Complex treatment of patients with sialolithiasis

способы их удаления описал Oribasius (325–400 гг. н.э.), врач из Пергама. В 1765 г. Heister L. впервые описал методику примитивной паротидэктомии. С того времени и до 1990 г. операции по поводу сиалолитиаза, в связи с трудностью интраоперационной навигации положения конкремента, заключались либо в полной или частичной резекции поражённой слюнной железы, либо в широком рассечении главного выводного протока. Данные хирургические вмешательства ожидаемо приводили к полной или частичной потере функции поражённой слюнной железы [1; 7]. При этом уже в 50-х гг. прошлого века Hopkins H. разработал основы ригидной линзовой системы, являющейся до сих пор базовой для современных эндоскопов. Но, несмотря на активное использование эндоскопических методик в других областях медицины, в течение длительного времени их применение в лечении больных сиалолитиазом было затруднено, в связи с малыми размерами протокового русла. При этом основными методами лечения оставались радикальные хирургические вмешательства.

В 1990 г. Konigsberger и Gundlach впервые применили эндоскоп в сочетании с интракорпоральным литотрип-тером для фрагментации камней в слюнных железах [8]. В 1991 г. Katz использовал гибкий сиалоэндоскоп диаметром 0,8 мм для диагностики и извлечения камней с помощью корзины.

Активным разработчиком и пропагандистом этого направления стал Nahlieli O. [9]. В серии публикаций он представил методологию диагностической и лечебной сиалоскопии, сформулировал показания к ней. По его мнению, основанному на 5-ти летнем опыте (154 сиалоскопии), использование эндоскопической техники

особенно ценно при сиалолитиазах и воспалительных заболеваниях слюнных желез. Перспективность и эффективность сиалоскопии в дальнейшем были подтверждены и в работах других авторов [10–13]. Вероятность удаления конкремента из поражённой слюнной железы достигала 87% [9].

Основой метода Nahlieli O. выделил проведение рабочего тела сиалоэндоскопа через устье выводного протока слюнной железы к конкременту с возможностью его фиксации и дробления. Он подразделял сиалоскопы на диагностические и хирургические (рабочие). Также был разработан и представлен им специализированный инструментарий, используемый практически в неизменённом состоянии до последнего времени.

Диагностический сиалоскоп имеет небольшую относительно протокового русла ширину рабочего тела — 0,9 мм, что позволяет использовать его даже при наличии умеренно выраженных стриктур. Этот инструмент при диагностике сиалолитиаза позволяет получить уникальную информацию о сиалолите: его точную локализацию, приблизительные размеры, а также оценить состояние протокового русла: выявить стриктуры, травмы слизистой оболочки, новообразования. Данная информация может стать основной в определении тактики дальнейшего лечения [10; 11; 15]. Но, несмотря на все достоинства диагностической сиалоскопии, она не может полностью заменить традиционные диагностические манипуляции и зачастую должна быть использована с ними в комплексе [15; 16].

Ряд авторов рекомендует применение сиалоэндоскопии только в условиях эндотрахеального наркоза [17], отдавая предпочтение местной анестезии лишь в случае диагностических исследований [18]. Но в настоящее время в литературе встречается и противоположное мнение. Так, Балин В.Н. в 2017 г. описывает положительный клинический опыт комбинированного хирургического лечения 317 пациентов с сиалолитиазом с использованием сиалоэндоскопии в условиях местной анестезии. Согласно его рекомендациям эндотрахеальный наркоз требуется лишь у пациентов, которым планируется проведение комбинированного лечения с использованием наружных доступов к слюнной железе, а также у больных с выраженным рвотным рефлексом [10].

Методики использования хирургических сиалоскопов для удаления конкрементов из протоков слюнных желёз были впервые описаны еще на рубеже веков [9; 12]. Основными факторами, влияющими по мнению авторов на выбор тактики удаления конкремента, являлись его размеры и локализация в протоке.

Первую методику они предлагали использовать при наличии конкрементов небольшого размера (до 2 мм), не фиксированных, а подвижных вдоль протока. При этом способе проводился захват камня «корзиной» или внутрипротоковыми щипцами с последующим его извлечением через заранее разбужированное устье без хирургического доступа.

Zenk J. в 1994 г. при исследовании средних диаметров протоков крупных слюнных желёз отмечал, что средний диаметр протоков Стенона и Уортона в четырех разных точках вдоль их длины находился в диапазоне от 1,4 мм до 0,5 мм [18]. При этом минимальный диаметр локализовался в области устья протоков. Zenk J. утверждал, что в диагностических и терапевтических целях эндоскопы, баллонные катетеры и корзины для извлечения камней, вероятно, должны, несмотря на растяжимость протока, максимально соответствовать физиологической ширине протока. Диаметр 1,2 мм должен быть ориентирован как верхний предел для этих инструментов. Так же он отмечал, что максимальный диаметр конкремента или его фрагмента после дробления должен не превышать 1,2 мм при выполнении их эвакуации корзиной без дополнительного хирургического пособия.

Описанная выше методика является наиболее щадящей и миниинвазивной, но, к сожалению, такие идеальные условия встречаются относительно редко, около 23–29% всех случаев сиалолитиаза [10; 19].

В связи с этим перед хирургами встал вопрос о проведении сиалоскопии в комбинации с различными хирургическими доступами.

Так, при поражении околоушной слюнной железы с выявлением крупного (более 3 мм) конкремента в дистальной части Стенонова протока за передним краем жевательной мышцы Foletti J. в 2011 г. предложил после проведения сиалоскопии и обнаружения камня проводить его фиксацию корзиной с выполнением последующего полулунного разреза слизистой оболочки на 5 мм кпереди от папиллы [20]. Далее сосудистым зажимом проводится выделение главного выводного протока, ориентируясь по рабочему телу корзины до уровня нахождения конкремента. Проводится продольная сиалодохотомия 3–4 мм с последующим удалением конкремента и проведением стентирования главного выводного протока поражённой слюнной железы. На область сиалодохотомического доступа накладываются отдельные узловые швы 5.0 Monocryl или Ethicon. Рана слизистой оболочки щеки ушивается отдельными узловыми швами 4.0 Vicryl.

При наличии ограниченной рубцовой стриктуры в области устья главного выводного протока слюнной железы, препятствующей проведению сиалоскопии, удаление конкремента проводят по методу Marchal F. [21]. Суть метода заключается в проведении циркулярного разреза слизистой оболочки вокруг папиллы отступя от неё не менее 5 мм. Папилла прошивается 4-0 Vicryl и берётся на держалку. В проток вводится, если это позволяет степень сужения устья, проводник. Проводится выделение протока ниже уровня стриктуры с отсечением стенозированного участка. Далее по проводнику выполняется сиалоскопия через культю протока с определением расположения конкремента и проведением его фиксации корзиной. Конкремент удаляется из протока. Культя протока фиксируется к краям раны слизистой оболочки щеки

отдельными узловыми швами. Проводится стентирование протока на срок 7–10 суток.

При нахождении конкремента проксимальнее переднего края жевательной мышцы ряд авторов [9; 10; 21; 22] рекомендуют сиалоскопию с наружными хирургическими доступами. При данной методике сперва выполняется сиалоскопия с определением точной локализация камня и с попыткой фиксации его корзиной. Далее проводится хирургический доступ к околоушной слюнной железе либо по Ковтуновичу, либо непосредственно над конкрементом при наличии выраженных кожных складок, способствующих в дальнейшем лучшей косметической реабилитации пациента. После этого проводится выделение участка выводного протока, в котором находится конкремент. Навигация положения камня в протоковой системе проводится методом диафаноскопии, используя для этой цели свет от сиалоскопа, установленного непосредственно перед конкрементом. Далее выполняется продольная сиало-дохотомия 3-4 мм с удалением слюнного камня. Для снижения риска интраоперационной травмы ветвей лицевого нерва данные этапы операции рекомендовано проводить в условиях интраоперационного нейромониторирования. Сиалодохотомическая рана ушивается отдельными узловыми швами с эндоскопическим контролем проходимости протока и установкой стента на 7–10 суток.

При нахождении конкремента в проксимальных отделах поднижнечелюстной слюнной железы рекомендуется [9; 10; 13; 23] проведение комбинированного хирургического лечения. Вначале проводится сиалоскопия с попыткой фиксации конкремента корзиной. В дальнейшем, ориентируясь по рабочей части эндоскопа и корзины, как по проводнику, проводится рассечение слизистой оболочки в дистальной части подъязычного валика в проекции нахождения конкремента. Производится выделение выводного протока с конкрементом с последующей продольной сиалодохотомией 3–4 мм и экстракцией камня. Сиалодохотомическая рана либо ушивается отдельными узловыми швами с установкой стента, либо проводится пластика протока с формированием дополнительного физиологического свища по методу Ластовка А.С. [7]. Рана ушивается отдельными узловыми швами, дренируется выпускником в течение суток.

Описанные комбинированные методики позволяют удалить слюнной камень у более чем 94% пациентов [10; 11], за исключением тех случаев, когда конкремент локализуется во внутрижелезистых отделах протокового русла, что не позволяет обнаружить его при сиалоскопии.

В дополнение к перечисленным способам удаления конкремента группой авторов была предложена и внедрена в повседневную практику методика дистанционной ударноволновой литотрипсии [24; 25].

Сущность данного метода заключается в том, что ударные волны, создаваемые электромагнитной катуш- кой генератора в жидкой среде, распространяясь во все стороны, отражаются от элипсовидного металлического отражателя и собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне. Наибольшее давление создается в центре фокального пятна, по мере удаления от которого, давление в области воздействия ударных волн снижается.

Использование данного метода рекомендовано при размерах конкремента от 2 до 10 мм, при этом навигация точного расположения сиалолита остаётся сложной технической задачей. Сложностью использования данной технологии является необходимость проведения многократных сеансов (10–11) для достижения желаемого результата. При это фрагменты конкрементов в большинстве случаев остаются крупнее диаметра протоков, что затрудняет последующую их эвакуацию и вынуждает дополнительно использовать хирургические доступы (65–80% случаев). В противном случае достигается лишь стойкая ремиссия слюнной колики [24; 26].

Эндоскопические методики дробления конкрементов

Появление сиалоэндоскопов дало возможность оперирующим хирургам не только визуализировать и фиксировать камень, но и разработать методики по его механическому дроблению непосредственно в протоковом русле.

Слюнные камни имеют, как правило, неоднородное строение: плотное центральное ядро, окруженное несколькими слоями более мягкого органического и неорганического материала [27; 28].

Первым опытом внутрипротокового дробления конкремента было использование специализированных щипцов [9; 15; 19], проводимых к конкременту непосредственно через рабочий канал сиалоскопа. При воздействии щипцами на камень, как отмечали авторы, происходит поэтапное удаление мягкого внешнего слоя конкремента, что уменьшает в конечном счёте размеры основной части конкремента и позволяет в дальнейшем провести его удаление корзиной.

К сожалению, данная методика не давала возможности хирургу проводить воздействие на само ядро конкремента, что зачастую приводило к необходимости выполнения комбинированного хирургического доступа. В связи с этим ученые и клиницисты продолжили поиск методик дробления камней, позволяющих воздействовать непосредственно на ядро. Одной из таких методик стало использование специализированного микросверла, которое доставлялось к конкременту через рабочий канал эндоскопа [9; 15; 19]. При вращении рабочая часть микросверла оказывала воздействие на конкремент, разрушая его на фрагменты, которые удаляются с помощью корзины. Как указывают авторы основным требованием для проведения данной методики является плотная фиксация конкремента в протоке и достаточная его визуализация, что, зачастую, представляет большую сложность при проведении эндоскопии.

В последнее время идут активные поиски технологии эндоскопической внутрипротоковой сиалолитотрипсии. Так, в последние годы появились публикации об успешной сиалолитотрипсии с помощью гольмиевого лазера, рабочее тело которого проводится через рабочий канал сиалоэндоскопа непосредственно к конкременту [29; 30]. При этом дробление конкрементов происходит с достаточной визуализацией и позволяет добиться измельчения камня до фрагментов, удаляемых из протока либо самотёком, либо при помощи корзины, исключая необходимость проводить хирургические доступы. Данное направление выглядит наиболее перспективным в настоящее время. Так как позволяет максимально миниинвазивно и атравматично проводить экстракцию конкрементов из слюнных желёз. Но на данном этапе развития медицины методика недостаточно описана и не существует чётких рекомендаций по её проведению, что открывает большие просторы для дальнейших исследований [10; 11].

Осложнения

В большинстве случаев использование миниин-вазивных эндоскопических технологий всегда приветствуется хирургами, но, тем не менее, мы должны быть уверены, что новая методика, по крайней мере, также безопасна, как и традиционные хирургические доступы при сиалолитиазе.

Первой и основной проблемой наружных хирургических доступов к слюнным железам, в особенности при проведении частичной или полной их резекции, является полная или частичная потеря их функции [1; 7]. Также при проведении сиалодохотомических доступов отмечается образование рубцовых стриктур выводных протоков в 39–44 % случаев [7; 10; 31], что в дальнейшем приводит к затруднению оттока секрета, повторному камнеобразованию, а иногда и необходимости резекции поражённой части железы. Для профилактики данного осложнения авторами рекомендуется проведение интраоперационного стентирования протоков на 10–14 суток, а при выявлении стриктур в послеоперационном периоде проведение их баллонной дилатации.

Вторым, но не менее грозным осложнением при проведении традиционного наружного хирургического доступа к околоушной слюнной железе является повреждение ветвей лицевого нерва, приводящее, как к частичному, так иногда и к полному параличу мимической мускулатуры поражённой стороны лица. По данным различных авторов признаки послеоперационного пареза лицевого нерва отмечаются в 16–38% случаев, и в большинстве имеют временный характер, купирующийся в течение 6-9 месяцев. Но, несмотря на наличие современного оборудования для нейромониторирования хода ветвей лицевого нерва, в 9% случаев явления частичного послеоперационного паралича мимической мускулатуры сохраняются навсегда [32; 33].

При удалении поднижнечелюстной железы так же существует риск повреждения крупных нервов. Chang YN в 2013 г. в ходе анализа случаев экстирпации поднижнечелюстных слюнных желёз у пациентов с сиалолитиазом отмечал риск (7% случав) повреждения краевой ветви лицевого нерва и 3% риск повреждения язычного нерва [34].

Также к осложнениям наружных хирургических доступов к слюнным железам относят: Синдром Фрея (1–2%); появление парестезии в области ушной раковины и кожи в околоушной области в связи с интраоперационной травмой большого ушного нерва (7–10%); образование мукоцеле и патологических слюнных свищей (2–3%) [10; 35; 36].

При проведении выбора хирургического лечения необходимо помнить, что хирургические черескожные доступы проводятся в эстетически значимых зонах лица, что даже при использовании современных подходов пластической хирургии приводит к появлению послеоперационных рубцовых изменений кожи, зачастую сильно беспокоящих пациента [35; 36].

Эндоскопические методики удаления конкрементов в свою очередь могут приводить к ряду осложнений. Однако данные риски имеют другое происхождение, что затрудняет прямое их сравнение с радикальными хирургическими методиками. Так, например, как ранее упоминалось, большинство осложнений радикальных хирургических вмешательств связаны с интраоперационным повреждением ветвей близлежащих нервов. Эти типы осложнений минимальны при сиалендоскопии. Например, паралич лица и синдром Фрея никогда не встречаются при эндоскопических методиках [37; 38]. Часть авторов утверждает, что парестезия язычного нерва возможна при проведении эндоскопического удаления конкремента из поднижнечелюстной слюнной железы, но риск этого осложнения минимален и не превышает 0,5% случаев [38; 39]. При комбинированном доступе к поднижнечелюстной слюнной железе авторы сообщили уже о 15% риске парестезии язычного нерва в раннем послеоперационном периоде, хотя при этом они так же указали, что это в большинстве случаев (97%) повреждения временные и купируются в течение 6 месяцев [10; 40; 41].

Современные авторы рекомендуют при проведении статистического анализа осложнений не учитывать интраоперационные находки, приводящие к логическому изменению хирургического плана проведения операции. Связанно это в первую очередь с трудностями предоперационного обследования пациента и, как следствие, невозможность чёткого планирования хода операции. Например, при выявлении интраоперационно у пациента конкремента размером, превышающим диаметр протока, хирург будет вынужден прибегнуть к расширению хирургического плана, используя методики дробления конкремента, либо проведения комбинированного хирургического доступа. Учитывая эти рекомендации, основные специфические осложнения могут возникнуть только в 2–3% случаев, в то время как случаи изменения хирургической тактики выявляются с частотой до 19–23% [36; 40; 41].

Есть несколько типов специфических осложнений после сиалендоскопических процедур, а именно отрыв протока, возникновение рубцовой стриктуры, отек слюнной железы, разрывы слизистой оболочки протоков и формирование перфораций, образование травматических ранул и явления парестезии язычного нерва.

Отрыв протока является одним из серьезных ятрогенных осложнений сиалоэндоскопической процедуры. Механизм возникновения данного осложнения следующий: оперирующий хирург захватывает конкремент корзиной, а затем пытается удалить его из протока. Далее, если размеры конкремента превышают диаметр протока, то при приложении чрезмерного усилия во время попытки вытяжения корзины может произойти отрыв протока. Появление данных осложнений зачастую связанно с недостаточным опытом хирурга, производящего сиалоэндоскопию, и по данным ряда источников составляет 0,5% случаев [41–43]. При отрыве протока ряд авторов рекомендует, по возможности, микрохирургическое восстановление его непрерывности, либо установку внутрипротокового стента на 10–14 суток. В противном случае это осложнение может привести к полной рубцовой окклюзии выводного протока с необходимостью последующей радикальной хирургической операции.

Стриктуры протока являются основным осложнением после сиалоэндоскопических процедур [31; 36; 40; 44]. Как отмечают авторы, риск развития данного осложнения сохраняется после каждого сиалоэндоскопического исследования. В 2004 г. Nahlieli рассмотрел 1589 случаев сиалоэндоскопии. В 39 из этих случаев отмечено образование послеоперационной стриктуры (2,45%). При этом у 30 пациентов проведено успешное баллонное расширение зоны стриктуры, в то время как в 9 случаях пришлось выполнить удаление поражённой слюнной железы. По данным других авторов частота образования стриктур главных выводных протоков может достигать 5% сиалоэндоскопий [10; 15]. Клинически стриктуры могут проявляться появлением слюнной колики при достоверном отсутствии остатков конкремента, а также отсутствием или снижением поступления слюны из главного выводного протока. Уровень развития стриктуры в протоке и степень ее распространённости устанавливается при проведении рентгенконтрастной сиалографии и диагностической сиалоэндоскопии. По наблюдению Nahlieli O. большинство послеоперационных стриктур (78%) находилось непосредственно в области устья главного выводного протока поражённой слюнной железы.

Устранение стриктур в области устья главного выводного протока проводится их поэтапным бужированием разноразмерными слюнными бужами с последующей установкой стента на 10–14 суток. Устранение стриктур в других частях протоковой системы рекомендуется проводить баллонной дилатацией под контролем сиалоэндоскопа, также с постановкой стента на 10–14 суток [36; 46].

С внедрением в практику методики контактной лазерной литотрипсии участились случаи (24%) появления такого осложнения, как перфорация протока. В зависимости от места появления в протоке перфорации делят на возникающие возле устья и на перфорации в протоке на протяжении. Первые возникают из-за отрыва стенки протока от слизистой оболочки полости рта в области сосочка при недостаточной предварительной его дилатации (2%). Вторые происходят во время использования инструментария для механического дробления и экстракции конкрементов, а также при использовании гольмиевого лазера (22%) [10; 11; 36]. Выявляют данное осложнение, как правило, непосредственно во время хирургического лечения при обзорной сиалоскопии. Еще один признак образования перфорации — это чрезмерный отек мягких тканей в данной области из-за утечки орошающего раствора [36]. При отсутствии должного лечения разрывы слизистой оболочки в области устья протока практически всегда приводят к образованию рубцовых стриктур, в то время как перфорации на протяжении по наблюдению Nahlieli возникали у пациентов лишь в 17% случаев. Но, несмотря на это, по мнению автора при возникновении перфораций постановка стента обязательна во всех случаях, если это технически возможно. Это позволило снизить частоту образования послеоперационных стриктур при данных повреждения протока до 2,45% [36].

Образование выраженного послеоперационный отека железы и прилежащих тканей связанно с чрезмерной ирригацией на фоне непроходимости главного выводного протока с предшествующей его перфорацией. Такие отеки обычно проходят примерно через 24–48 часов бесследно и не требуют специфического лечения. Тем не менее, важно помнить о возможности возникновения данного осложнения, так как в литературе описаны случаи сдавления отёкшими мягкими тканями дыхательных путей при проведении двусторонней поднижнечелюстной сиалоэндоскопии, что в свою очередь может привести к асфиксии [36; 45].

Ранулообразование достаточно широко описанное осложнение после хирургического вмешательства на поднижнечелюстных слюнных железах. [46–48]. Формирование ранулы может происходить у пациентов и после сиалоендоскопии. Nahlieli указывал, что из 1152 пациентов, подвергшихся эндоскопической хирургии, ранулы развились лишь у 29 из них (2,45%). При этом 27 из этих случаев закончились успешной марсупиализацией, и только 2 пациентам проведено удаление поражённых поднижнечелюстных слюнных желёз [36].

Традиционным методом лечения ранул является их марсупиализация с последующим введением либо йодоформной турунды, либо резинового трубчатого дренажа на срок до 2 недель. В 93% случаев эта процедура решает проблему. В нескольких случаях может понадобиться повторная процедура [48; 49].

Табл. 1. Осложнения различных методик лечения сиалолитиаза

№ п\п	Осложнение	Комбинированные методики	Изолированные эндоскопические методики
1	Повреждение ветвей лицевого нерва	16–38%	–
2	Повреждение язычного нерва	7%	0.4%
3	Синдром Фрея	1–2%	–
4	Парестезия кожи в околоушной области и в области ушной раковины	7–10%	–
5	Образование мукоцеле	1–2%	2,45%
6	Образование стриктур выводных протоков	39–44%	3–7%
7	Отрыв протока	–	0,5%
8	Перфорация протока	–	24%

Парестезия язычного нерва является редким осложнением сиалоэндоскопии поднижнечелюстной слюнной железы (0,4%) [10; 36]. Во время чистой внутрипротоковой эндоскопической процедуры она может произойти только при возникновении перфорации протока. При этом конкременты располагались в задней трети главного выводного протока.

Анализ возможных осложнений различных методов хирургического лечения сиалолитиаза представлен в таблице 1.

Заключение

Анализ опыта наших коллег показывает, что использование дополнительных хирургических доступов зачастую приводит к стойкому нарушению функций как самих слюнных желёз, так и прилегающих тканей. При этом лечение данных осложнений длительное и не всегда приводит к полному излечению. А при осложнениях изолированных эндоскопических методик при правильном лечении в период 12 месяцев после операции в 97% случаев отмечалось полное исчезновение их проявлений с восстановлением нормальной работы поражённой слюнной железы.

В связи с этим можно считать логичным предложение большинства авторов сконцентрировать внимание клиницистов на развитии и внедрении в повседневную практику методик эндоскопического дробления и удаления конкрементов со снижением, по возможности, дополнительных хирургических доступов к слюнным железам [10; 11; 36; 50]. Но, несмотря на востребованность, в настоящее время отсутствуют чёткие показания к выбору той или иной методики эндоскопического дробления слюнного камня, не проведён сравнительный анализ их возможностей, нет оценки развития возможных осложнений, а, соответственно, не выработаны окончательные рекомендации к их клиническому применению. Это открывает перед нами широкие просторы для исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).