Modified technique of pilonidal fistula excision

Цель исследования . Провести сравнительную оценку иссечения ЭКХ с использованием традиционной и предлагаемой методики.

Материал и методы исследования

В исследование включены результаты лечения 62 пациентов с хронической формой ЭКХ, прооперированных в хирургическом отделении ГУЗ Ульяновской областной больницы №2 в период с 2006 по 2009 год. Всем пациентам в прошлом проводилось вскрытие абсцесса ЭКХ. Перед госпитализацией всем больным проведено общее обследование согласно стандартам оказания медицинской помощи.

По методу проведения операции все пациенты разделены на 2 группы.

В исследуемую группу включены 30 пациентов в возрасте от 18 до 62 лет, средний возраст 30,24±13,75 лет, прооперированных по предложенной методике.

Из них мужчин 23 (76,7%), женщин 7 (23,3%).

В 18 (60,0%) случаях операция проводилась под местной инфильтрационной анестезией (0,5% раствором новокаина), в 1 (3,3%) случае под внутривенным наркозом, в 11 (36,7%) случаях под спинномозговой анестезией.

В контрольную группу включены 32 пациента в возрасте от 19 до 46 лет, средний возраст 26,22±6,95 лет, которым выполнено симметричное иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей с наложением глухого шва по Донати.

Из них мужчин 27 (84,4%), женщин 5 (15,6%).

В 9 (28,1%) случаях операция проводилась под местной инфильтрационной анестезией (0,5% раствором новокаина), в 7 (21,9%) случаях под внутривенным наркозом, в 16 (50,0%) случаях под спинномозговой анестезией.

Обе группы пациентов были сравнимы по половому, возрастному составу и наличию сопутствующей патологии.

Всем больным проводилась профилактика гнойносептических (внутримышечное введение цефазолина или цефуроксима в дозе 1 за 30 мин. до операции и каждые 6 часов в течение первых суток после операции) и тромбоэмболических (эластическое бинтование нижних конечностей) осложнений.

Операция во всех случаях проводилась в положении по Депажу.

Всем пациентам непосредственно перед разрезом проводилось измерение глубины межъягодичной складки в области предполагаемого нижнего угла раны.

Методика операции иссечения ЭКХ с латеральным смещением кожного лоскута и уменьшением глубины межъягодичной складки путем пересечения соединительнотканных перегородок между кожей и крестцовой фасцией включает 6 этапов, осуществляемых после анестезии и обработки операционного поля по стандартной методике: 1. Зондирование и прокрашивание ЭКХ через его пер вичные и вторичные отверстия биологически безвредным красителем (раствор метиленового синего или бриллиантового зеленого, смешанного с 3% раствором перекиси водорода). При этом определяются предполагаемые внешние границы иссечения хода, которые отмечаются на коже. Границы предполагаемых разрезов располагают асимметрично (относительно межъягодичной складки) в виде латинской буквы D, обращенной выпуклостью в сторону большего распространения хода (рис. 1а).

• 2.    Производится иссечение кожи и подкожной клетчатки с ходом и, по возможности, всеми его ответвлениями до уровня крестцовой фасции с использованием электроножа или скальпеля, при этом один край раны формируется значительно более пологим (рис. 1б).

• 3.    В нижнем углу раны в поперечном направлении производится пересечение соединительно-тканных волокон, соединяющих крестцовую фасцию с кожей на глубину 2,0–2,5 см (рис. 1в, область отсепаровки лоскута обозначена цветом), что в последующем способствует легкой мобилизации лоскутов, уменьшению глубины вновь сформированной межъягодичной складки и препятствует формированию воронкообразного втяжения в нижнем углу раны.

• 4.    Через контрапертуру в верхнем углу раны до самой нижней его части устанавливается силиконовый дренаж с боковыми отверстиями, который фиксируется к коже (рис. 1г).

• 5.    Над дренажом накладываются узловые швы из рассасывающегося шовного материала (кетгут, ПГА, викрил) на подкожную клетчатку.

• 6.    Кожа ушивается узловыми швами из нерассасываю-щегося материала. На дренаж надевается резиновая груша для создания разряжения, затем на рану накладывается асептическая повязка (рис. 1е).

После иссечения макропрепарата производится тщательный гемостаз путём электрокоагуляции.

Проводится гемостаз. После чего рана промывается раствором антисептика.

Сначала в области нижнего угла раны над пересеченными на 3 этапе соединительнотканными волокнами во фронтальной плоскости на расстоянии 5 мм один над другим накладывается 2–3 шва, при затягивании которых происходит увеличение толщины отсепаро-ваного лоскута.

Затем по направлению снизу вверх производится сшивание оставшейся раны, так что полость раны над дренажом полностью заполняется жировой клетчаткой (рис. 1д).

Симметричное иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей с ушиванием раны наглухо швами по Донати проводилось по известной методике [4].

В послеоперационном периоде больным проводились ежедневные перевязки с растворами антисептиков (йодонат, спиртовой хлоргексидин).

Дренаж удалялся по мере уменьшения количества отделяемого.

Швы снимались на 8–12 сутки.

Результаты оценивались по следующим показателям: – сроки полного заживления раны, сроки удаления дренажа, наличие осложнений, сроки госпитализации, изменение глубины межъягодичной складки к моменту полного заживления раны, возникновение рецидива заболевания в течение 12 месяцев после операции.

Для статистической оценки достоверности разницы показателей использовался t- тест Стьюдента, при этом достоверными считались результаты с p≤0,05.

Для статистической обработки результатов использовалась программа Microsoft Excel 2007.

Результаты и обсуждение

ЭКХ является распространенным заболеванием, встречающимся преимущественно у лиц мужского пола молодого возраста, и является важной медицинской проблемой, так как значительно снижает качество жизни больных.

Результаты хирургического лечения хронической формы этого заболевания остаются неудовлетворительными в связи с длительным сроком заживления ран крестцово-копчиковой области, высокой частотой рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений.

Представленный метод иссечения ЭКХ с латеральным смещением кожного лоскута и уменьшением глубины межъягодичной складки путем пересечения соединительнотканных перегородок между кожей и крестцовой фасцией по сравнению с традиционным методом иссечения ЭКХ с наложением глухого шва [4] и

Рис. 1. Этапы операции. Цветом выделена область пересечения соединительнотканных перегородок между крестцовой фасцией и кожей известными методиками с асимметричным иссечением ЭКХ по Karydajis [10] и Bascom [7] имеет следующие отличия:

• 1.    При закрытии полости раны производится латеральное смещение полнослойного лоскута, что позволяет сохранить достаточное кровоснабжение (уменьшается вероятность некроза лоскута), обеспечить максимальное заполнение полости подкожной клетчаткой с меньшим (по сравнению с отмеченными выше способами) натяжением тканей.

• 2.    Пересечение соединительнотканных перегородок между кожей и крестцовой фасцией в нижнем углу раны и наложение в этой области дополнительных швов во фронтальной плоскости способствует зна-

• чительному уменьшению глубины межъягодичной складки, облегчает смешение лоскутов, снижает натяжение тканей и препятствует формированию воронкообразного втяжения в нижнем углу раны.

• 3.    Дренирование раны по всей длине, для обеспечения адекватного оттока раневого отделяемого, особенно из области нижнего угла раны, где с наибольшей вероятностью может формироваться скопление жидкости.

Описанные особенности предложенного метода позволяют значительно снизить частоту послеоперационных осложнений с 25,00% в контрольной группе до 3,33% в исследуемой группе (таблица 1).

Необходимо отметить, что в исследуемой группе не возникло ни одного случая некроза или расхождения кра-

Табл. 1. Результаты исследования

Показатель	Исследуемая группа. n=30	Контрольная группа. n=32	p (достоверно при p ≤ 0,05)
Срок госпитализации, сутки	13,10±1,67	14,97±3,60	0,004
Срок полного заживления раны, сутки	13,13±4,07	33,44±17,83	0,005
Срок снятия швов, сутки	8,97±2,91	9,84±3,01	0,124
Частота осложнений, %	3,33	25,00	0,007
Изменение глубины межъягодичной складки1, см	-1,58±0,39	-0,44±0,33	0,013
Срок удаления дренажа, сутки	3,96±1,74	–	–
Рецидив в течение 12 месяцев после операции, %	0,00	15,63	0,011

Показатель вычислялся по формуле: глубина межъягодичной складки в области нижнего угла раны, измеренная к моменту полного заживления раны минус глубина межъягодичной складки в области намеченного нижнего угла раны, измеренная непосредственно перед разрезом.

ёв раны, тогда как в контрольной группе они составили 3,13% и 6,25% соответственно (таблица 2).

Единственный случай (3,33%) возникновения се-ромы в исследуемой группе диагностирован на 3 сутки послеоперационного периода и был связан с нарушением проходимости дренажной трубки. После выявления серомы швы были сняты, и рана заживала вторичным натяжением.

В контрольной группе частота нагноения раны и возникновения сером составила 12,49% (таблица 2).

Срок полного заживления раны в исследуемой группе меньше в два раза 13,13±4,07 дня по сравнению с контрольной группой 33,44±17,83 дня (таблица 1).

Глубина межъягодичной складки в исследуемой группе уменьшилась на 1,58±0,39 см, тогда как в контрольной группе она практически не изменилась 0,44±0,33 см (таблица 1).

Уменьшение глубины межъягодичной складки и её «сглаживание» способствует заживлению раны и препятствует формированию воронкообразного втяжения в нижней части раны, которое часто является одной из основных причин рецидива заболевания.

В течение 12 месяцев после операции в исследуемой группе не возникло случаев рецидива заболевания, тогда как в контрольной группе он возник в 15,63% случаев (таблица 1).

Выводы

Модифицированный метод иссечения ЭКХ даёт возможность:

• 1.    Сократить сроки полного заживления раны.

• 2.    Уменьшить число послеоперационных осложнений.

• 3.    Позволяет уменьшить глубину межъягодичной складки, что оказывает благоприятное влияние на заживление раны и препятствует формированию воронкообразного втяжения в нижней части раны, которое часто является одной из основных причин рецидива заболевания.

• 4.    Снизить риск рецидива заболевания.

Табл. 2. Структура послеоперационных осложнений

Показатель	Исследуемая группа. n=30	Контрольная группа. n=32
Частота осложнений (общая), %	3,33	25,00
Нагноение и серомы, %	3,33	12,49
Гематома, %	0,00	3,13
Расхождение краёв раны, %	0,00	6,25
Некроз краёв раны, %	0,00	3,13