Coronary artery bypass grafting in patients with high risk of operative intervention

Ишемическая болезнь сердца – ведущая причина инвалидизации и смертности во всем мире. Успехи консервативной терапии, а также эндоваскулярных методов лечения ИБС оказали значительное влияние на профиль пациентов, которым предстоит хирургическая реваскуляризация миокарда. Значительно увеличился их возраст и, что особенно важно, ухудшился кардиологический и общесоматический дооперационный статус. Больные с исходно высоким хирургическим риском на сегодняшний день представляют значительную часть кандидатов на операцию, и в перспективе их доля будет только возрастать [1].

Изначально операции КШ выполняли пациентам с ИБС среднего возраста, имеющим хорошее дистальное венечное русло по результатам коронарографии, без выраженной сопутствующей патологии по данным лабораторных и инструментальных методов обследования. Однако, по мере развития медицинской науки и технического обеспечения были расширены показания к выполнению данного типа хирургического вмешательства.

В дальнейшем, при попытке выполнения КШ более соматически «тяжелой» категории пациентов, хирурги и исследователи столкнулись с увеличением количества осложнений и летальных исходов. По мере накопления опыта были выделены основные факторы риска, при наличии которых увеличивался процент периоперационных осложнений и летальных исходов. Рассмотрим основные факторы риска и результаты выполнения КШ у группы пациентов с этими факторами риска.

Снижение сократительной способности миокарда

Учитывая широкое распространением в клинической практике тромболитической терапии, ангиопластики коронарных артерий, рост числа выживших больных с острым инфарктом миокарда, увеличивается количество пациентов ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ [3]. Но, когда резервы консервативного лечения уже исчерпаны, пациенты поступают для выполнения реваскуляризации миокарда.

Снижение сократительной функции ЛЖ – это основной предиктор долгосрочных результатов КШ [57, 44, 51]. Кардиохирургами ранее производились операции пациентам со сниженной фракцией выброса, однако при этом многократно возрастала летальность, причем корреляционная зависимость прямая. В таб.1 приведен ряд исследований, посвященных коронарному шунтированию у пациентов со сниженной фракцией выброса (табл. 1).

Табл. 1.

Автор, год	Количество пациентов	ФВ	Летальность
Elefteriades, J. et al. 1993 [15]	83	Менее 30%	Ранняя 8,4% Через 1 год – 13% Через 3 года 20%
Lslamoglu, F. et al. 2002 [32]	273	Менее 30%	Ранняя 5,3% Через 1 год – 7,69% Через 3 года 21,2%
Shapira, O. et al. 2006 [54]	115	Менее 30%	Ранняя 2,6% Через 1 год – 6% Через 3 года 9% Через 5 лет 24%
Gioia, G. еt al. 2007 [20]	220	Менее 35%	Ранняя 11% Через 2 года 17%
Uyar, I. еt al. 2013 [60]	3556	20–35%	Ранняя 1,76% Через 1 год 14,9%
		36–49%	Ранняя 0,3% Через 1 год 4,5%

Из таблицы видно, что нарушенная сократительная функция ЛЖ значимо влияет на летальность после операции КШ, особенно в отдаленном периоде.

Сахарный диабет

Многочисленные исследования показали, что около 20% пациентов с ИБС, подвергающиеся операции КШ, страдают сахарным диабетом (СД) [12, 63, 34]. При этом наличие диабета ассоциируется со снижением выживаемости после КШ [63, 34, 49].

В исследовании Thourani E.T. показано, что пациенты с СД имеют больший риск ранних послеоперационных летальных исходов и инсультов. Кроме того, у них выявлен больший процент рестенозов и развития ИМ, соответственно, у них снижены показатели 5-ти и 10-летней выживаемости по сравнению с пациентами без СД. При этом отмечено, что пациенты, которые зависят от приема инсулина, имели большую летальность по сравнению с

пациентами, которые принимали пероральные сахароснижающие препараты [59].

В противоположность этому, Kuan P. и соавт. сообщили об увеличении риска развития инсульта, кровотечения и инфаркта в периоперационном периоде в группе пациентов, перенесших КШ, страдающих СД [29].

Наличие мультифокального атеросклероза с поражением брахиоцефальных артерий и ветвей нисходящей аорты

Многочисленными исследованиями было показано, что наиболее значимым в клиническом плане, а также в прогнозе развития заболевания, является сочетание атеросклеротического поражения коронарных артерий, а также брахиоцефальных артерий или артерий брюшной аорты, нижних конечностей. По данным международного регистра REACH (2006) у 20% пациентов с ИБС, ишемической болезнью мозга и атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей имеются симптомы атеротромбоза более чем в одном сосудистом бассейне, а у 2% больных симптомы имеются в основных 3 бассейнах [39].

Развитие инсульта после операции КШ может быть обусловлено различными причинами, в том числе эмболией, системной гипотензией, артериальной гипоксемией, внутримозговыми геморрагиями[7]. При этом по данным разных источников частота фатального повреждения головного мозга составляет менее 0,1%, диффузной энцефалопатии – около 12 %, изменений поведения – до 40%, интеллектуальной дисфункции от 12 до 79%, инсульта – 4,8% [4].

Показано, что стеноз бифуркации сонной артерии — маркер распространенного атеросклероза, который в сочетании с возрастом, а также сердечно-сосудистыми факторами риска, перенесенными инсультом и тран-зиторной ишемической атакой, нарушениями ритма и свертывания крови значительно увеличивает риск неврологических осложнений после КШ. Частота выраженной ИБС у пациентов, которым проводится каротидная эндартерэктомия, достигает 40% [42].

Особую группу составляют пациенты с исходным неврологическим дефицитом. Даже при отсутствии ОНМК и ТИА в анамнезе, такие субъективные неврологические расстройства как шум в ушах, головокружение, снижение памяти, нарушение сна свидетельствуют о нарушении внутримозгового кровотока и высокой чувствительности к снижению церебральной перфузии, эмболии, метаболическим нарушениям, сопровождающим операции на открытом сердце.

У пациентов, перенесших ранее ОНМК, нарушен аауторегуляция мозгового кровообращения, что приводит к ограничению способности сосудов головного мозга обеспечивать нормальный кровоток в течение операции в условиях гипоперфузии и нестабильности системного АД [18]. Следует учитывать также отдаленные последствия кардиохирургических операций у пациентов, находящихся в группе риска. Известно, что вероятность развития энцефалопатии у таких пациентов составляет 38%, кроме того риск возникновения болезни Альцгеймера в течение последующих 5 лет возрастает в 1,75 раза [30].

Хроническая обструктивная болезнь легких

Степень тяжести хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) определяется по показателю ОФВ1: – легкая степень тяжести при ОФВ1 более 70%;

– средняя степень при ОФВ1 – 50–69%;

– тяжелая при ОФВ1 менее 50% [55].

При этом ХОБЛ является самостоятельным фактором риска летальности и развития периоперационных легочных осложнений у пациентов, которым выполняется КШ [58]. ОФВ1 и госпитальная летальность находятся в обратной пропорциональной зависимости. Снижение ОФВ1 с 80 до 40% сопровождается увеличением летальности с 0,9 до 10,8% [9].

В работе Adabag A. и соавт. отмечалось увеличение продолжительности ИВЛ в послеоперационном периоде у пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ. При этом госпитальная летальность при средней и тяжелой степени ХОБЛ после операции на открытом сердце в 10 раз выше, чем при легкой степени ХОБЛ или ее отсутствия [8].

Нарушение ритма

Saxena A. и соавт. исследовали влияние наличия нарушения ритма (фибрилляция предсердий (ФП) на исходы последующей РМ. Выявлено, что наличие ФП у пациентов было связано с увеличением на 63% 30 дневной летальности (4,2% против 1,4%; отношение рисков (ОР), 1,63; 95% доверительный интервал (ДИ), 1,17–2,29; p = 0,004) и на 39% поздней летальности (5-летняя выживаемость, 78% против 90%; ОР, 1,39; 95% ДИ, 1,20–1,61; p < 0,001)[50].

В исследование O’Neal W.T. и соавт. было включено 5438 пациента. 263 (5%) пациентов страдали ФП в дооперационном периоде. Выявлено, что наличие ФП в предоперационном периоде является независимым фактором долгосрочной выживаемости (операция на открытом сердце скорректированное ОР = 1,6, 95% ДИ = 1,3–2,0; КШ: скорректированное ОР = 1,6, 95% ДИ = 1,3–2,1) [40].

Ожирение

Исследования показывают, что ожирение является независимым фактором риска развития инфаркта мио-карда[6]. Распространенность ожирения среди пациентов, подвергающихся операциям КШ, составляет от 20 до

35% [61]. В 2004 году в рекомендациях американского колледжа кардиологов к проведению КШ ожирение было обозначено как «независимый предиктор увеличения послеоперационной летальности у больных, направляемых на коронарное шунтирование»[13].

Исследование Gurbuz H.A. затрагивает проблему КШ пациентам с повышенной массой тела. В исследование было включено 790 больных и они были разделены на 2 группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). В группе с ИМТ более 30 по сравнению с группой контроля отмечено повышение время ИВЛ в послеоперационном периоде (10,57 ± 6,87 против 12,71 ± 35,31, p = 0,014), усугубления уровня послеоперационной почечной недостаточности (4,7% против 8,7%, p = 0,031). При этом количество развившихся эпизодов фибрилляции предсердий после операции было ниже у пациентов с ИМТ более 30 (19,7% против 12,8%, p = 0,019). Уровень летальности и частоты послеоперационных инсультов был сопоставим в двух группах [21].

Пожилые пациенты

Пациенты старше 75 лет имеют большую распространенность цереброваскулярных болезней, дисфункции ЛЖ, СД, ХОБЛ, почечной недостаточности и атеросклеротического поражения периферических артерий [36, 31].

Кроме того выявлено, что пожилой возраст является независимым фактором риска усугубления исходов КШ. При анализе 6057 пациентов, которым было выполнено изолированное КШ, выявлено, что уровень летальности в 30-дневный период и количество периоперационных осложнений прогрессивно увеличивается с возрастом [35].

При анализе результатов КШ у пожилых пациентов выявлено, что возраст пациентов более 75 лет ассоциирован с удлинением времени пребывания в стационаре, увеличением летальности и стоимости лечения [11].

Гендерный фактор

Госпитальная летальность женщин, которым выполняется операция КШ, выше по сравнению с мужчинами [2, 5, 10, 19]. При этом повышение риска операции РМ связано с высокой частотой наличия у женщин малого диаметра коронарных артерий, что создает технические сложности при выполнении коронарных анастомозов и влияет на увеличение частоты послеоперационного инфаркта миокарда и острой сердечной недостаточности [17, 38].

База данных Общества Торакальных Хирургов (344,914 пациентов, оперированных между 1994 и 1996 годами) показывает, что летальность после операций КШ у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин (4,52% против 2,61%) [14]. И, что особенно важно, при многофакторном анализе было выявлено, что принадлежность к женскому полу является независимым предиктором летального исхода, особенно в группе повышенного хирургического риска [27].

В контрасте с этими результатами, необходимо отметить исследование BARI, в котором показано, что долгосрочная выживаемость у женщин, перенесших КШ выше [24].

Шкалы для определения хирургического риска при выполнении коронарного шунтирования

Разработаны многочисленные методы стратификации риска у пациентов, которым предстоит операция на сердце. Наиболее приспособленными для оценки риска у пациентов, готовящихся к реваскуляризации миокарда, являются:

– шкала EuroSCORE разработана для прогнозирования хирургической летальности, является независимым предиктором тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у больных, которым выполнялись как ЧКВ, так и операции КШ [46, 33]

– шкала SYNTAX разработана, как независимый прогностический фактор развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, которым выполняют ЧКВ, но не КШ [52]. Соответственно, эта шкала может помочь выбрать оптимальное лечение путем идентификации пациентов с самым высоким риском развития осложнений после ЧКВ

– шкала оценки риска Национального регистра баз данных по сердечно-сосудистым заболеваниям (NCDR CathPCIriskscore) исследована только у пациентов, перенесших ЧКВ, поэтому её следует применять только в этом контексте [41].

Исходя из этого, для стратификации риска пациентов, которым предстоит операция КШ, наиболее подходит шкала EuroSCORE.

Шкала EuroSCORE основана на данных обширного Европейского исследования 19030 пациентов из 128 клиник восьми стран Европы. Впервые она была представлена в Брюсселе на съезде Европейской Ассоциации Кардио-торакальных Хирургов в 1998 году. Рабочей группой было изучено влияние на летальность 68 предоперационных и 29 интраоперционных факторов. Средний возраст участников исследования составлял 62,5 +\-10,7 лет (возраст варьировался от 17 до 94 лет). 28% пациентов в исследовании были женского пола.

Наиболее распространенными факторами риска были: гипертензия (43,6%), диабет (16,7%), атеросклероз периферических артерий (2,9%), хроническая почечная недостаточность (3,5%), хронические легочные заболевания (3,9%), предшествовавшие вмешательства на сердце (7,3%), дисфункция левого желудочка (31,4%). У 63,6% пациентов были выполнены операции на сердце, у 29,8% – операции на клапанах сердца. Общая госпитальная летальность составила 4,8%. Кардиологическая летальность составила 3,4%.

Анализ данных выявил следующие факторы, повышающие летальность при кардиохирургических вмешательствах: возраст, женский пол, повышенный уровень сывороточного креатинина, поражения экс-

тракардиальных артерий, хронические заболевания легких, серьезные неврологические нарушения, предшествовавшие кардиохирургические вмешательства, перенесенный инфаркт миокарда, дисфункция левого желудочка, хроническая застойная сердечная недостаточность, легочная гипертензия, активный эндокардит, нестабильная стенокардия, неотложная операция, критическое состояние больного перед операцией, постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки, операция на грудном отделе аорты. Каждый из этих факторов получил свою оценку. Из суммы этих оценок и складывается показатель риска EuroSCORE. Также в программе использован алгоритм определения вероятности смертельного исхода, основанный не на простом суммировании факторов риска, а на более сложном и гибком логистическом анализе[48].

Калькулятор EuroSCORE был опубликован в 1999 году как аддитивная система подсчета операционного риска. Принято считать, что оценка по системе EuroSCORE в 5 и более баллов отражает высокий уровень операционного риска у пациентов с ишемической болезнью сердца.

При этом рабочая группа продолжила свои исследования, и уже в 2003 году было предложено использование алгоритма определения вероятности летального исхода, который был основан не на суммировании факторов риска, а на логистическом анализе [47]. Было установлено, что использование этого анализа позволяет более достоверно прогнозировать исход у больных, которым предстоит операция КШ, особенно у пациентов с высоким хирургическим риском [25, 26, 53, 64].

Однако данная система стратификации риска была создана для всех пациентов, которым предстоит операция на сердце, при этом не учитывалось использование аппарата ИК. Эта проблема была поднята Hirose H. и соавт., которые исследовали 1318 пациентов, оперированных в условиях ИК, и 1162 пациентов, оперированных на работающем сердце. При анализе выявлено, что в обеих группах существует корреляция по таким показателям, как кардиогенные осложнения, почечная недостаточность, летальность. Однако корреляционная модель EuroSCORE больше подходила к больным, оперированным в условиях ИК [23].

Результатами совершенствования системы EuroSCORE стало создание и представление на съезде Европейской Ассоциации Кардиоторакальных хирургов в Лиссабоне в октябре 2011 года следующего поколения системы – калькулятора EuroSCORE II [56 ,43].

В исследование были включены 22381 пациентов, которым выполнили различные кардиохирургические операции в 154 клиниках в 43 странах. При этом производился анализ, как ранее выявленных факторов риска, используемых в модели EuroSCORE, так и дополнительных факторов, которые подтвердили свое влияние на риск вмешательства в ходе исследования (инсулинзависимый СД, функциональный класс СН по Классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), IV ФК стенокардии по Классификации Канадской ассоциации кардиологов (CCS), НС, критическое состояние больного перед операцией, вид кардиохирургического вмешательства).

По сравнению с первичным исследованием 1995 года средний возраст увеличился до 64,7 лет, а доля женщин увеличилась до 31%, чаще встречались больные с экс-тракардиальной артериопатией, почечной и легочной дисфункцией, более тяжелой СН. Летальность составила 3,9% по сравнению с 4,6% в предыдущем исследовании [37].

Включение в исследование более тяжелой категории пациентов, а также совершенствование анализа факторов риска, делает систему EuroSCORE II наиболее оптимальным инструментов для стратификации пациентов, которым планируется выполнение операции КШ.