Methods of prevention of purulent-septic complications of the postoperative period

Анализируя современное состояние проблемы послеоперационных инфекционных осложнений, следует отметить, что она продолжает оставаться актуальной, несмотря на все современные достижения медицины. В настоящее время частота случаев инфекций операционных ран колеблется от 3 до 45%, что сопоставимо с показателями, имевшимися в эпоху до использования антибиотиков (Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. 2004., Плечев В.В. с соавт. 2003, Савельев В.С. и др 2003, Mangram A.J. et al. 2003.).

Распространённость инфекционных осложнений не уменьшается по ряду биологических и социальных причин:

• 1.    Укрупнение больниц с формированием особых эпидемиологических условий: большой плотностью людей, преимущественно ослабленных (пациенты), и медицинского персонала, являющихся при санитарных нарушениях переносчиками или даже постоянными носителями внутригоспитальных штаммов. Это обстоятельство в условиях тесного контакта больных и медицинского персонала приводит к быстрому распространению патогенных возбудителей, в особенности при воздушно-капельном и контактно-бытовом механизме передачи.

• 2.    Формирование ятрогенного механизма передачи возбудителей инфекций, связанного с инвазивными вмешательствами. Инвазивные методы диагностики и лечения приводят к повреждению естественных барьеров антибактериальной защиты (кожа, слизистые), травмированию тканей с формированием некрозов, гематом, формируя «ворота» и субстрат для развития возбудителей инфекции.

• 3.    Широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков, отсутствие в стационаре обоснованных протоколов их применения для лечения и профилактики заболеваний способствует появлению лекарственно устойчивых микроорганизмов.

• 4.    Формирование внутригоспитальных штаммов с высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды и средствам дезинфекции (ультрафиолетовое облучение, высушивание, действие дезинфицирующих средств).

• 5.    Увеличение контингента пациентов группы риска (старческого возраста, больных с дефектами физического и психического развития, с иммунной недостаточностью (в том числе и когда она поддерживается искусственно) и т.п., редко выживавших в прошлом).

• 6.    Снижение неспецифических защитных сил организма у населения в целом, в силу его эволюционной неподготовленности к стремительно изменяющимся условиям жизни в связи с загрязнением окружающей среды, изменением условий жизни населения (гиподинамия, стрессы, неблагоприятное воздействие химических и физических факторов).

• 7.    Ошибочное представление о многих внутрибольничных инфекциях (пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как неинфекционной патологии и по этой причине не осуществляющих профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Необходимость борьбы с инфекционными осложнениями послеоперационного периода имеет и экономический аспект – затраты на лечение больного с нозокомиальной инфекцией послеоперационного периода несравнимо выше, чем затраты на любые профилактические меры.

Основные мероприятия по снижению количества послеоперационных раневых осложнений должны быть направлены на:

• – уменьшение экзогенного и эндогенного инфицирования хирургических ран во время операции (асептика);

  – бережное отношение к тканям, для уменьшения вероятности образования в ране зон ишемии, некроза и некробиоза;

– рациональная и целенаправленная антимикробная профилактика;

– усиление резистентности организма больного к микробной агрессии.

Несмотря на самые строгие меры асептики, абсолютно исключить микробное обсеменение операционной раны невозможно, так как сам больной и операционная бригада являются источником микробного загрязнения [2, 3, 5, 8]. Частота нагноения прямо зависит от степени чистоты раны, но даже при чистых ранах полностью исключить случаи нагноения послеоперационных ран не представляется возможным.

Данное обстоятельство связано с тем, что в возникновении нагноения имеет значение не только вид и количество, но и условия, которые создаются в ране. Так, по данным М.И. Кузина (1985): если для возникновения воспаления в ране должно присутствовать не менее нескольких млн. микроорганизмов в грамме ткани, то при наличии в ране некроза или инородного тела – несколько десятков тысяч микробов, а при сочетании ишемии тканей и инородного тела это число может снижаться до нескольких сотен микроорганизмов.

Традиционным подходом для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений является использование антибиотиков. Антибиотикопрофилакти-ка, в отличие от лечения назначается до возникновения воспаления, но при высоком риске её возникновения. При выборе антибиотика, который должен использоваться для профилактики нагноения, важна проблема выбора вида, времени и контингента, которому необходима профилактика.

Антибиотикопрофилактика показана всем пациентам при частоте гнойно-септических осложнений более 5% (т.е. имеющий класс чистоты более 1. См. табл 1). Используемый антибиотик должен быть активен в отношении наиболее вероятных возбудителей, обладать бактерицидным действием, иметь фармакокинетические характеристики, обеспечивающие высокие концентрации препаратов в тканях в течение всего вмешательства и при этом иметь минимальную частоту нежелательных явлений и наименьшую стоимость среди препаратов равной эффективности.

Оптимальное время введения антибиотика – в течение 1 часа до операции, что было подтверждено раз- личными исследованиями [1, 4, 6]. Введенный препарат насыщает кровь и длительно сохраняется во всех гематомах, в зоне операции, образуя своеобразные депо. Введение антибиотиков в течение длительного времени, по сравнению с методикой ультракороткой схемы, приводит к увеличению числа побочных эффектов антибактериальной терапии (дисбактериозы, токсические проявления), увеличивает риск образования антибиотикоустойчивых штаммов при отсутствии значительного снижения числа гнойно-септических осложнений. Следует отметить и экономические преимущества введения одной дозы препарата, по сравнению с длительной антибиотикоте-рапией.

Выбор антибактериального препарата должен основываться на данных эпидемиологических исследований, проводимых в стационаре, так как локальные эпидемиологические данные могут отличаться от среднестатистических. Даже в одном и том же отделении с течением времени может меняться состав возбудителей и эффективность антибиотиков. Для оптимизации использования антибиотиков в стационаре целесообразна разработка единых стандартов – лекарственного формуляра и планирования ротации антибиотиков в отделении.

По нашим данным в 2004 году наиболее частым возбудителем внутрибольничных послеоперационных осложнений при операциях на конечностях был золотистый стафилококк, рост которого in vitro подавлялся ванкомицином, карбапинемами и цефазолином. По этой причине для лечения инфекционных осложнений использовались карбапинемы, а для профилактики – цефазолин.

В 2006 году, через 2 года, после введения этого протокола, в качестве ведущего возбудителя стала чаще фигурировать кишечная палочка – она стала встречаться в посевах почти в 2 раза чаще. Существенно изменилась и чувствительность штаммов золотистого стафилококка – к наиболее часто используемым антибиотикам его устойчивость возросла. Число штаммов золотистого стафилококка, чувствительного к цефа-золину, снизилось с 62 до 25%, а имипенему – с 64 до 43%. В отношении других антибиотиков оказалось, что изменение числа чувствительных микроорганизмов может достигать 27% в год, в связи с чем пересматри-

Табл. 1. Определение класса ран Национального исследовательского совета (США 1964) и средняя частота гнойно-септических осложнений ран, в зависимости от класса частоты (Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. 2001)

Класс чистоты раны	Критерии	Частота гнойносептических осложнений
Чистая -1	Неинфицированная послеоперационная рана при отсутствии воспаления, не затрагиваются дыхательный, пищеварительный, мочеполовой тракты	Менее 5 %
Условно-чистая – 2	Послеоперационная рана, затрагивающая вышеперечисленные тракты в контролируемых условиях и без необычной контаминации	Около 10%
Контаминированная – 3	Открытые, свежие, травматические раны, операции со значительным нарушением асептики, с утечкой содержимого кишечного тракта, Острое негнойное воспаление ран	Около 20%
Грязная – 4	Старые травматические раны с некротическими тканями, раны, с гнойным воспалением	Более 30%

вать схемы антибиотикопрофилактики необходимо не реже 1 раза в год.

Сопоставляя эти данные с динамикой поступления новых антибиотиков на фармакологический рынок, следует констатировать, что список активных антибиотиков будет постепенно сокращаться. Сокращение новых разработок в области антибактериальных препаратов связано, вероятно, в том числе, и с фактором быстрого формирования антибиотикорезистентных штаммов и снижением доходов от продаж препарата.

В качестве антибактериального препарата предложены культуры вирусов, патогенных для некоторых возбудителей инфекций (бактериофаги). Контактируя с патогенной клеткой вирус вводит в неё свой генетический материал, который встраивается в генетический аппарат микроорганизма и приводит к гибели последней.

Ещё в 1921 году Ричард Брайонг и Джозеф Мэйсин впервые описали успешный способ лечения стафилококковых инфекций кожи с помощью фага. Бактериофаги специфично действуют на определенные виды и даже штаммы микроорганизмов, что не приводит к дисбактериозу естественных бактериологических сообществ, в том числе и микрофлоры кишечника. Возможно введение бактериофага парентерально, энтерально и местно. Распространение бактериофагов в организме больного и через естественные барьеры происходит быстро. Например, при использовании у больных с термическими ожогами, через 40 минут после приёма внутрь культуры бактериофага, из гноя ожоговых ран выделялись аналогичные использованным вирусы [7]. Хотя к бактериофагам и образуются резистентные микроорганизмы, данная проблема легко компенсируется чрезвычайным эволюционным полиморфизмом бактериофагов в отношении каждого штамма бактерии – для каждого вида бактерии имеется множество специфичных бактериофагов.

В условиях полиэтиологичности многих заболеваний, в том числе и нозокомиальных инфекционных осложнений, наиболее целесообразно использование поливалентных комбинированных бактериофагов адаптированных к наиболее вероятным возбудителям. Нами использовался отечественный препарат «Секстафаг», активный к Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.

Доклинические испытания in vitro, - показали высокую активность препарата «Секстафаг» к Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, сопоставимую с карбапинемами (табл. 2).

При использовании в качестве профилактики данного фага, было отмечено существенное снижение летальности и среднего срока пребывания в стационаре, а при сравнении рандомизированных групп больных отмечено существенное уменьшение общего числа инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (табл. 3). Особенно заметна разница между группами у пациентов с длительным дооперационным сроком лечения, что вероятно

Табл. 2. Чувствительность внутригоспитальных штаммов к поливалентному бактериофагу (по данным 2007 г.)

Возбудитель Из них чувствительны к бактериофагу Из них не чувствительны к бактериофагу % к общему количеству проб с данным микроорганизмом Staphylococcus aureus 83,3 16,7 Escherichia coli 92,1 7,9 Streptococcus spp. 99,1 0,9 Enterobacter cloacae 12,02 87,98 Proteus mirabilis 44,3 55,7 Proteus vulgaris 54,05 45,95 Pseudomonas aeruginosa 87,2 12,8 Enterococcus faecalis 45,2 54,8 Enterococcus faecium 12,3 87,7 связано с наличием у них госпитальной флоры, устойчивой к антибиотикам, но чувствительной к фагам.

Важным моментом, оказывающим существенное влияние на частоту гнойно-септических осложнений инфекций, является бережное отношение к тканям, для уменьшения вероятности образования в ране зон ишемии, некроза и некробиоза.

Другим подходом к снижению частоты послеоперационных инфекций может быть стимуляция иммунных механизмов больного. Для изучения факторов, способствующих развитию гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, нами были сравнены показатели выполненных перед операцией иммуннограмм у пациентов с развившимися гнойно-септическими осложнениями и неосложненным послеоперационным периодом. У пациентов с осложнённым нагноениями послеоперационным периодом статистически достоверно были снижены относительное и абсолютное содержание зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, абсолютных значений Т-цитотоксических лимфоцитов. Отмечено угнетение факторов неспецифического иммунитета и фагоцитарного показателя.

Введение в схему интерлейкина–2 позволило устранять нарушения в иммунном статусе пациентов, а при сравнении сопоставимых групп больных отмечено существенное снижение уровня послеоперационных инфекционных осложнений, сокращение сроков послеоперационного периода.

Таким образом: Проведение предоперационной профилактики должно включать в себя воздействие на все факторы, способствующие развитию послеоперационных инфекционных осложнений:

– соблюдение мер асептики;

– динамический мониторинг эпидемиологического состояния в отделении не реже чем 1 раз в год, с введением необходимых изменений;

– антимикробная терапия (в том числе и с использованием бактериофагов), скоординированная по времени

Табл. 3. Наличие послеоперационных инфекционных осложнений у больных, оперированных на нижних конечностях

Группы больных	Нагноение раны культи	Пневмония	Инфекция мочевыводящих путей	Итого
	Осложнения (абс. и в % от больных в группе)
Группа больных,* получавших только антибиотики (n – 30)	3 (9,9%)	2 (6,6%)	1 (3,3%)	6 (20%)
Группа больных,* получавших антибиотики и бактериофаг (n – 90)	2 (2,2%)	0	2(2,2%)	4 (4,4%)

Примечание : * – пациенты по клиническим данным и лабораторным показателям имели равные риски развития послеоперационных инфекционных осложнений.

и действующая на наиболее актуальные возбудители, регламентированная лекарственным формуляром;

– иммунноориентированная терапия;

– ранняя и исчерпывающая хирургическая обработка раны, бережное отношение к тканям, использование комбинированного способа диссекции тканей.

Введение изменений в протокол профилактики должен основываться на анализе факторов отягчающих течение заболевания и корректироваться индивидуально, с учетом особенностей каждого пациента.