Pancreatic stenting for prophylaxis and cure of post-ERCP acute pancreatitis

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова

УДК: 616.36+616.37+616.411-089(048)

PANCREATIC STENTING FOR PROPHYLAXIS AND CUREOF POST-ERCP ACUTE PANCREATITIS

Первые эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке (БДС) были выполнены в 1973 году K. Kawai в Японии и M. Classen, L. Demling в Германии [1, 2]. С тех пор острый панкреатит после эндоскопических манипуляций на БДС остается одним из самых тяжелых осложнений панкреатобилиарной эндоскопии [6]. Острый панкреатит развивается в 5–10 % случаев после ретроградного эндоскопического вмешательства [7], причем частота развития деструктивного панкреатита в виде панкреонекроза, составляет 0,1–0,5% [8, 9, 10, 11]. Общепринятыми критериями острого панкреатита после эндоскопических вмешательств является опоясывающий болевой синдром с иррадиацией в спину и трехкратное превышение нормы амилазы крови, развивающиеся в течение суток после ЭРХПГ или ЭПСТ [12]. Работы, касающиеся профилактики и лечения ОП после эндоскопических вмешательств на БДС, были выполнены на основании именно этих критериев [13, 14].

Ludwig Demling в 1983 году, анализируя десятилетний опыт применения эндоскопической папиллосфинкте-ротомии, обозначил следующие противопоказания для эндоскопических ретроградных вмешательств. Факторами риска, с точки зрения автора, являлись ситуации, когда камень слишком большой, стеноз слишком протяженный, опухоль слишком велика, а пациент слишком молод [15].

T. Rabinstein et al. в 1998 году опубликовали статью, где обобщены данные 25 лет применения ЭРХПГ/ЭПСТ в двух германских клиниках у 3498 пациентов. Факторами риска были признаны молодой возраст пациента (менее 40 лет) и небольшой опыт врача-эндоскописта [16].

На нынешний момент развития эндоскопии уже 40-летний опыт панкреатобилиарных вмешательств во всем мире позволил уточнить факторы риска развития панкреатита [17]. Согласно клиническим рекомендациям Европейского Общества Гастроинтестинальной Эндоскопии факторы риска развития острого панкреатита можно разделить на: связанные с пациентом и связанные с процедурой [18, 19]. Все они ранжированы в порядке значимости.

– К первым относят – дисфункцию сфинктера Одди на фоне папиллостеноза, женский пол, острый панкреатит в анамнезе, возраст менее 40лет, отсутствие билиарной гипертензии, отсутствие хронического панкреатита, нормальный уровень билирубина.

– Ко второй группе факторов риска относят – надсекающую папиллосфинктеротомию (так называемую «pre-cut» папиллотомию), контрастирование панкреатического протока (с заполнением протока в хвосте поджелудочной железы и боковых браншей), большое количество попыток канюляции (более 5 попыток), рассечение устья панкреатического протока, а также баллонную дилатацию сфинктера Одди и выполнение вмешательства начинающим эндоскопистом (опыт менее 100 ЭРХПГ/ЭПСТ).

Многое зависит от техники канюляции протоковых систем, причем частота успешной канюляции обычно составляет порядка 95–98%. Принципиально можно выделить 3 техники: 1) канюляция после контрастирования из ампулы большого дуоденального сосочка; 2) при помощи гидрофильной струны-проводника; 3) надсекающая папиллотомия игольчатым папиллотомом используется при невозможности типичной канюляции протоков.

Кроме того, следует различить раннюю атипичную папиллотомию, когда эндоскопист, исходя из своего опыта, видит трудность или невозможность типичной канюляции и, после нескольких попыток, сразу переходит к папиллотомии игольчатым ножом. Есть же и поздняя атипичная папиллотомия, когда после длительных попыток типичной канюляции (критерием является 5 попыток или же 30 мин вмешательства), после чего переходят на атипичную [20]. При позднем переходе частота развития панкреатита максимальная и составляет 12–14%.

Таким образом, к развитию острого панкреатита приводят самые различные факторы, а чаще всего комбинация этих факторов.

Рис. 1. Дуоденоскопия. А – панкреатический стент. В – билиарный стент

Рис. 2. Рентгенограмма. А – панкреатический стент. В – билиарный стент

Для профилактики острого панкреатита после ЭРХПГ/ЭПСТ включают внутримышечное введение анальгетика, холинолитика, а также сандостатина/октре-отида в дозе 100 мкг п/к за 30 минут до вмешательства, индометацин в дозе 100 мг per rectum непосредственно перед вмешательством [21]. В послеоперационном периоде обязательна внутривенная инфузия 1–1,5 л кристаллоидных растворов.

Возможно применение эндоскопического стентирования пакреатического протока при помощи пластиковых стентов для лечения или профилактики острого панкреатита [22, 23, 24, 25, 26]. В отечественной литературе лишь в одной работе анализируется опыт применения методики как лечебная мера острого постманипуляционного панкреатита [29], в остальных работах по панкреатическому стентированию показанием являлся в основном хронический панкреатит, сопровождавшийся панкреатической гипертензией, вирсунголитиазом, либо наружным панкреатическим свищом [27, 28].

На наш взгляд, стентирование протока поджелудочной железы для профилактики или лечения острого панкреатита после эндоскопических вмешательств является совершенно иной клинической ситуацией, отличающейся от стентирования при хроническом панкреатите.

Представляем клинический материал НМХЦ им. Н.И. Пирогова – с апреля 2010 по сентябрь 2014 года выполнено 597 ретроградных эндоскопических вмешательств, острый панкреатит имел место у 33 больных, частота осложнения составила 5,5%.

У 23 больных попытка стентирования панкреатического протока выполнялась либо для профилактики острого панкреатита – в 14 наблюдениях, либо в остальных 13 случаях для лечения уже развившегося острого панкреатита в первые – вторые сутки после первичного вмешательства, причем в 2 случаях не удалось выполнить запланированную установку стента. В остальных 10 из 33 случаях острого панкреатита проводилась консервативная терапия в условиях реанимационного отделения с положительным эффектом. ОП легкой степени тяжести развился у 26 пациентов, ОП средней степени тяжести у 6 и панкреатит тяжелой степени – у 1 пациента.

При остром панкреатите мы использовали прямые или изогнутые стенты диаметром 3–5 Фр, длиной 4–6 см, с односторонними фиксаторами на кишечной части стента (рис. 1 и 2). Следует отметить, что при хроническом панкреатите используются более жесткие стенты, большего диаметра 5–10 Фр, с двойными фиксаторами, предназначенными для длительной функции дренирования панкреатического протока.

На рисунке 3 представлена динамика амилаземии. Уровень амилазы крови при остром панкреатите без стентирования через 24 ч после ЭПСТ составил 1710 ± 391ед., с постепенным снижением в течение 4–5 суток, в то время как при выполненном профилактическом стентировании 521 ± 97ед., а при установке лечебного стентирования по поводу уже развившегося ОП при уровне начальной амилаземии 1981 ± 521ед. уже на 2 сутки отмечено резкое падение уровня амилазы до 424 ± 157ед. Видно преимущество применения метода панкреатического стентирования, отмечается более быстрый регресс амилаземии, по сравнению со случаями развития послеоперационного

часы

ОП без стентирования профилактическое стентирование лечебное стентирование

Рис. 3. Динамика амилаземии после эндоскопических вмешательств на БДС панкреатита без панкреатического стентирования, что полностью коррелирует с клинической картиной.

После купирования острого панкреатита стенты удалены у 9 пациентов в течение 3 суток – 3 недель, в том числе у 4 пациентов при выполнении холецистэктомии проводилась интраоперационная дуоденоскопия с удалением стента. У 4 больных отмечена самостоятельная миграция стента в просвет кишки (так называемая дистальная миграция). Этот факт самостоятельной миграции считают одним из положительных моментов, который позволяет не прибегать к удалению стента через эндоскоп [24]. Причиной дистальной миграции стента считают купирование отека области папиллотомии на 2–3 сутки, ток панкреатического секрета и движение пищи по двенадцатиперстной кишке. В одном случае была проксимальная миграция стента, в просвет панкреатического протока, что является осложнением. Стент был извлечен корзинкой Дормиа, при этом в течение 3 суток уже после извлечения у пациентки была клиника болей в эпигастрии, сопровождавшихся амилаземией.

В одном случае после профилактического стентирования у нас развился тяжелый панкреатит, панкреонекроз в результате обструкции просвета стента вязким секретом. Применялся стент типа «pig-tail». На 3-и сутки была выполнена замена стента, в результате чего состояние пациента несколько улучшилось, однако процесс воспаления был уже запущен, развился парапанкреатит, острые скопления жидкости в парапанкреатической клетчатке, брюшной полости. Это потребовало множественного чрескожного дренирования (10 дренажей) с длительным промыванием забрюшинной клетчатки с благополучным исходом в итоге. Лапаротомия не потребовалась, пациент был выписан.

Заключение: панкреатическое стентирование является эффективным методом профилактики и лечения острого панкреатита после эндоскопических вмеша- тельств на БДС; в качестве профилактики острого панкреатита рекомендуем применять метод при наличии или сочетании факторов риска осложнений; в качестве лечения метод необходимо применять в экстренном порядке в 1 сутки после развития острого панкреатита после ЭРХПГ/ЭПСТ; при сомнениях в проходимости стента показана экстренная дуоденоскопия, при необходимости панкреатикография.