Laparoscopic band-separated gastric bypass with hand sewn technique of gastrojejunostomy and enteroenterostomy: a randomized clinical triale

На сегодняшний день лапароскопическое гастрошунтирование по методу Ру остается золотым стандартом в бариатрической и метаболической хирургии [1-3]. Гастрошунтирование по сравнению с медикаментозным лечением более эффективно нормализует уровень гликогемоглобина, снижает повышенный уровень общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, а также нормализует уровень артериального давления [4].

Принципиальные недостатки механического скобочного (степлерного) шва с опасностью фатальных осложнений и дороговизна сшивающих устройств являются главными причинами медленного темпа развития бариатрической хирургии.

С целью снижения вероятности осложнений и повышения доступности гастрошунтирования для широких слоев населения в развивающихся странах за счет снижения операционных затрат нами были разработаны различные методы

одноанастомозного банд-разделенного гастрошунтирования [5-7]. Но данный метод при одноанастомозном варианте выполнения имеет серьезный недостаток в виде частого желчного энтерогастрального рефлюкса.

Поэтому нами разработан способ лапароскопического бесстеплерного двуханастомозного гастрошунтирования [8].

Целью исследования явилось изучение интра- и послеоперационных результатов разработанного лапароскопического бесстеплерного двуханастомозного бариатрического шунтирования желудка по сравнению с аналогичной степ-лерной методикой по Ру.

Материал и методы исследования

В период с января по декабрь 2017 года нами прооперировано 40 человек с морбидным ожирением, которым были выполнены лапароскопические двуханастомозные гастрошунтирования (ЛДАГШ).

Пациенты были рандомизированы с применением непрозрачных запечатанных конвертов и распределены в две группы.

В первой «бесстеплерной» группе применено лапароскопическое двуханастомозное гастрошунтирование с банд-разделенным созданием пауча-малого желудка (ЛДАГШ-БРП) по авторскому методу. Формирование анастомозов проводилась с применением ручного двухрядного шва.

Во второй «степлерной» группе применено лапароскопическое двуханастомозное гастрошунтирование со степлер-разделенным созданием пауча (ЛДАГШ-СРП). Формирование анастомозов проводилось с использованием линейного степлера.

В обеих группах было по 20 пациентов, которым были выполнены операции с лапароскопическим доступом.

По половому и возрастному составу, а также по антропометрическим данным пациенты в группах не отличались.

Для анализа результатов мы применяли статистический метод однофакторного дисперсионного анализа ANOVA для изучения фактора влияния технической сложности операции на длительность оперативного вмешательства. При этом среднеквадратичное отклонение при однофакторном анализе ANOVA находили как корень квадратный из показателя дисперсии.

Чтобы устранить неоднозначность в отношении оценки результатов исследования, вычисляли то, что называется post-hoc или последующим (постфактическим) статистическим анализом. Для этого мы использовали статистические критерии Шеффе и Тьюки.

После завершения post hoc анализа, мы могли быть уверены, что различия в двух сравниваемых группах статистически корректны и, следовательно, мы были в состоянии полностью интерпретировать другие результаты исследования.

Хирургическая техника выполнения операций

Положение пациента и операционной бригады показана на рис.1.

Рис.1. Позиционирование в операционной

Установка троакаров показана на рис.2.

Выше пупка по средней линии на расстоянии 18-20 см от мечевидного отростка грудины выполняли поперечный (относительно срединной линии) разрез кожи длиной 10 мм для лапароскопа.

Затем брюшную стенку в области пупка по принципу «пирсинга» приподнимали бельевой цапкой с целью профилактики повреждений органов брюшной полости при введении иглы Вереша и первого (оптического) троакара.

Через иглу Вереша создавали карбоксиперитонеум до 1214 мм рт.ст. И только затем брюшную полость вводили 10 мм троакар (троакар №1) для 30 градусного 10 мм лапароскопа (К.Storz, Германия).

Затем, условиях эндоскопического контроля, устанавливали следующие троакары: второй по счету троакар (троакар №2) диаметром 10 мм для правой руки хирурга размещали в левом подреберье по среднеключичной линии; третий троакар (троакар №3) шириной 12,5 -13 мм для сшивающего аппарата(или иглодержателя) устанавливали посредине расстояния между первым (оптическим) и вторым (для правой руки хирурга) троакарам. Четвертый троакар (троакар №4) устанавливали в правом подреберье по среднеключичной линии, при этом, при степлерном варианте лапароскопического гастрошунтирования использовали 12,5-13 мм троакар, а для бесстеплерного применяли 5 мм троакар.

Рис.2.Установка троакаров

Учитывая часто возникающие технические проблемы из-за увеличенной левой доли печени, всем пациентам применяли печеночный ретрактор Натансона, который вводили справа от нижнего края мечевидного отростка. При этом вводили, так чтобы ретрактор был со стороны брюшной полости левее от серповидной связки печени. Выполняли разрез кожи в данной зоне длинной 5-7 мм и затем отверстие в передней брюшной стенке создавали 5 мм троакаром со стилетом (троакар №5), которые сразу удаляли, а на место троакара вводили ретрактор Натансона. После его установки и ретракции левой доли печени наклоняли операционный стол в положение противоположное положению Тренделен-бурга (положение Фовлера) под углом 30°-35°.

Основной этап операции

Желудочное шунтирование в обеих группах выполняли впередиободочно. В первой группе без использования степлеров, а во второй группе с применением линейных степлеров EndoGIA. В обеих группах формировали билио-панкреатическую и алиментарную петли длинной по 100 см. В итоге выключали из активного пищеварения 200 см тонкого кишечника.

ЛДАГШ-СРП во второй группе выполняли по шведской модификации, автором которой является Лонрот (Lonroth H) [9]. Суть операции показана на рисунке 3А.

Схема авторского выполнения ЛДАГШ-БРП, использованной в первой группе, показана на рисунке 3Б.

Техника выполнения ЛДАГШ-БРП состояла из нескольких этапов.

На первом этапе по стандартной методике устанавливали регулируемый желудочный бандаж вокруг кардиального отдела желудка.

Рис. 3. Общий вид лапароскопического гастрошунтирования на отключенной по Ру петле: а–ЛДАГШ-СРП; б-ЛДАГШ-БРП

Затем, через просвет закрытого в форме кольца и «пустого» желудочного бандажа «МедСил» вытягивали переднюю стенку желудка до формирования малого желудочка необходимого объема (30-50 мл). И в таком положении фиксировали объем пауча и погружали в стенку желудка желудочный бандаж «МедСил», используя желудочно-желудочные швы (рис.4).

Рис. 4. Вытянутая передняя стенка желудка в виде малого желудка фиксируется желудочно-желудочными швами для полного погружения бандажа внутрь стенки желудка

На следующем этапе проводили анастомозирование малого желудка с петлей тонкой кишки длиной 100 см, отмеренной от дуоденоеюнальной связки Трейтца (рис.5).

При ЛДАГШ-БРП билиопанкреатическую петлю до гастроэнтероанастомоза брали длиной не менее 100 см от связки Трейца. Затем после создания гастроэнтероанастомоза, отмеряли еще не менее 100 см для алиментарного лимба. И таким образом, в целом общая длина петли тонкого кишечника физиологически укорачивалась на 200 см.

На расстоянии 10-15 см от гастроэнтероанастомоза между билиопанкреатической (приводящей) петлей и алиментарной (отводящей) петлей формировали межкишечное соустье шириной 6 см. (рис.6).

Рис. 5. Выполнение ручного гастроэнтероанастомоза

Рис. 6. Формирование ручного двухрядного энтеро-энтероанастомоза

При этом использовали непрерывный шов атравматическим материалом Викрил 2/0.

После проверки герметичности гастроэнтероанастомоза и межкишечного соустья методом пневмопрессии и/или введением раствора метиленового синего переходили на следующий завершающий этап - формирование «заглушки» по А.А. Шалимову для профилактики желчного рефлюкса в малый желудок. Более раннее формирование «заглушки» не давало бы возможности проверить на герметичность межкишечное соустье.

Для лапароскопического формирования «заглушки» по А.А. Шалимову (рис. 7) на приводящей петле тонкой кишки выбирали точку ее формирования. Которая находилась на середине расстояния от гастроэнтероанастомоза до межкишечного соустья равной 15-20 см. Вокруг кишки проводили и завязывали толстую лигатуру из лавсана (полиэфир) размером 3-4 (USP).

При затягивании нити следили затем, чтобы сила, используемая при затягивании лигатуры, была незначительной, а лигатура только перекрывала просвет кишки. Таким образом, на месте наложения “заглушки” избегали ишемии стенки тонкой кишки и вместе с тем создавали анатомическую непроходимость по просвету тонкой кишки.

Рис.7. Лигатурный вариант «заглушки» по А.А. Шалимову

Укрытие лигатуры проводили, используя сшивание прилегающих стенок тонкой кишки с использованием атравматического рассасывающегося материала (Викрил 2/0).

Операцию завершали стандартной как для бандажиро-вания желудка фиксацией регулировочного порта бандажа к мышечно-апоневротическому слою на передней брюшной стенке под 10 ребром по среднеключичной линии.

Результаты

Случаев конверсии в открытую операцию не было. Так же не было летальных исходов в обеих группах.

Продолжительность операций

Длительность операций показана в таблице 1.

Таблица 1

Длительность операции в группах (X±s)

Как видно из таблицы, наибольшая продолжительность операции среди двуханастомозных шунтирований была в группе, где применено ЛДАГШ-БРП – длительность хирургического вмешательства составило 147,2±14,67 минут против 133,35±16,7 минут (X±s) в группе, где применялась ЛДАГШ-СРП (P=0,0082).

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Осложнения операций показаны в таблице 2. Данные случаи мы оценивали, используя классификацию Clavien-Dindo [10].

Таблица 2

Хирургические осложнения в раннем послеоперационном периоде (<30дней)

Вид осложнения	ЛДАГШ-БРП n=20	ЛДАГШ-СРП n=20
Внутрижелудочное кровотечение не потребовавшее повторной операции (2-й класс осложнений)	0	2(10%)
Анастомозит межкишечного соустья, разрешенный консервативными средствами (2-й класс осложнений)	2(10%)
Всего	2(10%)	2(10%)
	(Р>0,05)

В группах сравнения нашего исследования возникло одинаковое количество осложнений, классифицируемые как осложнения 2-го класса по Clavien-Dindo.

В группе ЛДАГШ-БРП слабой стороной разработанного нами метода явилось вероятность развития анастомозита межкишечного соустья в 2 (10%) случаях. Причиной данного осложнения явился двухрядный ручной межкишечный энтеро-энтероанастомоз наложенный размером менее четырех сантиметров у первых пяти пациентов, но после выполнения его у других 15 пациентов, размером энтеро-энтероанастомоза не менее 6 см - признаков анастомозита с расширением отключенного желудка и всего билиопанкреатического лимба (петли) мы не наблюдали. Явления анастомозита купированы стандартной антибактериальной противовоспалительной терапией с назначение близкофокусной рентгено-тера-пией (№3).

В группе ЛДАГШ-СРП принципиальный недостаток степлерной технологии привел в двух случаях к желудочнокишечному кровотечению. В одном случае осложнение возникло в стационаре на 2 сутки после операции, удлинив срок стационарного пребывания до 15 суток, а второй случай желудочно-кишечного кровотечения возник у выписанного из стационара на 6 сутки пациента, у которого на 10 сутки появилась чувство слабости, снижение артериального давления, снижение гемоглобина до 72 г/л и признаки мелены. После срочной повторной госпитализации с назначением стандартной гемостатической терапии и однократного переливания эритромассы – кровотечение остановлено и случай пролечен без повторного лечебного эндоскопического вмешательства. Постгеморрагическая анемия пролечена препаратами железа Сорбифер Дурулес (АстраЗенека АБ, Швеция).

Бариатрические результаты двуханастомозных гастрошунтирований

В выборках, относящихся к сравниваемым группам, были в основном пациенты с морбидным ожирением, на что указывает дооперационный индекс массы тела равный в группе «ЛДАГШ-БРП» 43,0±5,5 кг/м2 и 46,27±6,7 кг/м2 в группе «ЛДАГШ-СРП» (таблица3).

Таблица3

Основные показатели двуханастомозных бариатрических операций (X±s)

Показатель	Группы сравнения				P
	группа ЛДАГШ-БРП (n=20)		группа ЛДАГШ-СРП (n=20)		2 и 4	3и5	2 и 3	4 и 5
	до операции	после операции	до операции	после операции
1	2	3	4	5
МТ (кг)	118,75 17,35	78,15±1 2,97	126,45 ±19,75	85,5±1 7,40	0,2	0,14	<0,0001	<0,0001
Рост (метр)	1,66±0,08	-	165±0,05	-	0,69	-	-	-
ИМТ	43,0±5,5	28,3±4,4	46.27±6,7	31,34 ±6.46	0,1	0,09	<0,0001	<0,0001
Идеал. масса кг (ИМТ=25кг/м2)	69,16±6,86		68,37±4,46		0,67
ΔBMI	14,67±2,86		14,92±5,04		0,85
% TWL	34,14±5,51		32,3±10,2		0,47
% EBMIL	85,84±21,08		74.09±27,37		0,13
% EWL	85,84±21,08		74.09±27,37		0,13

По представленной таблице видно, что изменение ИМТ, выраженной в показателе дельта ИМТ (ΔBMI) составило в группе ЛДАГШ-БРП 14,67±2,86 кг/м2, а в группе ЛДАГШ-СРП значение 14,92±5,04 кг/м2. При этом статистическая значимость различий в группах по показателю ΔBMI в группах оказалась несущественной (Р=0,85). Это так же указывает на одинаково хороший бариатрический эффект двух сравниваемых двух-анастомозных методов желудочного шунтирования.

В сравниваемых группах процент общей потери массы тела (% TWL) составил значение 34,14±5,51% в группе ЛДАГШ-БРП против 32,3±10,2% в группе ЛДАГШ-СРП (Р=0,47). Данные величины через два года после операций являются достаточно высокими в бариатрической практике.

В пользу одинаково высокой бариатрической эффективности двух сравниваемых двуханастомозных шунтирований желудка указывает % EBMIL и % EWL, которые имели одинаковые средние величины и не имели существенную статистическую значимость различий (Р=0,13). При этом, в группе ЛДАГШ-БРП данные показатели составили величину равную 85,84±21,08%, а в ЛДАГШ-СРП группе 74.09±27,37%.

Обсуждение полученных результатов

Если сравнить полученные данные по продолжительности, то явно прослеживается техническая сложность разработанного нами «способа бесстеплерного бариатрического шунтирования желудка» по Патенту РФ №2669460 [8]. При авторском методе требовались хорошие навыки владения лапароскопического ручного шва и наличия достаточной кривой обучения оперирующего хирурга. Окончательную целесообразность практического применения может дать анализ медико-экономической эффективности разработанной технологии по принципу «минимизации затрат». При условии идентичности бесстеплерных и степлерных бариатрических результатов, даже при большей продолжительности бесстеплерной операции, такой анализ экономической целесообразности является важным для вынесения заключения по востребованности на практике разработанной нами технологии.

Степлерная технология пересечения органов и создания анастомозов, обусловившая настоящую революцию в реконструктивной лапароскопической хирургии и, в частности, в бариатрической хирургии, к сожалению, сохраняет свои принципиальные негативные недостатки [7]. Этими недостатками были вызваны два желудочно-кишечных кровотечения на фоне профилактики тромбоэмболических осложнений у двух пациентов в группе степлерных двуханастомозных шунтирований. Но и в группе бесстеплерных двуханастомозных гастрошунтирований мы наблюдали два осложнения со стороны межкишечного соустья в виде ана-стомозита с нарушением эвакуации со стороны приводящего колена (билиопанкреатического лимба), связанного с более выраженным анастомотическим валом двухрядного ручного шва соустья. При недостаточной ширине соустья это вызвало нарушение проходимости для панкреатических соков и желчи с болевыми ощущениями, связанными с дилятацией проксимальных отделов тонкой кишки и отключенной части желудка.

Выводы

• 1.    Стандартное степлерное лапароскопическое шунтирование желудка по Ру следует считать «золотым стандартом» в бариатрической хирургии

• 2.    Разработанный авторами вариант бесстеплерного шунтирования является технически более сложным и требует хороших навыков эндохирургического сшивания тканей и может выполняться только при наличии опыта в реконструктивной желудочной лапароскопической хирургии.