A clinical case of surgical treatment of recurrent ovarian cancer with implantation metastases in the anterior abdominal wall and invasion of the rectum in a young patient

The article presents a case of successful combined surgical treatment of recurrent ovarian cancer in a 20-year-old patient with metastasis to the anterior abdominal wall and invasion of the tumor into the colon. The presented clinical case of performing a combined operation for recurrent ovarian cancer with resection of the colon and anterior abdominal wall may contribute to the prolongation of survival in a young patient.

Keyword: ovarian cancer, recurrent ovarian cancer, cytoreductive surgery, optimal cytoreduction, polychemotherapy.

Обзор литературы

Рак яичников (РЯ) занимает 3 место в структуре онкогинекологической заболеваемости и превалирует в структуре смертности у женщин, что обусловлено поздним обращением пациенток за медицинской помощью и, в связи с этим, поздней диагностикой заболевания. Это подтверждается данными современной литературы: более чем у 70,0% пациенток при первичном обращении диагностируются распространенные формы РЯ [1–3]. Первоначальное лечение РЯ IC–IV стадий включает в себя хирургическое вмешательство с последующей химиотерапией. При

Соловьев И.А., Цыпурдеева А.А., Васильченко М.В., Гребеньков В.Г.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА РАКА ЯИЧНИКОВ С ИМПЛАНТАЦИОННЫМ МЕТАСТАЗОМ В ПЕРЕДНЮЮ БРЮШНУЮ СТЕНКУ И ИНВАЗИЕЙ В ПРЯМУЮ КИШКУ У ПАЦИЕНТКИ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА этом результат хирургического лечения в значительной степени определяет прогноз и отдаленные результаты лечения [4].

В настоящее время до конца не решен вопрос необходимости выполнения вторичной циторедуктивной операции у пациенток с рецидивом РЯ. По результатам исследований DESKTOP III (n = 407, 2017) было выявлено, что только полная вторичная циторедуктивная операция значимо улучшает результаты лечения: медиана выживаемости без прогрессирования опухоли первой группы пациенток, которым выполнялось первым этапом хирургическое вмешательство, составила 21,2 мес., во второй группе больных, которые получали только химиотерапевтическое лечение — 14,0 мес. (p<0,0001). В этом исследовании данные по общей выживаемости исследовании не представлены [5].

В то же время, результаты крупного рандомизированного исследования GOG-213 (n = 485, 2018) не подтвердили данные исследования DESKTOP III: медиана выживаемости у пациенток первой группы составила 18,2 мес., а во второй группе — 16,5 мес. При этом в первой группе медиана общей выживаемости составила 53,6 мес., во второй — 65,7. Различия были статистически незначимыми. Такие противоречивые данные двух серьезных исследований обусловлены тем, что в DESKTOP III были представлены четкие критерии включения пациенток в исследование, в то время как в группе GOG-213 они отсутствовали [7–11].

Представленные результаты крупных исследований не дают однозначный ответ о необходимости выполнения вторичных циторедукциий. По причине отсутствия конкретных критериев включения в группы исследования, результаты GOG-213 вызывают сомнения и в настоящее время многими исследователями подвергаются критике [22; 23]. В ближайшем будущем окончательные результаты исследования DESKTOP III должны прояснить роль вторичных циторедукций при РЯ. Кроме того, в настоящее время проходит еще одно крупное рандомизированное исследование SOC1, посвященное изучению роли хирургического лечения при рецидивах РЯ. Публикация результатов ожидается в конце 2021 г.

В то же время достоверно известно, что только полная вторичная циторедукция улучшает результаты лечения больных с платиночувствительными рецидивами РЯ [21–23]. Хирургическое удаление опухоли у таких пациенток создает «плацдарм» для дальней шей лекарственной терапии, что невозможно у больных резистентными к химиотерапии формами заболевания. Вероятность достижения полной циторедукции при платинорефрактерном РЯ минимальна [13; 20]. Таким образом, повторные циторедуктивные операции вносят большой вклад в лечение рецидивов РЯ, однако следует принимать во внимание наличие принципа «все или ничего» — любая резидуальная опухоль после вторичной циторедукции нивелирует пользу от её проведения. Это подчеркивает важность тщательного отбора пациенток для выполнения повторных циторедуктивных операций [16–19].

По данным литературы у 5,0–32,0% пациенток при развитии рецидива РЯ отмечаются изолированные метастазы [10–15]. Пациентки с такими рецидивами РЯ могут быть «идеальными кандидатами» для выполнения вторичных циторедуктивных вмешательств, так как в этих случаях отсутствуют канцероматоз и метастазы внутренних органов, которые зачастую препятствуют достижению полной циторедукции. Изучению оптимальных подходов к лечению этой категории пациенток было посвящено несколько работ. Результаты наиболее крупного исследования, посвященного изучению оптимальных подходов в лечении РЯ у пациенток с изолированными рецидивами были представлены M. Petrillo et al. в 2013 г. (n = 220), A. Ferrero et al. в 2014 г. (n = 73). В анализ включались пациентки, у которых по данным исследований отмечалось метастатическое поражение только 1 анатомической зоны и не более 3 лимфатических узлов. Медиана выживаемости после выполнения полной вторичной циторедукции составила 63 мес. у пациенток с изолированным поражением лимфатических узлов, у пациенток с поражением брюшины — 41 мес., при наличии метастазов в печени — 24 мес. (p = 0,001). На основании этих исследований можно сделать вывод, что вторичная циторедукция показала хорошие результаты лечения у пациенток с изолированным рецидивом РЯ и характеризуется относительно благоприятным прогнозом [4–7].

Таким образом, проблема лечения больных рака яичников является актуальной в настоящее время. Несмотря на проводимые хирургические операции и химиотерапию, частота развития рецидива остается прежней. Статья посвящена изучению роли вторичных циторедуктивных вмешательств при рецидивах рака яичников [24; 25].

Больная А., 30 лет, поступила в клинику военно-морской хирургии

Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 26.10.2020 г. для выполнения хирургического вмешательства с диагнозом направления: «Рак левого яичника рT3cNхM1 (per, oth) IV ст. Операция от 19.03.2020 г. диагностическая лапароскопия, эвакуация асцита, конверсионная нижнесрединная лапаротомия, аднексэктомия, резекция правого яичника, оментэктомия, иссечение инфильтрата передней брюшной стенки, биопсия брюшины, выскабливание полости матки (ГИ №30160 от 02.04.2020 г. — муцинозная аденокарцинома яичника на фоне пограничной муцинозной опухоли с метастазами в брюшине и сальнике). ПХТ по схеме FOLFOX №6 от 24.04.2020 г. по 01.07.2020 г. Прогрессирование, местный рецидив опухоли, метастаз в левую подвздошную область передней брюшной стенки. Операция от 24.07.2020 г. — диагностическая лапароскопия, биопсия брюшины Дугласова пространства, иссечение рубца передней брюшной стенки. Гистероскопия. Биопсия эндометрия. (ГИ №2799 от 24.07.2020 г. — рубец: фрагменты фиброзно-мышечной ткани с множественными метастазами аденокарциомы, инвазией в капиллярное русло). ПХТ по схеме FOLFOX №3 с 13.08.2020 г. Прогрессирование: канцероматоз. ПХТ по схеме ТС №6 с Бевацизумабом с 04.12.2020 г. Прогрессирование, метастаз опухоли в левую подвздошную область передней брюшной стенки с инвазией в прямую кишку».

При поступлении предъявляла жалобы на образование в левой подвздошной области, боль в этой области при движении.

Из анамнеза заболевания известно, что в 2017 г. выполнена цистовариоэкто-мия слева, иссечение эндометриоидного инфильтрата. В марте 2020 г. при плановом УЗИ выявлено образование малого таза и 19.03.2020 г. выполнена лапароскопия, эвакуация асцита, конверсия доступа, аднексэктомия, резекция правого яичника, оментэктомия, иссечение инфильтрата передней брюшной стенки, биопсия брюшины, выскабливание полости матки. (Гистологическое заключение — муцинозная аденокарцинома яичника с mts в брюшине и сальник). С 24.04.2020 г. проводилась ПХТ по схеме FOLFOX №6, на фоне которой диагностирован полный регресс. При плановом обследовании выявлен рецидив опухоли и 24.07.2020 г. выполнена диагностическая лапароскопия, биопсия большого сальника, Дугласова пространства, иссечение рубца передней брюшной стенки. Гистероскопия. (гисто-

Соловьев И.А., Цыпурдеева А.А., Васильченко М.В., Гребеньков В.Г.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА РАКА ЯИЧНИКОВ С ИМПЛАНТАЦИОННЫМ МЕТАСТАЗОМ В ПЕРЕДНЮЮ БРЮШНУЮ СТЕНКУ И ИНВАЗИЕЙ В ПРЯМУЮ КИШКУ У ПАЦИЕНТКИ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА логическое заключение — фрагменты фиброзно — мышечной ткани с множественными метастазами аденокарциномы). С 13.08.2020 г. выполнено 3 цикла I линии по схеме FOLFOX, на фоне которой выявлено прогрессирование: канцероматоз. Проведена ПХТ по схеме ТС №6 с Бевацизумабом с 04.12.2020 г. С 16.10.2020 г. по 26.10.2020. г. проходила обследование в клинике ВМХ. Результаты обследования:

ФКС от 20.10.2020 г. — осмотрена вся толстая кишка. На уровне 8,0 см от ануса экзогенная деформация шаровидной формы, диаметром до 3,0 см с неизмененной слизистой на поверхности, плотноэластичное, несмещаемое. Слизистая оболочка розовая, блестящая.

УЗИ мягких тканей левой подвздошной области 16.10.2020 г. — в левой подвздошной области подкожно лоцируется неоднородное образование до 4,8 см в диаметре с жидкостными включениями.

КТ груди и живота от 22.10.2020 г. — определяется мягкотканое образование передней брюшной стенки левой подвздошной области с неровными бугристыми контурами, неравномерно накапливающее контрастное вещество,

Рис. 1. МРТ брюшной полости и малого таза. В левой подвздошной области — объемное образование размерами 61 x 43 x 44 мм, распространяющееся на мышцы и подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки и левую подвздошно-поясничную мышцу (выделено кругом).

Рис. 2. А — вид послеоперационной раны после удаления метастаза; Б — пластика дефекта передней брюшной стенки сетчатым антиадгезивным трансплантатом в области иссечения метастаза.

размерами 66 x 62 x 55 мм. Образование вовлекает левые наружную и внутреннюю косые мышцы живота, подкожножировую клетчатку, интимно прилежит к проксимальным отделам сигмовидной кишки, к левой большой поясничной мышце без сохранения жировой прослойки. Фиброзные изменения в S8 левого легкого.

МРТ малого таза от 19.10.2020 г. — в левой подвздошной области определяется объемное образование размерами 61 x 43 x 44 мм неоднородной структуры за счет наличия мелких кистовидных участков. Распространяется на мышцы и подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки и левую подвздошно-поясничную мышцу. Вероятнее всего имеется распространение на серозную оболочку нисходящего участка ободочной кишки. Левый яичник не визуализируется, правый размерами 42 x 24 x 30 мм (Рис. 1).

Пациентка неоднократно обращалась в различные онкологические стационары города, где ей в хирургическом лечении было отказано. Учитывая наличие рецидива опухоли яичника, отсутствие отдаленных метастазов, бесперспективность консервативной терапии, риск раз- вития осложнений (распад опухоли, па-раканкрозный абсцесс, внутрибрюшное кровотечение) согласно клиническим рекомендациям по лечению РЯ больной выполнено оперативное лечение в объеме полной (оптимальной) циторедукции.

Под эндотрахеальным наркозом 27 октября 2020 г. выполнена операция в объеме экстирпация матки с придатками, левосторонняя гемиколэктомия с наложением анастомоза, тазовая пери-тонэктомия, резекция участка передней брюшной стенки вместе с опухолью, пластика дефекта брюшной стенки сетчатым антиадгезивным трансплантатом. Во время операции канцероматоз не подтвержден, в смывах из брюшной полости опухолевых клеток не выявлено.

Интраоперационный и окончательный вид операционной раны с пластикой дефекта передней брюшной стенки сетчатым антиадгезивным трансплантатом представлен на рисунке 2.

Макропрепарат представлен на рисунке 3.

Рис. 3. Макропрепарат. Удаленная матка с правым придатком (1), левая половина толстой кишки (2) с участком передней брюшной стенки и удаленным метастазом (3).

Соловьев И.А., Цыпурдеева А.А., Васильченко М.В., Гребеньков В.Г.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА РАКА ЯИЧНИКОВ С ИМПЛАНТАЦИОННЫМ МЕТАСТАЗОМ В ПЕРЕДНЮЮ БРЮШНУЮ СТЕНКУ И ИНВАЗИЕЙ В ПРЯМУЮ КИШКУ У ПАЦИЕНТКИ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Рис. 4. А — общий вид послеоперационных рубцов через шесть месяцев после оперативного вмешательства. Б — МРТ области операции через шесть месяцев после оперативного лечения (антиадгезивный трансплантат выделен кругом).

Результат патогистологического исследования макропрепарата: Серозная карцинома high-grade в виде опухолевых фокусов в большом сальнике — 5 мм в наибольшем измерении, в передней брюшной стенке — 3 см в параректальной жировой клетчатке с прорастанием в слизистую оболочку прямой кишки — 3 см. Кольца резекции из аппарата, края резекции с макропрепарата вне опухоли. Мts в 2 из 7 регионарных лимфоузла. 5 лимфоузлов из клетчатки, запирательной ямки справа, 3 лимфоузла из клетчатки запирательной ямки слева без метастазов.

Течение послеоперационного периода без осложнений. Из области установки сетчатого трансплантата на протяжение 2 недель 1 раз в 3 суток пункционно эвакуировали серому объемом от 20 до 60 мл. Дренаж из брюшной полости удален на четвертые сутки. Раны зажили первичным натяжением, с срединной раны сняты швы на 10 сутки после операции, раны левой подвздошной области — на 14 сутки.

Пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 16 сутки послеоперационного периода. После операции проводилось 6 циклов полихимиотерапии по схеме ТС (Кар-боплатин+Паклитаксел)+Бевазизумаб. За время динамического наблюдения по данным МРТ малого таза от 03.04.2021 г. и КТ органов грудной полости и живота от 06.04.2021 г., данных за рецидив опухоли не выявлено. На передней брюшной стенке — окрепшие послеоперационные рубцы в зоне выполнения лапаротомии и иссечения метастаза передней брюшной стенки, без признаков метастазирования. Данных за послеоперационную вентральную грыжу не выявлено. При оценке физических и психологических показателей качества жизни с применением опросника EORTC QLQ-C30 отмечено значительное улучшение всех параметров в сравнении с дооперационным периодом. Окончательный вид послеоперационных рубцов представлен на рисунке 4.

Заключение

Лечение рецидивов РЯ остается в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем онкогинекологии. Общепризнано, что больные с рецидивом РЯ являются неизлечимыми, но правильно выбранная тактика лечения может позволить существенно улучшить прогноз заболевания, продлить общую выживаемость и сохранить качество жизни. Представленный клинический случай выполнения комбинированной операции при рецидиве рака яичников с резекцией толстой кишки и участка передней брюшной стенки у пациентки молодого возраста является наглядным примером выше изложенного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА РАКА ЯИЧНИКОВ С ИМПЛАНТАЦИОННЫМ МЕТАСТАЗОМ В ПЕРЕДНЮЮ БРЮШНУЮ СТЕНКУ И ИНВАЗИЕЙ В ПРЯМУЮ КИШКУ У ПАЦИЕНТКИ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА