Emergency hemostasis with danis stent in patient with portal hypertension and bleeding complications

Острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода представляет реальную угрозу жизни пациента. Особенно это опасно у больных из групп класса В или С по шкале Чайлд – Пью, когда спонтанное прекращение кровотечения происходит только в 50% случаев [4]. Общая летальность при кровотечениях у пациентов с циррозом составляет от 10% до 20% [2]. В соответствии с консенсусом Baveno VI эндоскопическое лигирование в сочетании с вазоактивной терапией признано оптимальным способом лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, тогда как эндоскопическая склеротерапия рекомендуется в случаях, когда лигирование невозможно [6]. При массивном кровотечении или невозможности выполнить эндоскопическое лигирование используется баллонная тампонада на 1–2 суток, как «мост» к окончательному способу гемостаза. В случае неудачи остановки кровотечения или его рецидиве консенсус Baveno VI рекомендует выполнение трансъягулярного портосистемного шунтирования [7, 12]. В настоящее время в качестве альтернативы баллонной тампонаде рассматривается использование само-расширяющихся покрытых нитиноловых стентов [1]. История использования этого типа устройств началась в 80-е годы прошлого века, когда таковые стали применять для паллиативного лечения опухолевой обструкции [9]. Вопрос целесообразности установки стентов при рефрактерных кровотечениях из пищеводных вен в настоящее время обсуждается [9, 10, 11]. Ch. Kinesh нашел в литературе только 10 публикаций за прошедшие 15 лет, посвященных этой тематике [3]. В них описано 103 случая (88 мужчин и 16 женщин) установки стентов этого типа при варикозных кровотечениях. Все авторы отметили несложную процедуру установки стента и ее адекватный гемостатический эффект. Однако G. Wright et al. столнулись с продолжающимся кровотечением после стентирования из варикозно расширенных вен желудка [14]. У 3% пациентов, получавших только медикаментозное лечение, отмечался рецидив кровотечения после извлечения стента [5]. Консенсус Baveno VI рекомендует дальнейшее изучение эффективности и места этого метода при лечении острых варикозных кровотечений. Этому вопросу и посвящено наше исследование.

Цель: изучение эффективности применения са-морасправляющихся покрытых нитиноловых стентов при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода.

Материал и методы

В клиниках Пермского клинического центра и Челябинской областной клинической больницы в течение трех лет 7 пациентам, которые являлись жителями крупных промышленных центров, при портальном кровотечении для гемостаза были установлены покрытые нитиноло-вые стенты Ella-Danis, имеющие диаметр 25 мм и длину 135 мм. Шести пациентам стентирование выполнено на высоте кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, у 1 – при высоком риске рецидива кровотечения. У 4 больных стент применен после неэффективного гемостаза зондом Блэкмора в течение 1–2 суток, у 3 – использовался первично. Мужчин было 4, женщин – 3. Возраст пациентов от 31 до 75 лет (в среднем 57). В соответствии с классификацией по Чайлд-Пью трое больных были отнесены к классу В, четверо – к классу С. У всех пациентов в анамнезе отмечались эпизоды кровотечений,

которые были купированы в 2 случаях только медикаментозной коррекцией, в 4 – лекарственной терапией в сочетании с баллонной тампонадой, в 1 – с помощью эндоскопического лигирования на высоте кровотечения. Портальная гипертензия у 6 пациентов была обусловлена циррозом печени (у 1 – билиарного генеза, у 1 – токсического, у 5 – вирусного). У 1 больного варикозное расширение вен пищевода и желудка явилось следствием подпеченочного блока с кавернозной трансформацией портальной вены на фоне эритремии. Сопутствующая патология отмечена у 4 пациентов: эритремия – у 1, хроническая почечная недостаточность в финале интерстициального нефрита – у 1, механическая желтуха на фоне холедохолитиаза (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и литоэкстракция выполнены непосредственно перед эпизодом кровотечения) – у 1, обострение язвенного колита, осложненного рубцовой стриктурой сигмовидной кишки, сигмостомией – у 1.

Трем больным стенты устанавливали под местной анестезией, четырем – в условиях эндотрахеального наркоза, причем трое были переведены на самостоятельное дыхание непосредственно по окончанию процедуры, а одна пациентка с выраженной печеночной недостаточностью находилась на ИВЛ 18 суток.

Установку стента осуществляли следующим образом. Первым этапом выполняли эзофагогастродуоденоскопию. Через инструментальный канал эндоскопа вводили проводник в желудок, эндоскоп извлекали. По проводнику устанавливали доставочное устройство. Баллон доставочного устройства раздували в субкардиальном отделе 100 мл воздуха с помощью шприца 50 мл, далее подтягивали его в кардиальный отдел до ощущения сопротивления, чем обеспечивали точность локализа- ции. После этого продвигали доставочное устройство на 1,5–2 см в дистальном направлении и освобождали стент от контейнера путем подтягивания доставочного устройства (рис. 1). Удаляли воздух из баллона шприцем и извлекали элементы доставочного устройства. Положение протектора и эффективность гемостаза контролировали эндоскопически (рис. 2, 3). Для предотвращения миграции головной конец кушетки приподнимали на 30–35 градусов. Всем пациентам в течение 12 часов были выполнены снимки грудной клетки для уточнения локализации стента (рис. 4).

Рис. 1. Схема установки стента Дениша

Рис. 3. Эндофото. Положение дистального конца протектора сразу за пищеводно – желудочным переходом

Рис. 2. Эндофото. Положение проксимального конца протектора в грудном отделе пищевода

Рис. 4. Рентгенограмма. Положение стента сразу после его установки

Результаты

Установка стента была технически успешной у всех 7 пациентов. У 6 зафиксировано немедленное прекращение кровотечение, у 1 (профилактическое использование протектора) отмечено неоднократное смещение устройства в дистальном направлении с последующей его репозицией, а после третьей миграции стент был удален. Профилактическое использование сочли неоправданным. Успешная протекция в течение 1 суток имела место у 2 пациентов, в течение 3–5 суток (во всех случаях с репозицией на фоне прекращения кровотечения) – 4. В одном случае на третьи сутки после установки были зафиксированы боли за грудиной, устройство удалено. В другом случае (на пятые сутки протекции) отмечены кровоточащие ссадины на слизистой оболочке пищевода (рис. 5), как результат неоднократного смещения стента и его репозиций. Выполнена аппликация полимера EndoClot, чем обеспечен гемостаз. В течение первых суток после стентирования на высоте кровотечения все пациенты наблюдались в условиях реанимационного отделения, где начинали энтеральное питание. Извлечение стентов у всех 7 пациентов выполнено путем тракции за петлю проксимального конца устройства и прошло без осложнений. Конструктивной особенностью устройства является формирование конуса при затягивании проксимальной петли – лассо, что позволяет свободно перемещать его. У четырех пациентов стент был извлечен с помощью устройства Ella – Extraktor, у троих с помощью эндоскопических щипцов типа «крысиный зуб». При

Рис. 5. Эндофото. Кровоточащие ссадины на слизистой оболочке пищевода

Рис. 6 Эндофото. Участок плотного фибрина на месте дефекта слизистой оболочки пищевода сразу после удаления стента (вторые сутки после установки)

контрольной эндоскопии, выполненной сразу после удаления протектора, на стенке пищевода визуализировались участки плотного фибрина на местах дефектов (рис. 6) и отпечатки плетения стента (рис. 7). У 1 пациента на передней стенке определен напряженный венозный узел, который лигирован. В течение 2 недель после удаления устройства у 5 наших больных отмечено заживление слизистой оболочки, а затем 3 было выполнено этапное лигирование варикозно расширенных вен (рис. 8 а, б). Одной пациентки из этой группы через 1,5 года произведена шунтирующая операция. 1 больному сразу была выполнена шунтирующая операция, 1 – успешно лечился

Рис. 7. Эндофото. Участки плотного фибрина на месте дефектов слизистой оболочки пищевода и отпечаток плетения сразу после удаления стента (четвертые сутки после установки)

неселективными β -блокаторами. 1 наша пациентка умерла в реанимации на 18 сутки на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности.

Обсуждение

Как правило, в период острого массивного кровотечения используется баллонная тампонада, которая позволяет обеспечить временный гемостаз, дает возможность компенсировать геморрагический шок, медикаментозно уменьшить давление в воротной вене и обеспечить проведение эндоскопического гемостаза на «сухом» поле. По нашим данным этот вид остановки кровотечения не эффективен в 15% случаев, что совпадает с данными литературы [13]. Кроме того, применение зонда Блэкмора ограничивает активность пациента, нарушает энтеральное питание, сопровождается выраженным дискомфортом. У 5 пациентов с исходной кардиальной патологией возникновение клинически значимых нарушений ритма сердца и стенокардии во время раздувания пищеводного баллона определило необходимость удаления зонда на второй день после его установки. Гемостаз путем лигирования и склерозирующей терапии предполагает необходимость выполнения этих процедур на сухом поле и при умеренной портальной гипертензии [8], а соблюсти эти условия невозможно, по нашим данным, почти в 50% случаев. Хирургические методы коррекции этого патологического процесса сложны технически и сопровождаются высокой летальностью. Покрытый нитиноловый стент большого диаметра с описанными конструктивными особенностями – стент Дениша, по нашему мнению, лишен большинства этих недостатков, что совпадает с данными литературных источников [10, 11].

Рис. 8. А, Б – эндофото. Пищевод через две недели после лигирования варикозно расширенных вен

Выводы

• 1.    Стент Дениша является высокоэффективным средством экстренного гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

• 2.    Профилактическая установка протектора при угрозе кровотечения не оправдана.

• 3.    Выраженная компрессия, обеспеченная стентом большого диаметра, позволяет в течение 1–2 суток надежно купировать кровотечение, что наблюдалось у всех наших больных. Многократные репозиции устройства на фоне остановившегося кровотечения не оправданы.

• 4.    Гемостаз после стентирования достаточно стойкий, что позволяет в комфортных условиях выполнить этапное лигирование варикозно расширенных вен пищевода.