Quality of life in patients after laparoscopic hernioplasty: recurrence of the disease and chronic pain syndrome

Лечение грыж паховой локализации является одной из самых обсуждаемых проблем современной хирургии. Неудовлетворенность результатами лечения этой широко распространенной патологии побуждает хирургов искать новые, более эффективные способы решения этой проблемы, включая использование современных технологий и материалов. Сегодня лапароскопическая герниопластика является ведущим методом лечения паховых грыж и вытесняет открытые оперативные вмешательства. Преимущества лапароскопической герниопластики бесспорны и хорошо известны. В периодической печати имеется много работ, подтверждающих этот факт [3,5,7,9,10,13,15,16].

Эффективность любого хирургического вмешательства оценивается по нескольким факторам, ведущим из которых является качество жизни пациента после операции [7,9,10]. Одним из основных факторов, снижающих качество жизни у больных после хирургического вмешательства по поводу паховых грыж, является рецидив заболевания и развитие хронического болевого синдрома [6,9,15].

Материал и методы исследования

Работа основана на исследовании результатов хирургического лечения 1897 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 89 лет с паховыми грыжами, которым в период 2004 - 2018 гг. на клинических базах кафедры факультетской хирургии №1 ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета» имени А.И. Евдокимова Минздрава РФ (ЗАО ЦЭЛТ г. Москва, хирургическом отделении ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ, ЦКБ РЖД № 2 г. Москва) была выполнена лапароскопическая герниопластика методом ТАРР (transabdominal preperitoneal plasty). При анализе результатов операций учитывали влияние типа и размера грыжи, а также технических особенностей хирургического вмешательства, на вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений. Все показатели подвергали статистической обработке по стандартным методикам. Исследование носило ретроспективно-проспективный характер. Мы также провели анализ качества жизни больных после перенесенных видеохирургических герниопластик с помощью формализованной анкеты, предложенной Российским обществом герниологов. Анкету заполняли во время контрольных осмотров пациентов в послеоперационном периоде – через 6 месяцев, 1 и 3 года. Целью исследования было выявление связи вида и размера сетчатого аллотрансплантата, использованного во время операции, с вероятностью развития хронического болевого синдрома и рецидива паховой грыжи.

Наблюдаемые больные были разделены на две группы: в 1 (основной) группе мы использовали самофиксирующиеся имплантаты, у которых фиксация с тканями происходила по всей поверхности сетки за счет особенностей ее структуры (наличия фиксирующих элементов в виде мелких крючков на основе молочной кислоты по типу «застежки-липучки»). Пациенты 2 группы (контрольной) получали хирургическое пособие с использованием сетчатых имплантатов с «точечной фиксацией» интракорпоральным швом или 5-10 мм герниосте-плером. В основную группу вошли 842 больных, перенесшие ТАРР с использованием самофиксирующей сетки Parietene™ ProGrip™. Размер имплантируемой сетки подбирали в соответствии с рекомендуемыми на тот момент общепринятыми стандартами и экономической целесообразности. Первоначально использовали сетки размером 12-13х7,5 см (фирма-производитель выпускала сетку 15х15 см, ее разрезали пополам), последние годы использует стандартный размер импланта 15х10 см (выпускаемая производителем сетка 30х15 см позволяет получить из одного полотна 3 импланта). Контрольную группу составили 1054 больных, оперированных также по методике ТАРР, но с использованием легкой композитной сетки VYPROII (таблица1). Размеры имплантируемых сеток подбирались по тем же критериям, что и в основной группе.

Таблица 1

Отдаленные (свыше 3х недель) послеоперационные осложнения

*Повторно оперированы 3 больных.

Обе группы были сопоставимы по характеру патологии, срокам грыженосительства и возрастному составу (средний возраст 42±9,1 года). Больные пожилого и старческого возраста составили 21,5%, при этом практически все они имели от одного до трех и более сопутствующих заболеваний других органов и систем. Хирургическое вмешательство (герниопластику) выполняли под общим обезболиванием после стандартного предоперационного амбулаторного обследования.

Результаты исследования

Сравнительный анализ выявил достоверное снижение вероятности (p<0,005) развития рецидива заболевания в основной группе, при этом сроки наблюдения составили от 3 месяцев до 10 лет. В основной группе рецидивы имели место у 1 из 842 больных (0,12%), тогда как в контрольной группе рецидивы отмечены у 7 из 1054 пациентов (0,66%). При ретроспективном анализе протоколов и видеозаписей оперативных вмешательств нами были выявлены условия, способствующие более частому развитию рецидива при использовании обычных аллотрансплантатов с точечной фиксацией. В контрольной группе рецидивы наблюдались при всех стандартно применяемых размерах сетчатых имплантов, однако большая их часть пришлась на случаи, когда был использован имплантат площадью до 100см2 (12-13х7,5 см). Достоверной разницы в частоте развития рецидива между сетками площадью 125-140 см2 и более в этой группе выявлено не было. В основной группе рецидив грыжи отмечен при использовании сетки площадью менее 120 см2. Таким образом, следует признать, что на вероятность развития рецидива грыжи оказывает не только тип сетчатого имплантата, но и его размер. При использовании сеток площадью более 130 см2 в основной группе больных рецидивов не наблюдалось, даже у пациентов, которые значительно набрали массу тела за время, прошедшее с момента операции. В контрольной группе из 7 случаев рецидива у 6 больных отмечено увеличение массы тела на 15-24%, при этом увеличение по всей группе контроля было недостоверным, и составило 5-7% от исходных значений. В основной группе пациент с рецидивом увеличил массу тела на 8%, что также представляется недостоверным и колеблется в пределах среднестатистической погрешности. Наши данные согласуются с литературными данными [4,8,13].

Предположительно причиной рецидива заболевания у больного основной группы явилось смещение нижнего края сетки кверху вследствие недостаточного ее размера. В контрольной группе варианты транслокации сетки были значительно разнообразнее, наблюдались как смещение нижнего края сетки кверху, так и миграция ее медиального или латерального края внутрь вновь формирующегося грыжевого канала. При этом даже относительно большой размер сетки (более 135 см2) не всегда гарантировал отсутствие рецидива заболевания. У двух больных в контрольной группе имело место «сморщивание» сетки в зоне отсутствия фиксирующего элемента (нижний край сетки). Недостаточный размер сетки у больных контрольной группы был достоверной причиной рецидива в 4 наблюдениях, в остальных случаях транслокация и «сморщивание» сеток, как причина рецидива, были связаны с недостатками «точечной» фиксации импланта.

В свою очередь, анализируя случаи развития хронического болевого синдрома, мы выявили, что вероятность его развития не связана с размерами сетчатого имплантата. Основным фактором риска развития этого осложнения в наших наблюдениях был способ фиксации сетчатого имплантата. В основной группе мы наблюдали всего один случай развития хронического болевого синдрома, тогда как в контрольной группе этих случаев было 13 на 1054 наблюдения. При повторном оперативном вмешательстве у пациента основной группы с хроническим болевым синдромом источником боли была признана лигатурная гранулема апоневроза в области наложения швов, суживающих наружное паховое кольцо (у больного с большой пахово-мошоночной грыжей была применена разработанная нами методика комбинированной лапароскопической герниопластики, предполагающей использование 2-3 см разреза в проекции наружного пахового кольца для прецизионного выделения грыжевого мешка и ушивания расширенного наружного кольца). После иссечения рубцовой ткани и инкапсулированной лигатуры больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Наблюдение за отдаленными результатами проводилось в течение 6 месяцев, повторных жалоб не было. Этот единственный случай развития хронического болевого синдрома в основной группе нельзя считать связанным с типом сетчатого имплантата, он был обусловлен рубцовыми изменениями в области ушивания наружного пахового кольца (Рис. 1). В дальнейшем мы стали использовать резорбирующуюся нить и других случаев, связанных именно с этим вариантом дополнения герниопластики, мы не наблюдали.

Рис. 1. Рубцовая ткань в области фиксирующего элемента после лапароскопическойгерниопластики (больной Г. 64 лет, 8 месяцев после операции по методике ТАРР с применением сетки VYPROII)

Иная ситуация наблюдалась у больных контрольной группы: из 13 больных необходимость повторной операции возникла у 3 пациентов, в том числе у 2 – по поводу выраженного болевого синдрома в результате травматизации П-образной металлической скобкой надкостницы лонной кости при фиксации сетки к Купферовской связке. В обоих случаях развившееся травматическое воспаление надкостницы потребовало снятия фиксирующего элемента в сроки от 3 до 5 недель после первой операции. Еще у одного больного через 8 месяцев после операции было произведено иссечение рубцовой ткани в области фиксации сетки и удаление фиксирующего элемента (Рис 1). В других наблюдениях хронический болевой синдром уда- лось купировать или значительно снизить его интенсивность консервативными мероприятиями с использованием методов физиотерапии и периодического приема ненаркотических анальгетиков.

Отдаленные результаты были прослежены у всех 3 больных на протяжении от 6 месяцев до 4 лет. Результаты повторного оперативного вмешательства были признаны удовлетворительными. На основании анализа всех случаев развития хронического болевого синдрома в основной и контрольной группах можно сделать вывод, что причиной развития этого осложнения является формирование соединительнотканного рубца в области интракорпорального шва или фиксирующего элемента сетки или непосредственный контакт фиксирующей металлической скобки с веточкой нерва. Различия в технике оперативных вмешательств сравниваемых групп были минимальны, и отличия заключались только в способах фиксации сетки. В свою очередь различия в способах фиксации стандартной облегченной несамофиксирующейся сетки не показали сколь-нибудь значимой зависимости развития хронического болевого синдрома от способа фиксации сетки. Это осложнение наблюдалось как у больных, которым во время операции фиксация проводилась герниостеплером, так и у больных с интракорпоральным швом нерасасывающейся нитью. Мы считаем, что основной и, возможно, единственной причиной развития хронического болевого синдрома, является сдавление нервных волокон в месте фиксации сетчатого импланта металлическими скобками, интракорпоральным швом или грубым рубцово-воспалительным процессом вокруг нерас-сасывающегося фиксирующего элемента (нить, скобка).

Выводы

Исходя из своего опыта, мы считаем, что успех оперативного лечения паховых грыж сегодня определяется не только выбором эндовидеохирургической методики операции, но и качеством имплантируемой сетки: самофиксирующихся имплант достаточного размера (10х15 см), обеспечивающий «прилипание» сетки по всей поверхности, надежно защищает пациента как от развития хронического болевого синдрома, так и рецидива заболевания.