Method for treating patients with pilonidal sinus complicated by secondary fistulas gluteal-sacro-coccyx region

При массовом обследовании населения копчиковый синус выявляется у 3–5% людей [1; 2]. Подавляющее большинство пациентов страдает этой патологией в возрасте до 35 лет. По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежных исследований копчиковый синус в структуре колопроктологической патологии занимает 4 место после геморроя, парапроктита, трещины ануса. Большинство больных оперируются в общехирургических стационарах хирургами, не имеющими глубоких познаний для выбора того или иного оперативного способа и лечебной тактики, ведения больных в пред- и послеоперационном периодах [3]. При выборе способа операции не всегда учитываются клиническая форма заболевания, интенсивность, распространённость воспалительного процесса в тканях, склонность к развитию патологического рубцеобразования, топографо-анатомическое соотношение структур, составляющих ягодично-крестцово-копчиковую область (ЯККО) [4; 5]. В настоящее время предлагается большое количество модификаций операций при лечении копчикового синуса, но большинство из них не нашло применения в практическом здравоохранении и выполняются, в основном,

авторами. Несмотря на большое количество исследований, направленных на изучение результатов лечения этой патологии, процент неудовлетворительных исходов заболевания остается достаточно высоким. У 13–21% больных наблюдаются гнойно-воспалительные осложнения в ране, у 6–30% — рецидивы заболевания, у 13–17% — гипертрофические рубцы [5; 6]. Поэтому научные исследования улучшения результатов лечения копчикового хода, осложненного свищами, являются актуальными.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных копчиковым синусом, осложненным вторичными свищами ЯККО, путем внедрения новых способов операций, оптимизацией диагностики и лечением больных в пред- и послеоперационном периодах.

Представлены результаты обследования и лечения 86 больных копчиковым синусом, осложненным вторичными свищами в ККЯО. По данным литературы после операций по поводу копчикового синуса у 16–30% оперированных наблюдаются раневые осложнения, у 13–17% — рецидивы заболевания, у 13–17% — после заживления раны гипертрофические рубцы.

Цель исследования : улучшение результатов лечения больных путем внедрения новых способов операций, оптимизацией диагностики и лечением в предоперационном и послеоперационном периодах.

Учитывая распространенность, интенсивность воспалительного процесса, топогрофо-анатомического строения ККО, размеры раны после иссечения копчикового синуса, авторами предложено 2 варианта операций, которые позволяют радикально удалить патологически измененные ткани, значительно уменьшить размеры послеоперационной раны, обеспечить отток раневого отделяемого, сформировать межъягодичную складку. Применение внутрикожного шва не нарушает кросвоснабжение в области краев раны, улучшая процессы регенерации тканей. Для прогнозирования избыточного рубцеобразования и контроля эффективности противорубцовой терапии изучена динамика концентрации белков острой фазы воспаления, уровень антител к рубцовому антигену.

Комплексный подход к лечению исследуемых больных, в сравнении с литературными данными, позволил уменьшить количество послеоперационных осложнений — до 10,4; рецидивов заболевания — до 3,5%, развития избыточного рубцеобразования — до 5,8%.

Материал и методы

Представлены результаты обследования и лечения 86 больных копчиковым синусом, осложненным вторичными свищами ЯККО, находившихся на лечении в отделении колопроктологии ГБУЗ СК «ГКБ №2» г. Ставрополя, хирургическом отделении РГБ ЛПУ «Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница». Число мужчин — 49, женщин — 37. Из них 57 больных в возрасте до 35 лет. У 72 (83,7%) пациентов в среднем 2–3 наружных свищевых отверстия располагались на расстоянии более 3 см друг от друга. У 14 (16,3%) больных они располагались на расстоянии менее 3 см. Подкожная клетчатка была инфильтрирована, малоподвижна.

Критерии включения: копчиковый синус, осложненный вторичными свищами ЯККО, расположенными на внутренних полуокружностях ягодиц.

При обследовании больных использовали общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Клинически определяли локализацию копчикового втяжения в межъягодичной складке, наружных свищевых отверстий на внутренних полуокружностях ягодиц, интенсивность, распространенность воспалительного процесса. Зондированием свищей через наружные отверстия устанавливали связь свищевого хода с кожной аномалией и ее отсутствие с прямой кишкой. При выполнении фистулографии у всех больных установлено сообщение свищей с копчиковым синусом, наружных свищевых отверстий в подкожной клетчатке между собой гнойными полостями, отсутствовала связь свищей с прямой кишкой. При изучении топографо-анатомического строения ЯККО у 22 больных определена плоская, у 49 — средняя, у 15 — высокая конфигурация ягодиц.

Для прогнозирования избыточного рубцеобразо-вания и контроля эффективности противорубцовой терапии изучали динамику концентрации белков острой фазы воспаления в периферической крови, уровень аутоантител к рубцовому антигену, полученному из патологических рубцов и иммобилизированного на магноимму-носорбентной тест–системе. Исследование аутоантител выполняли в иммуноферментном анализе.

На амбулаторном этапе лечения больных в течение недели до операции копчиковые ходы и свищи промывали растворами антисептиков. Кожа ЯККО подвергалась ультрафиолетовому облучению. Осуществлялась кавитация зоны воспаления среднечастотным ультразвуком. В операционной перед операцией выполняли маркировку свищевых ходов.

Больным (83,7%) одной группы, с расположением наружных свищевых отверстий на значительном расстоянии друг от друга, при отсутствии выраженных воспалительных изменений на коже и подкожной клетчатке, выполняли предложенный нами первый вариант операции (патент № 2736688).

Под спинномозговой анестезией электроножом «Сургидрон» иссекали копчиковый синус в одном блоке с кожей и подкожной клетчаткой. Затем иссекали до подкожной клетчатки наружные свищевые отверстия на внутренней полуокружности ягодиц. В верхнем и нижнем углах раны, перпендикулярно к ней, по ходу эластичных волокон выполняли дополнительные разрезы кожи и подкожной клетчатки на 1–2 см латеральнее ранее иссеченных свищевых отверстий. На длину дополнительных разрезов мобилизовали кожу с подкожной клетчаткой, иссекали свищевые ходы, с ранее иссеченными свищевыми отверстиями, и окружающие их патологически измененные ткани. После иссечения копчикового хода ушивали рану на 1/3 глубины при плоской, на 1/2 при средней и на 2/3 ее глубины при высокой конфигурации

ягодиц. В последующем, концы нитей иссекали через один узел. Не отсечёнными длинными концами нитей внутрикожно прошивали край мобилизованного лоскута и противоположный край раны, которые без натяжения низводили и подшивали ко дну частично-ушитой раны, формируя межъягодичную складку. При этом между швами оставались открытыми участки в форме ромба, обеспечивающие отток раневого отделяемого. Дополнительные разрезы на внутренней полуокружности ягодицы ушивали внутрикожным швом наглухо.

Пациентам (16,3%) второй группы, с выраженными воспалительными изменениями в окружающих тканях, выполняли второй вариант операции — иссечение эпителиального копчикового хода с кожной пластикой смещенным лоскутом. Под спинномозговой анестезией электроножом «Сургидрон» иссекали копчиковый синус в одном блоке с кожей и подкожной клетчаткой, иссекали вовлеченные в воспалительный процесс ткани в области внутренней полуокружности ягодиц. В верхнем и нижнем углах раны в латеральном направлении производили дополнительные разрезы, длина которых была равна сумме расстояния от проекции межъягодичной складки до края раны и высоты стояния ягодиц. На длину дополнительных разрезов мобилизовали лоскут кожи с подкожной клетчаткой. Рана после иссечения копчикового синуса ушивалась отдельными швами наглухо: при плоском стоянии ягодиц — на 1/3, при среднем — на 1/2, при высоком — на 2/3 ее глубины. Концы нитей отсекали через один узел. В последующем, концами длинных нитей внутрикожно прошивали края мобилизованного лоскута и противоположной стороны раны, без натяжения низводили и фиксировали их ко дну частично ушитой раны. Дополнительные разрезы на ягодице ушивали внутрикожным швом. Асептическая повязка.

После операции сбривали волосяной покров, рану обрабатывали растворами антисептиков, осуществляли ультрафиолетовое облучение кожи в области раны, кавитация ее краев среднечастотным ультразвуком №5. На кожу накладывали повязку-покрытие, содержащую хитозан, диоксидин, хлоргексидин.

Результаты и их обсуждения

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдали у 9 (10,4%) оперированных: у 4 (4,6%) — частичное нагноение раны; у 5 (5,8%) — отхождение краев раны в области одного узла. Сроки пребывания больных в стационаре составили 9,8±1,2 койко/дня.

После операции, для прогнозирования развития избыточного рубцеобразования, у всех больных наблюдали динамику содержания белков острой фазы воспаления в периферической крови (Табл. 1).

У 52 (60,5%) больных (подгруппа Б) без склонности к избыточному рубцеобразованию наблюдали увеличение концентрации СРБ к 3 суткам после операции с последующим снижением к 5 суткам с постепенной ее нормализацией. Значение гаптоглобина прогрессивно нарастало

Табл. 1. Динамика уровней протеинов крови у больных в послеоперационном периоде (n = 86)

Показатели	Сроки исследования
	Группа	до операции	после операции
			5-е сутки	11-е сутки
С-реактивный белок (СРБ), мг/мл	А	96,5±14,3	152,7±21,8*	241,33±3,11**
	Б	85,0± 8,7	103,2± 7,4*	88,1± 8,2**
Гаптоглобин, г/л	А	1,27±0,15	1,52±0,14*	1,83±0,13**
	Б	1,14±0,11	1, 32±1,17*	1,19±0,94**
Альбумин, г/л	А	39,42± 2,08	32,12± 1,78*	31,05± 1,82
	Б	42,28± 1,44	36,32±0,83*	41,03± 0,50**
Церулоплазмин, г/л	А	0,31±0,02	0,33±0,05	0,36±0,03
	Б	0,34±0,03	0,35±0,03	0,35±0,01

Примечание : А — со склонностью и избыточному рубцеобразованию, Б — без склонности, * — p<0,05 по отношению к дооперационному уровню, ** — p<0,05 по отношению к 5-м сутками.

к 5 суткам послеоперационного периода, затем снижалось к седьмым суткам с последующей нормализацией к 10–11 суткам. К 5 суткам послеоперационного периода отмечалось незначительное снижение уровня альбумина, показатель которого к 11 суткам приходил в норму.

У 34 (39,5%) больных (подгруппа А) со склонностью к избыточному рубцеобразованию отмечался рост СРБ к 3 суткам с последующим некоторым снижением показателя к 5 суткам. Далее регистрировался быстрый рост СРБ. Значение гаптоглобина прогрессивно нарастало, оставаясь на высоком уровне в динамике до 10–11 суток, в то время как значение альбумина продолжало снижаться. Этим больным проводили терапию, направленную на профилактику развития избыточного рубцеобразова-ния по следующей схеме: электрофорез с карипазимом №5; поликомпанентная мазь с колагеназой 1 раз в день местно, 7 суток после операции, по завершении эпите-лизации раны — ультрофорез с мазью ацетонида №5; через 2 недели после операции — У 52 (60,5%) больных (подгруппа Б) без склонности к избыточному рубцео-бразованию наблюдали увеличение концентрации СРБ к 3 суткам после операции с последующим снижением к 5 суткам с постепенной ее нормализацией. Значение гаптоглобина прогрессивно нарастало к 5 суткам послеоперационного периода, затем снижалось к седьмым суткам с последующей нормализацией к 10–11 суткам. К 5 суткам послеоперационного периода отмечалось незначительное снижение уровня альбумина, показатель которого к 11 суткам приходил в норму.

У 34 (39,5%) больных (подгруппа А) со склонностью к избыточному рубцеобразованию отмечался рост СРБ к 3 суткам с последующим некоторым снижением показателя к 5 суткам. Далее регистрировался быстрый рост СРБ. Значение гаптоглобина прогрессивно нарастало, оставаясь на высоком уровне в динамике до 10–11 суток, в то время как значение альбумина продолжало снижаться. Этим больным проводили терапию, направленную на профилактику развития избыточного рубцеобразования по следующей схеме: электрофорез с карипазимом №5;

поликомпанентная мазь с колагеназой 1 раз в день местно, 7 дней после операции, по завершении эпителизации раны — ультрофорез с мазью ацетонида №5; через 2 недели после операции — инъекции, обогащенные тромбоцитами плазмы в процессе заживления послеоперационной раны 1 раз в день №2 [6].

Эффективность противорубцовой терапии оценивали количеством аутоантител к рубцовому антигену в сыворотке крови, фиксированному в магноимммуносор-бентной тест-системе (Рис. 1).

К 15 суткам после операции отмечалось снижение количества аутоантител в диагностическом развитии 1:80, а к 30 суткам после операции — аутоантитела, вступающие в реакцию агглютенации с рубцевым антигеном, зарегистрированы только у 5 больных в разведениях 1:160 — 1: 640.

Полученные данные указывают на эффективность проведения противорубцовой терапии у 29 больных, склонных в избыточному рубцеобразованию. У 5 (5,8%) оперированных, несмотря на ее проведение, возникли гипертрофические рубцы.

Отдаленные результаты в сроке от 6 месяцев до 5 лет прослеживались у 67 (77,9%) больных. Рецидив заболевания установлен у 3-х (3,5%) больных с предрасположенностью к избыточному рубцеобразованию.

Полученные результаты обследования и лечения больных копчиковым ходом позволяют сделать заключение о том, что лечение больных должно быть комплексным: эффективная предоперационная подготовка; при выборе метода операции следует учитывать распространенность и интенсивность воспалительного процесса, топографо-анатомическое строение структур составляющих ЯККО; определение предрасположенности к избыточному рубцеобразованию и проведение своевременной терапии, направленной на предупреждение его развития; использование в послеоперационном периоде современных покрытий на раны, способствующих улучшению регенеративных процессов в ней.

Выводы

• 1.    Сравнительный анализ данных, полученных при лечении больных копчиковым синусом, осложненным вторичными свищами, ЯККО показал, что для получения хороших непосредственных и отдаленных результатов после оперативного вмешательства требуются: наиболее тщательная подготовка больных к оперативному вмешательству; отдельный подход к выбору хирургической тактики и точная техника ее выполнения в зависимости от топографо-анатомического строения ЯККО; сообразное ведение послеоперационного периода, учитывая индивидуальные особенности пациентов.

• 2.    Важно выделять группу больных со склонностью к патологическому рубцеобразованию, учитывая динамику острофазных белков периферической крови и проводить ими противорубцовую терапию с оценкой ее эффективности, динамикой количества аутоантител к антигенному рубцовому комплексу.

  

• 3.    Предлагаемые авторами методики операций позволили наиболее радикально иссечь патологически изменяемые ткани, уменьшить размеры послеоперационных ран, облегчить отток раневого отделяемого, вновь сформировать межъягодичную складку. Внутрикожный шов не нарушает кровоснабжение в краях раны.

• 4.    Комплексный подход к лечению больных с копчиковым синусом позволил нам, в сравнении с литературными данными, значительно улучшить результаты лечения: снизить количество послеоперационных осложнений — до 10,4%, рецидивов заболевания — до 3,5%, развития избыточного рубцеобразования — до 5,8%.

—' — 7 сутки — — 15 сутки — — 30

Рис. 1. Уровень аутоантителообразования (количественные показатели) ИФА в группе больных, получивших противорубцовую терапию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).