The beginning of the XX century and the XV congress of Russian surgeons: scientific priorities

В XX веке наступил «золотой век» хирургии: она стала одной из наиболее динамично развивающихся отраслей, ее прогресс во многом обусловил достижения клинической медицины в целом. Особую интенсивность приобрел процесс глубокой дифференцировки, начавшийся еще во второй половине XIX в. и продолжившийся в первой половине XX столетия. Известно, что в результате из хирургии выделились такие дисциплины, как офтальмология, гинекология, урология, травматология и др., ставшие самостоятельными науками.

Справедливости ради отметим, что в 20-е годы XX столетия, когда ряд видных ученых-медиков заговорил о «кризисе» теоретической и клинической медицины, к этому присоединились и некоторые выдающиеся западные и отечественные хирурги (Ф. Зауэрбрух (рис. 1), А. Бир (рис. 2), Р. Лериш (рис. 3), С.П. Федоров и др.). Фердинанд Зауэрбрух писал: «Более зрелые нуждаются в побуждениях со стороны бурной молодежи. Но и этой последней безусловно нужны совет и руководство опытных» [1]. Рене Лериш в своих воспоминаниях отмечал: «Некоторые могут сказать, что хирургия — это искусство рук, основанное на технике. Но сложность хирургии будет плохо понятна, если ограничить ее только искусством рук. Хирургия полезна лишь в том случае, если предшествующие моменты имели правильное направление. Хирургия, с точки зрения ее содержания и характера, состоит из ряда ответственных решений… и тот, кто не может моментально принять трудное решение, в одну минуту, не должен быть хирургом». Так, например, С.П. Федоров в своей знаменитой статье «Хирургия на распутье» (1926) высказывал сомнение в позитивных перспективах развития хирургии как науки в будущем, пессимистически утверждая, что она якобы исчерпала свои возможности, и выступал, в частности, против чрезмерной специализации [1].

Однако признаки кризиса в медицине и хирургии оказались на практике лишь проявлением своеобразных «болезней роста» — это убедительно подтвердило время. В то же время диагностические и лечебные возможности неуклонно росли, продолжавшаяся структуризация оказалась чрезвычайно благотворной. Это привело к появлению новых отраслей клинической хирургии, самостоятельных дисциплин. Нужно отметить, что наряду с дифференциацией, весомую силу в хирургии начали набирать интегративные процессы. Именно они во многом обусловили возникновение онкологии, кардиохирургии, транс- плантологии, эндоваскулярной хирургии, комбустиологии, анестезиологии, трансфузиологии и ряда других направлений клинической медицины XX века, характеризующихся применением оперативных методов лечения.

Все эти и другие крупнейшие успехи хирургии начала XX в. были достигнуты непрестанными усилиями выдающихся ученых и клиницистов различных стран, составивших блестящую хирургическую плеяду. Имена и научные заслуги этих личностей всегда должна хранить благодарная память потомков, потому что их достижения—то, что определяло зарождение лидерства в хирургии первой половины XX в. — позволяют оценить тот огромный вклад, который внесла хирургия в развитие научного знания, в прогресс мировой цивилизации, в историю человечества. К сожалению, по разным причинам многие из этих видных ученых и врачей-новаторов мало или совсем неизвестны современному поколению хирургов. Мы постарались напомнить вкратце об их вкладе в клиническую хирургию начала XX столетия.

Рис. 1. Фердинанд Зауэрбрух (1875–1951)

Рис. 2. Август Бир (1861–1949)

Рис. 3. Рене Лериш (1879–1955)

Итак, вскоре после окончания гражданской войны хирурги молодой Советской республики собрались на свой первый съезд, XV по счету съезд российских хирургов. Съезд состоялся в Петрограде 25 сентября — 1 октября 1922 г В его работе принимали участие 664 делегата, из них почти половина прибыла из различных городов республики. Было заслушано 146 докладов, в обсуждении их приняло участие 340 делегатов [2].

Одним из наиболее важных программных вопросов, обсуждавшихся на съезде, оказался вопрос патогенеза и лечения самопроизвольной гангрены нижних конечностей (облитерирующего эндартериита).

Выступая на Съезде по поводу патогенеза облитерирующего эндартериита и лечения этого тяжелого заболевания («Патогенез и клиника gangrenae arterioticae supra-renalis »), профессор В.A. Оппель (рис. 4) выдвинул оригинальную теорию о гиперфункции надпочечников с избыточным выделением надпочечникового секрета в общий поток кровообращения [3]. Образующаяся гиперадреналинемия способствует, согласно этой теории, спазму мельчайших артерий, вследствие чего возникает расстройство питания артериальных стенок (артериоз) с тромбозом артерий. Тромбоз крупных артерий при спазме мелких и мельчайших сосудов ведет к прогрессирующей ишемической сухой гангрене. Иссечение левого надпочечника у молодых субъектов, страдающих артериозом, по мнению Владимира Андреевича Оппеля, предотвращает гангрену или вызывает остановку уже существующей. Сотрудники и ученики Владимира Андреевича представили ряд клинических и экспериментальных исследований в подтверждение выдвинутой теории о самопроизвольной гангрене. Mногие считали, что предложенная гипотеза стройна и очень заманчива. Однако ряд участников съезда выступили с осторожной оценкой выдвинутых В.А. Оппелем положений [4].

Заметим, что на следующем, XVI съезде российских хирургов (1924 г.) проблема самопроизвольной гангрены снова была подвергнута обсуждению, и часть выступавших по данному вопросу хирургов, накопивших некоторый опыт в этой области, склонна была в общем сдержанно оценить метод В.А. Оппеля.

Более подробно В.А. Оппель разработал свою теорию в монографии «Самопроизвольная гангрена как гиперадре-налинемия», вышедшей в 1928 г. вторым изданием. В этой работе автором было особо подчеркнуто, что поражение конечности является лишь местным проявлением общего заболевания организма вследствие гиперфункции надпочечников, сопровождающейся повышенной секрецией адреналина [5].

На одном из международных съездов хирургов выдающийся француз Рене Лериш дал положительную оценку операции эпинефрэктомии, предложенной В.А. Оппелем, считая ее необходимым дополнением к ганглиэктомии. В 1952 г. профессор Иенцер также одобрительно отозвался об идее этой операции.

Рис. 4. Оппель Владимир Андреевич (1872–1932)

Внимание хирургов и терапевтов привлекли сделанные на XV съезде хирургов доклады профессора В.Н. Шевкуненко (рис. 5) и его сотрудников по программному вопросу об анатомии, патологии и клинике сосудистой системы. Выдвинутые в этих докладах положения о наличии магистральных и рассыпных типов ветвления сосудов заставляли думать, не связаны ли различия в стойкости разных организмов к заболеваниям с указанными различиями в строении сосудистой сети [6].

Как указывал профессор А.Н. Максименков (1957) (рис. 6), научной школой В.Н. Шевкуненко в продолжение 30 лет изучались различия в строении органов и систем человека. Одновременно были подвергнуты исследованию особенности топографии, взаимоотношений между органами в связи с различиями телосложения у людей разных возрастов. В общем, на основе собранных фактов, определились различия в строении органов и систем тела человека, что потребовало изучения различий топографических взаимоотношений [7]. Наконец, стоит отметить, что предметом глубокого изучения явились возрастные особенности в строении органов и систем, а также их топография. Оказалось, что особенности строения отдельных органов и систем колеблются в определенных пределах, и нормы как таковой не существует. Изучение органа и системы с учетом эмбриологических и сравнительно-анатомических данных позволило точнее определить различные формы изменчивости, открыв, таким образом, возможность по иному определять понятие нормы. Норма стала «подвижной», поскольку различия в строении органа укладывались между крайними формами. Все эти исследования показали, что и при патологических процессах в результате индивидуальных особенностей в строении клиническая картина при одном и том же заболевании одноименных органов может неодинаково выявляться у разных пациентов [7].

Рис. 5. Шевкуненко Виктор Николаевич (1872–1952)

Исследования артериальной и венозной сосудистой системы вскрыли практически важные особенности строения тела. Например, было установлено, что иннервация сосудистой системы отличается индивидуальной особенностью, так как место подхода к стенке сосуда источников нервного снабжения и территория распространения сосудистых нервов у разных лиц неодинаковы. Много внимания уделялось изменчивости органов и систем тела человека, связанной с влиянием внешней среды, трудовых процессов. При этом определенно было указано, что учение об изменчивости может быть весьма плодотворным, если исследовать не только различия в строении органов и систем, но и особенности функций, которые характеризуются различием строения данных образований (профессор А.Н. Максименков) [7].

Вторым важным программным вопросом на XV съезде хирургов была проблема язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, освещенная в докладах выдающихся ученых А.В. Мартынова (рис. 7), И.И. Грекова (рис. 7) и М.В. Черноруцкого [4, 8]. По этим докладам развернулись оживленные прения. Значительное большинство хирургов явилось тогда сторонниками операции гастроэнтеростомии как метода, дающего, вполне удовлетворительные результаты. Помимо основных докладчиков, за гастроэнтеростомию высказались хирурги не только крупных, но и периферийных больниц (например, В.В. Успенский, Я.О. Гальперн (рис. 8), Н.М. Савков, К.В. Волков и др.), располагающие результатами большого количества операций. О резекции как радикальном методе лечения говорили ученики профессора С.П. Федорова (рис. 9) и некоторые другие участники съезда, их оказалось меньшинство. В связи с этим вопросом был затронут ряд других моментов теоретического и практического характера — этиология и патогенез язвы желудка, исследование секреции желудка (М.В. Горшков и др.), влияние операции гастроэнтеростомии на секреторную функцию желудка, роль и значение привратника в секреторной функции желудка. Практическая сторона вопроса сводилась к обсуждению метода операции [2].

Рис. 7. Гальперн Яков Осипович (1876–1941)

Рис. 6. Максименков Алексей Николаевич (1906–1968)

Рис. 8. Мартынов Алексей Васильевич и Греков Иван Иванович (1868-1934)      (1867-1934)

Третьим программным вопросом съезда явился естественный в то время вопрос осложнений после сыпного и возвратного тифов. Исчерпывающий вступительный доклад по этому вопросу был сделан профессором Э.Р. Гессе. Как показали развернувшиеся оживленные прения над разрешением обсуждавшегося вопроса, много и плодотворно работали советские хирурги [4].

Наконец, последним программным вопросом съезда было лечение хирургического туберкулеза (термином «хирургический туберкулез» в то время обозначали состояние больных туберкулезом (костно-суставным) требующее хирургического вмешательства). Вопрос этот уже тогда был не новым и, как отметил председатель съезда профессор Ф.Л. Рейн (рис. 10) в своем заключительном слове, «переходил со съезда на съезд». Особо следует отметить, что общее мнение на XV съезде хирургов свелось к тому, что для лечения хирургического туберкулеза необходимо использовать климатотерапию в санаториях с соответствующими приспособлениями для механического и ортопедического методов лечения. Однако наряду с этим останется еще немало больных туберкулезом, нуждающихся в радикальном хирургическом вмешательстве [2].

Рис. 9. Федоров Сергей Петрович (1869–1936)

Рис. 10. Рейн Федор Александрович (1866–1925)

Следует напомнить, что в тот период хирургическое лечение туберкулеза легких только начинало «пробивать себе дорогу», поэтому яркий доклад профессора

М.М. Дитерихса (рис. 11) на съезде о хирургическом лечении легочного туберкулеза увлек всех присутствующих в большой аудитории [9].

Рис. 11. Дитерихс Михаил Михайлович (1871–1941)

Помимо программных вопросов, были заслушаны доклады о завороте кишок, о желчнокаменной болезни, об абсцессах печени, о лечении гнойных ран без тампонов, а также вопросы урологии, которые вызвали оживленный интерес, прения и обмен мнений.

«...XV съезд снова собрал нас, показал нам, что, несмотря на крайне тяжелое время, русская научная мысль и в области хирургии не спала, и дал нам уверенность, что наша общая работа на пользу дорогой всем нам науки будет жить и развиваться», — этими словами заключил съезд профессор Ф.А. Рейн [2].

Таким образом, важно отметить, что за годы (почти 100 лет), прошедшие после XV съезда хирургов, советские врачи вместе со всеми учеными нашей страны добились значительных успехов. Запросы хирургии становились шире и глубже. Проблема научного теоретического обоснования хирургических приемов лечения, изучение результатов воздействия оперативного вмешательства на орган и организм в целом, на детей и пациентов пожилого возраста стояли теперь в центре внимания отечественных хирургов. Но они на этом не останавливались, обеспечивая достойной медицинской помощью, и, в частности, хирургической, население СССР, особенно в крупных и столичных городах. Задачи исследовательского и практического совершенствования врачей-хирургов требовали неустанного, большого, повседневного и профессионального труда.