Multistage combined surgical treatment of chronic pleural empyema after pneumonectomy with bronchopleural fistula

История торакальной хирургии насчитывает более 80 лет. На протяжении всего этого времени бронхоплевральные осложнения являются основной проблемой ее развития. Среди наиболее тяжелых осложнений выделяют развитие эмпиемы плевры (ЭП). Другим грозным осложнением операций на легких является развитие бронхоплевральный свищей (БПС). Частота диагностирования эмпиемы после анатомических резекций легких может достигать 40%, а летальность — 6% [1]. Эмпиема плевры после пневмонэктомии по данным различных авторов развивается в 1–3% случаев. На долю БПС приходится до 30% случаев. Клиника несостоятельности культи бронха, как правило, проявляется на 7–14 сутки после операции, но может также проявится и в отдаленные сроки [2; 3].

Для торакального хирурга наибольшую проблему представляет хроническая ЭП. Четких критериев перехода острой эмпиемы в хроническую в настоящее время не существует. Последняя, как правило, развивается у 4–20% больных через 2–3 месяца от начала заболевания. Самой частой причиной «хронизации» острого гнойного процесса является постоянное инфицирование остаточной плевральной полости. Часто причиной постоянного инфицирования, поддерживающего воспалительный процесс в плевральной полости, служит наличие БПС. По данным литературы, до 80% случаев ЭП ассоциируется с бронхоплевральной фистулой [4; 5]. В этой связи спорным и широко обсуждаемым является вопрос о микронесостоятельностях (микрофистулах), которые трудно диагностируются, но сами по себе могут быть причиной постоянного инфицирования остаточной плевральной полости [6; 7].

В нашем сообщении приводится клиническое наблюдение успешного лечения хронической эмпиемы после пневмонэктомии с БПС. Показаны сложности диагностики бронхоплеврального свища, в то время как на его наличие указывал стойкий рецидивирующий характер инфекционного процесса в остаточной плевральной полости при клинико-лабораторном подтверждении купирования воспаления на всех этапах лечения. И только выявление признаков наличия сообщения остаточной плевральной полости с трахеобронхиальным деревом определило изменение хирургической тактики, которая, в свою очередь, привела к излечению пациента.

Больной Л., 56 лет поступил в отделение торакальной хирургии Клиники грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на сухой кашель в течение месяца. В ходе обследования диагностирован центральный рак правого легкого (плоскоклеточная карцинома G2 T2aN0M0) (Рис. 1). 20 июня 2018 г. пациенту выполнена операция: расширенная пневмонэктомия справа. Послеоперационный период протекал без особенностей и осложнений, дренажи удалены на 3-е сутки, выписан в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки под наблюдение хирурга по месту жительства.

В сентябре 2018 г. больной стал отмечать периодически возникающие боли в правой половине грудной клетки, подъемы температуры тела до субфебрильных значений. На КТ органов грудной клетки правая плевральная полость заполнена неоднородной жидкостью с наличием мультилокулярного спаечного процесса и утолщенной плеврой (Рис. 2). Выполнена пункция плевральной полости, получен мутный экссудат. Бактериологическое исследование экссудата выявило наличие в нем Staphylococcus haemolyticus 106 КОЕ/мл, выполнено дренирование

Рис. 1. КТ органов грудной клетки до операции. Образование обтурирует Рис. 2. КТ органов грудной клетки пациента через 3 месяца после опе-верхнедолевой бронх справа.                                              рации.

плевральной полости. Назначена антибактериальная терапия, ежедневно проводилось промывание плевральной полости растворами антисептиков до «чистых» вод. Выполнена диагностическая ФБС, однако убедительных данных за наличие БПС не было получено. Несмотря на проводимое лечение, сохранялись признаки воспалительного процесса. В связи с этим принято решение выполнить диагностическую видеоторакоскопию, санацию правой плевральной полости. 18.09.2018 г. выполнена ВТС справа стандартным доступом, из плевральной полости эвакуировано 800 мл мутной свободной жидкости с включениями фибрина. Были удалены фибринозные напластования на плевре, произведена санация плевральной полости растворами антисептиков. Интраоперационно со стороны остаточной плевральной полости данных за наличие несостоятельности культи правого главного бронха не было выявлено. Послеоперационный период протекал без особенностей, дренаж удален на 10-е сутки. Дальнейшая санация полости проводилась посредством плевральных пункций. После получения трехкратного бактериологического подтверждения адекватности санации остаточной плевральной полости, на 15-е сутки в удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение хирурга по месту жительства.

В августе 2020 г. пациент вновь обратился к торакальному хирургу с аналогичным жалобами на боли в правой половине грудной клетки, периодические подъемы температуры тела до субфе- брильных значений. Из анамнеза выяснено, что вышеуказанные симптомы стал отмечать с марта 2020 г. На контрольной КТ органов грудной клетки в правой плевральной полости определялась похожая картина, что и в августе 2018 г. (неоднородная по структуре жидкость в остаточной плевральной полости, утолщенная плевра). Выполнено дренирование правой плевральной полости, получено мутное коричневого цвета отделяемое. При микробиологическом исследовании плевральной жидкости обнаружены Staphylococcus haemolyticus 106 КОЕ/мл. Выполнена диагностическая ФБС, в краях послеоперационной борозды в проекции правого главного бронха отмечены округлые образования диаметром до 1 мм без видимого дна, заподозрены свищевые отверстия. Результаты микробиолоических посевов со слизистой трахеобронхиального дерева и из плевральной полости полностью совпадали и по пейзажу, и по напряженности. Пробы с контрастом и красителями не убедительны. Учитывая стойкий рецидивирующий характер воспалительных явлений в остаточной плевральной полости, эндоскопические признаки наличия БПС, высказано предположение о наличии у пациента микрофистулы (микронесостоятельности) культи правого главного бронха, принято решение выполнить хирургическое вмешательство в объеме формирования торакостомы. 05.10.2020 г. больному выполнено наложение торакостомы справа путем резекции IV–VI ребер по средней подмышечной линии. Дальнейшее открытое лечение осуществлялось путем ежедневной санации полости растворами антисептиков, проводилась комплексная антибактериальная терапия. Достигнув трехкратного отсутствия роста патогенной микрофлоры в посевах, а также отсутствие признаков инфекционного процесса, больной выписан на 20-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

В амбулаторных условиях больным в течение нескольких месяцев проводилась ежедневная санация торакостомной раны. За этот период признаков развития воспалительного процесса пациент не отмечал, при обследовании полость санирована (Рис. 3). Достигнув пятикратного подтверждения адекватной санации полости, 03.03.2021 г. выполнена торако-миопластика остаточной полости справа, миопластика трахеоплеврального свища, закрытие плевростомы. Интраоперационно выполнена резекция правой половины грудной стенки, тотальное удаление II–VI ребер, резекция VII–VIII ребер от паравертебральной до парастернальной линии. Стенки остаточности полости удалены полностью, выполнен ее кюретаж, обработка растворами антисептиков. Выполнена мобилизация грудных, широчайшей, трапециевидной и зубчатых мышц. Далее осуществлена миопластика культи правого главного бронха с БПС лоскутом зубчатой мышцы двумя П-образным швами. Остаточная полость заполнена мобилизированными мышцами, выполнена их фиксация. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана заживала первичным натяжением без признаков воспаления. Больной выпи-

Рис. 3. 3-й месяц после наложения торакостомы.

сан на 24-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирургом по месту жительства (Рис. 4, 5).

Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о трудностях инструментальных методов диагностики несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии, которая, в свою очередь, способствует постоянному инфицированию остаточной плевральной полости и развитию хронического воспаления в ней. А также показывает, что для успешного хирургического лечения хронической ЭП, особенно в сочетании с БПС, требуется активный контроль инфекционного процесса различными способами (адекватное дренирование плевральной полости, этапные санации ПП, ликвидация бронхоплеврального сообщения и облитерация ОПП).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).