет; согласие пациента участвовать в программе кардиореабилитации. Группы существенно не различались по таким показателям, как возраст пациентов, пол, наличие артериальной гипертензии и активных курильщиков. Более 90% пациентов обеих групп перенесли первичное чрескожное коронарное вмешательство со стентированием инфаркт связанной венечной артерии.

Большая часть пациентов (> 50%) исследуемых групп являлась работающими и пенсионерами. Безработные и инвалиды составляли не более 10% от общего количества больных. Все пациенты проходили одинаковую программу амбулаторного наблюдения, которая включала стандартную медикаментозную терапию с учетом показаний и противопоказаний. Дополнительно в группе физических тренировок программа дополнялась самостоятельными контролируемыми физическими тренировками, в виде естественной ходьбы по ровной местности со скоростью шагов, соответствовавшей тренирующей мощности, индивидуально рассчитанной для каждого пациента (60% от максимальной частоты сердечных сокращений, достигнутой при выполнении исходного теста 6-ти минутной ходьбы). Тренировочное занятие проводилось не ранее чем через 2 часа после завтрака. Частота занятий не менее 5 раз в неделю.

Обучение физическим тренировкам проводились вначале под контролем методиста ЛФК (во время нахождения в стационаре по поводу основного заболевания). При этом подбирался темп ходьбы, расстояние, контролировалась переносимость дозируемых физических нагрузок пациентом. В дальнейшем больной занимался дозируемой ходьбой в заданном темпе самостоятельно с самоконтролем, с регистрацией самочувствия, физической толерантности, ЧСС и АД, а также уровня гликемии в дневниках самоконтроля.

Результаты

В процессе диспансеризации у больных группы физических тренировок выявлено улучшение течения ИБС, проявившееся снижением ФК тяжести стенокардии напряжения под влиянием физических тренировок. У пациентов группы сравнения в процессе 12-месячного проспективного наблюдения также произошло снижение функционального класса стенокардии без существенной разницы с группой физических тренировок. Вместе с тем, имелись различия между исследуемыми группами по таким показателям, как меньшая частота приступов стенокардии в неделю (1,50 ± 0,85 vs 3,40 ± 1,26, p=0,001) и меньшей потребности в нитропрепаратах (1,00 ± 0,82 vs 3,50 ± 1,35, p = 0,001) у пациентов группы физических тренировок.

Анализ структуры затрат на проведение медикаментозной терапии рассчитывался на основании частоты назначения лекарственных препаратов кардиологом поликлиники. Стоимость лекарственных препаратов рассчитывалась как средняя величина, полученная из прайс-листов аптек г. Кемерово на 2012 год. При расчете затрат учитывались лекарственные препараты, применяемые для лечения основной нозологии.

Проведенный анализ показал, что наибольшие затраты приходились на группу антиагрегантов – от 59,01 до 68,50%, на втором месте β-адреноблокаторы – от 9,96 до 18,66%, на третьем месте ингибиторы АПФ – от 7,11 до 7,35%, расходы на статины колебались от 6,35 до 5,57%. При этом β-адреноблокаторы, статины, дезагреганты и ингибиторы АПФ получали более 90% (табл. 1).

Большая доля расходов связанных с приобретением дезагрегантов может быть объяснена тем, что они назначались всем больным, перенесших первичное ЧКВ и, кроме того, их высокой стоимостью в сравнении с препаратами других фармакологических групп. Как показал проведенный нами анализ, полный курс лекарственной патогенетической терапии в группе сравнения оказался на 790.043,83 рублей дороже, чем в группе физических тренировок. Этот факт больших финансовых затрат на медикаментозную терапию в группе сравнения, вероятно, может быть объяснен большим числом пациентов с высокой степенью тяжести стенокардии напряжения на конец 12 месячного периода наблюдения, что потребовало более «агрессивной» и затратной тактики медикаментозной терапии.

Анализ «общей стоимости лечения» больных заключался в расчете затрат, связанных с заболеванием, без соотнесения с полученными результатами эффективности лечения. Для определения затрат на диспансеризацию больных перенесших ИМ, в зависимости от тактики лечения, была определена кратность назначения пациентам лабораторных и инструментальных исследований на основании медицинских карт амбулаторного больного и рассчитаны затраты на них (табл. 2).

Кратность исследований в течение года обеих группах практически не отличалась, но в группе сравнения выполнялось большее число ЭКГ исследований, ВЭМ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, что было обусловлено с более частой обращаемостью пациентов этой группы в поликлинику. Затраты на инструментальные и лабораторные исследования в группе физических тренировок оказались меньшими на 142.776,8 рублей.

Обсуждение

Представленные данные проведенного исследования свидетельствуют о том, что проведение физической реабилитации приобретает большое медико-социальное значение в особой, наиболее многочисленной популяции больных, перенесших ИМ на фоне СД 2 типа, улучшает течение ИБС, существенно снижая функциональный класс тяжести ИБС, уменьшая потребность в нитропрепаратах, улучшая качество жизни и отдаленный прогноз. Физические тренировки относятся к категории современных медицинских технологий с доказанной эффективностью [1, 2, 7]. В стратегическом плане немедикаментозные методы

Табл. 1. Основные фармако-экономические показатели профилактической медикаментозной терапии больных, перенесших ИМ, отягощенный СД 2 типа

Группа лекарственных препаратов	Группа физических тренировок (п = 53)				Группа сравнения (п = 57)				р
	n	%	Затраты, руб.	% от общих затрат	n	%	Затраты, руб.	% от общих затрат
β-адреноблокаторы	47	88,7	316669,86	9,96	55	96,5	741142,23	18,66
Ингибиторы АПФ	52	98,1	233770,33	7,35	54	94,7	242761,50	6,11
Антиагреганты	53	100	2178813,53	68,50	57	100	2343252,29	59,01
Антикоагулянты	5	9,4	13300,60	0,42	6	10,5	15960,72	0,40
Нитраты	21	39,6	19584,53	0,62	31	54,4	47735,95	1,20
Статины	52	98,1	201947,20	6,35	57	100	221365,20	5,57
Метаболические	7	13,2	68014,10	2,14	14	24,6	136028,20	3,43
Диуретики	11	20,8	19379,07	0,61	23	40,4	40519,87	1,02
Блокаторы кальциевых каналов	27	50,9	129494,70	4,07	38	66,7	182251,80	4,59
ВСЕГО			3180973,93				3971017,76

Табл. 2. Расчет затрат на проведения лабораторно и клинико-инструментальных исследований в процессе 12-ти месячной кардиореабилитации

Методы исследования	Стоимость 1 ед., руб.	Кратность в течение 12 мес.		Затраты, руб.
		Группа физических тренировок (n = 53)	Группа – сравнения (n = 57)	Группа физических тренировок (n = 53)	Группа – сравнения (n = 57)
Общий анализ крови	148	1,2	1,2	9412,8	10123,2
Общий анализ мочи	111	1,1	1,0	6471,3	6327
Глюкоза крови	107	4,1	4,2	23251,1	25615,8
Липидограмма	650	3,9	4,0	134355	148200
ЭКГ	179	2,2	4,3	20871,4	43872,9
ЭХО-КГ	495	2,2	3,0	57717	84645
ВЭМ	415	2,1	3,2	46189,5	75696
Суточный монитор ЭКГ, по Холтеру	670	1,7	2,8	60367	106932
Итого:				358635,1	501411,9

воздействия у пациентов с ИБС, отягощенной метаболическим синдромом (в частности, СД 2 типа) выступают в качестве одного из решающих позитивных факторов улучшения качества здоровья, улучшения выживаемости от сердечно-сосудистых причин [3, 5]. Особенностью такой стратегии является ее сравнительная экономическая доступность, с одной стороны, и достаточная эффективность – с другой стороны.

Физические тренировки у больных, перенесших ИМ на фоне СД 2 типа, предполагают назначение менее «агрессивной» медикаментозной терапии, что обеспечивает удешевление затрат на кардиореабилитацию данной категории пациентов.

Выводы

Использование контролируемых физических тренировок в программе реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда позволяет достичь более высокого качества жизни больных при сопоставимых затратах материальных средств на амбулаторном этапе лечения.