A new approach in the treatment of patients with coronary artery disease and atrial fibrillation

ФП является наиболее распространенной сердечной аритмией в современной клинической практике с распространенностью 1,5–2% в общей популяции [1]. В США распространенность ФП составляет до 6% среди лиц старше 65 лет [2–4]. Приблизительно 89000 новых случаев регистрируется ежегодно, и 570000 пациентов имеют определенную форму предсердной аритмии в любой момент времени. У лиц старше 65 лет средний риск развития ФП более чем в 5 раз выше. Существуют многочисленные факторы риска развития аритмии, включая гипертонию, ожирение, потребление алкоголя, сахарный диабет и структурную патологию сердца, в том числе ишемию миокарда [3].

Хирургическое лечение ФП в последнее время приобретает все более заметную роль в кардиохирургической практике. Частота выполнения сопутствующей хирургической абляции ФП у пациентов, переносящих операцию на открытом сердце по поводу клапанных пороков и/или ИБС, в последнее время неуклонно увеличивается [3; 5–9].

Модификация операции «лабиринт III» стала возможной благодаря разработке новых источников энергии

[10–12]. Данная модификация, более легкая в плане выполнения, получила название операция «лабиринт IV» («Cox-Maze IV»). Скорость, простота выполнения и эффективность процедуры обеспечили развитие метода при соблюдении электрофизиологических принципов, разработанных James L. Cox [13]. Распространенность предоперационной ФП, а также вероятность проведения сопутствующей абляции варьирует в зависимости от заболевания сердца и вида планируемой хирургической процедуры. Вероятность сопутствующей абляции у митральных пациентов с ФП приближается к 60%, что намного превышает наблюдаемую частоту абляции при операциях на аортальном клапане (31%) и при АКШ (26%) [14].

В популяции пациентов с ИБС наличие ФП является маркером более высокого риска и само по себе связано с повышенным риском ранней и поздней смертности и заболеваемости [15–17].

Хирургическая абляция при операциях АКШ по своей сути отличается от абляции при вмешательствах на митральном клапане, поскольку изначально нет необходимости выполнения левой или биатриальной атриотомии [18; 19]. Поэтому многие хирурги предпочитают менее инвазивный подход, как, например, эпикардиальную радиочастотную абляцию (РЧА) только устьев легочных вен, не учитывая патофизиологию ФП. Такой подход, безусловно, облегчает проведение операции в целом [18].

Выполнение сочетанной операции коронарного шунтирования и РЧА по биатриальной схеме или по схеме «box-lesion», требует подключения аппарата ИК. Негативное влияние ИК изучено в многочисленных исследованиях [20]. Применение ИК и остановка сердечной деятельности, в свою очередь, могут привести к развитию периоперационных осложнений, особенно у пациентов высокого риска. Выполнение АКШ и изоляции только устьев легочных вен возможно на работающем сердце [19; 21], хотя такая схема абляции уступает схеме «box-lesion».

Мы предлагаем совместить операцию АКШ off-pump и РЧА с применением торакоскопических электродов Gemini-S. Описанный в нашей статье подход позволяет выполнить полноценную реваскуляризацию миокарда и абляцию левого предсердия по схеме «box-lesion» на работающем сердце и снизить потенциальный риск развития осложнений для пациентов высокого хирургического риска.

Методы

Характеристика пациентов

В исследование включено 9 пациентов, которым за период с августа 2019 по февраль 2020 г. в нашем центре была выполнена процедура РЧА по схеме «box-lesion» в комбинации с АКШ на работающем сердце (off-pump). Клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Табл. 1. Клиническая характеристика пациентов

Кол-во мужчин	9
Возраст (лет)	67 (59; 75)
Индекс массы тела (кг/м2)	30 (24;35)
Длительность ФП (месяцев)	26 (5; 42)
Пароксизмальная ФП (кол-во пациентов)	2
Персистирующая ФП (кол-во пациентов)	7
Поражение 2-х коронарных артерий (кол-во пациентов)	2
Поражение 3-х коронарных артерий (кол-во пациентов)	7
Фракция выброса левого желудочка, %	50 (42; 63)
Давление в легочной артерии (мм рт. ст.)	36 (24; 52)
ПИКС (кол-во пациентов)	6
ОНМК в анамнезе (кол-во пациентов)	1
ТИА (кол-во пациентов)	1
ХОБЛ (кол-во пациентов)	2
ХБП (кол-во пациентов)	2
Индекс объема левого предсердия	55 (42; 67)
Артериальная гипертензия (кол-во пациентов)	6
Сахарный диабет (кол-во пациентов)	3
Гиперхолестеринемия (кол-во пациентов)	4

Примечание : количественные данные представлены как Ме (min; max), где Ме — медиана. Сокращения: ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения;

ТИА — транзиторная ишемическая атака; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХБП — хроническая болезнь почек.

Хирургическая техника

Пациентов укладывали на операционном столе в положение «лежа на спине». Налаживался мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ), пульсоксиметрии, инвазивный мониторинг давления через катетеризированную лучевую или бедренную артерию. Катетеризацию легочной артерии рутинно не использовали. Всем пациентам проводилась комбинированная эндотрахеальная анестезия. Выделение большой подкожной вены проводилось одномоментно со срединной стернотомией и забором левой внутренней грудной артерии. Далее выполнялась перикардиотомия и проводилась гепаринизация. Активированное время свертывания поддерживалось на уровне более 300 с во время процедуры.

Первым этапом выполнялась реваскуляризация миокарда (многососудистое шунтирование по методике off-pump). Для формирования дистальных анастомозов использовался стабилизатор миокарда Octopus, для фиксации верхушки сердца использовалась система для позиционирования сердца Starfish. Проксимальные анастомозы формировались при помощи системы Heartstring с целью снижения риска развития тромбоэмболических событий. Во всех случаях проводилась проверка функции шунтов при помощи метода операционной флоуметрии.

Для проведения РЧА мы использовали абляционное устройство Cardioblate Gemini-S. Через поперечный и косой синус перикарда заводились гибкие проводники аналогично процедуре «GALAXY» [22]. Поскольку проводники имеют гибкую структуру не было необходимости

Рис. 1. Заведение проводников через синусы перикарда, флоуметрия маммарокоронарного шунта.

выполнять «вывих» сердца с возможным риском нарушения гемодинамики (Рис. 1).

Далее орошаемый гибкий электрод Cardioblate Ge-mini-S фиксировался к направляющим проводников, налаживалось орошение рабочей поверхности электрода и бранши электрода заводились в косой и поперечный синус перикарда слева для проведения абляции левых легочных вен и части задней стенки левого предсердия (Рис. 2).

Аналогичным способом выполнялась абляция устьев правых легочных вен и задней стенки левого предсердия. Мы выполняли по 10 аппликаций с каждой стороны. Применение электродов Gemini-S позволяло нам достичь абляции всей задней стенки левого предсердия единым блоком по схеме «box lesion», как было описано в оригинальной статье [22].

Следующим этапом выполнялась резекция ушка левого предсердия (Рис. 3). Для резекции ушка левого предсердия использовали эндоскопический сшивающий аппарат Ethicon Endosurgery или Endo GIA с кассетой длиной 60 мм. Необходимо отметить, что чреспищеводную эхокардиографию выполняли всем пациентам как интраоперационно, так и перед операцией. Обнаружение тромба в ушке левого предсердия на дооперационном этапе являлось причиной отказа от проведения операции на работающем сердце.

После резекции ушка левого предсердия проводили восстановление синусового ритма и проверку блока проведения. Синусовый ритм восстанавливали проведением электрической кардиоверсии 7 пациентам с персистирующей формой ФП, 2 пациента с пароксизмальной формой ФП были интраоперационно на синусовом ритме. Далее оценивали трансмуральность линий визуально (Рис. 4) и проверкой блока проведения. Подтверждением изоляции легочных вен служил отрицательный ответ на кардиостимуляцию в 20 мА как описано Schill M.R. и соавт. [23]. В конце операции блок проводимости был достигнут и подтвержден последующей стимуляцией у всех пациентов.

Рис. 2. Абляция левых легочных вен и задней стенки левого предсердия.

Операция заканчивалась установкой дренажей, подшиванием временных электродов к правому предсердию и правому желудочку. Далее выполняли послойное ушивание тканей общепринятым способом. Все пациенты переводились в реанимацию на синусовом ритме.

Интраоперационно всем пациентам проводилась инфузия кордарона в средней дозе 600 мг, такую же дозу пациент получал в 1-е сутки послеоперационного

Рис. 3. Резекция ушка левого предсердия механическим сшивающим аппаратом.

Рис. 4. Визуальный контроль трансмуральных линий.

периода. Далее снова переходили на таблетированную форму препарата для поддержания синусового ритма в дозе 200–400 мг в сутки. Все пациенты получали бета-блокаторы (индивидуальные дозы), статины, аспирин и антигипертензивные препараты (при необходимости) до выписки из стационара. В палате реанимации всем пациентам назначались низкомолекулярные гепарины подкожно с последующей отменой и переходом на новые оральные антикоагулянты.

Результаты

Результаты хирургического лечения представлены в табл. 2. В нашей серии операций послеоперационных осложнений зафиксировано не было. В одном случае наблюдался рецидив ФП на 4-е сутки после операции у пациента с персистирующей формой в анамнезе. Пациенту потребовалось дополнительное проведение электрической кардиоверсии, после которой удалось восстановить синусовый ритм.

Табл. 2. Клиническая характеристика пациентов

Время операции (минут)	190 (142; 247)
Индекс реваскуляризации	3 (2; 4)
Время абляции (минут)	18 (16; 23)
Длительность вентиляции в реанимации (часов)	5 (4; 8)
Пребывание в отделении интенсивной терапии (часов)	18 (14, 32)
Пребывание в стационаре (суток)	8 (5; 14)
Периоперационный инфаркт миокарда	0
Острое нарушение мозгового кровообращения/ТИА	0
Кровопотеря по дренажам (мл) 1 сутки	350 (250; 750)
Необходимость в гемотрансфузии компонентов крови	1
Необходимость кардиотонической/вазопрессорной поддержки в 1-е сутки	2
Рецидив ФП	1
Экссудативный плеврит, потребовавший пункции плевральной полости	1

Примечание : количественные данные представлены как Ме (min; max), где Ме — медиана.

Одному пациенту в послеоперационном периоде потребовалась гемотрансфузия в связи с избыточным поступлением крови по дренажам, однако проведение стернотомии и реоперация не потребовались. Еще одному пациенту потребовалось выполнение плевральной пункции по поводу экссудативного плеврита, но данное осложнение никаким образом не повлияло на дальнейшее течение послеоперационного периода.

При выписке из стационара всем пациентам проводили контрольное лабораторное и инструментальное обследование в следующем объеме: общий анализ крови, биохимический анализ крови, исследование тропонина и proBNP, рентгенография органов грудной клетки, 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ и другие исследования при необходимости. При контрольном холтеровском мониторировании ЭКГ у всех пациентов регистрировался синусовый ритм.

Обсуждение

Хирургическое лечение ФП в последнее время приобретает все более заметную роль в кардиохирургической практике [8; 14]. Количество хирургических абляций увеличивается с каждым годом, следует отметить, что на данный момент показания для РЧА расширяются во всех подгруппах пациентов (как у пациентов с пороками сердца, так и с ИБС) [18; 24]. Сопутствующая ФП является маркером более высокого риска у пациентов с ИБС и сама по себе связана с повышенным риском ранней и поздней смертности и заболеваемости [15–17; 25].

Хирургическая абляция при операциях коронарного шунтирования по своей сути отличается от процедуры при пороках митрального клапана. Это обусловлено тем, что при АКШ нет потребности выполнять атриотомию. Оперирующий хирург вправе выбирать какую схему операции он будет выполнять: полную биатриальную схему операции «лабиринт», левопредсердный вариант или эпикардиальную РЧА только устьев легочных вен. Многие хирурги предпочитают менее инвазивный подход у пациента с ИБС, выполняя РЧА только устьев легочных вен [18; 21; 24]. Коронарное шунтирование с абляцией только устьев легочных вен можно выполнить и на работающем сердце, по крайней мере 8 исследований продемонстрировали удовлетворительные результаты такого подхода [21]. Исследование, проведенное Akpinar B. и соавт. [19] продемонстрировало превосходные результаты коронарного шунтирования на работающем сердце с изоляцией устьев легочных вен как при пароксизмальной, так и при персистирующей форме ФП. Тем не менее схема «box lesion» оказалась эффективней по сравнению с изоляцией только устьев легочных вен [26].

Выполнение коронарного шунтирования и сопутствующей РЧА по схеме «box-lesion» сопряжено с применением ИК. Методика ИК и аноксия миокарда сами по себе могут привести к развитию послеоперационных осложнений (периоперационное повреждение миокарда, острая сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная не-

достаточность) и неблагоприятному исходу [27–32]. Это особенно важно для пациентов высокого периопераци-онного риска [27; 32].

Мы предлагаем оригинальную методику хирургического лечения пациентов с ИБС и ФП. Применение абляционного устройства Medtronic Cardioblate Gemini-S, предназначенного для торакоскопических операций, позволяет выполнить сочетанное вмешательство — АКШ и РЧА по схеме «box-lesion» — без использования ИК. Это в свою очередь позволяет снизить потенциальный риск развития периоперационных осложнений, что особенно важно у пациентов, относящихся к группе высокого риска.

Данный подход также позволяет избежать позиционирования сердца во время абляции легочных вен обычным электродом и тем самым предотвратить падение гемодинамики и развитие синдрома низкого сердечного выброса. Поскольку электрод имеет гибкую структуру, то риск повреждения структур сердца минимальный. В нашем исследовании мы не получили серьезных послеоперационных осложнений, что говорит о безопасности подобного подхода. Безусловно небольшое количество выполненных операций не позволяет нам говорить о свободе от ФП в отдаленном периоде и отдаленных результатах в целом. Тем не менее процедура «GALAXY», описанная Doty и соавт. [22], демонстрирует превосходные результаты. В настоящее время в литературе описан целый ряд протоколов использования абляционного устройства Medtronic Cardioblate Gemini-S с хорошим клиническим результатом [22; 33–35]. Поэтому, используя устройство Medtronic Cardioblate Gemini-S, разработанное под торакоскопическую абляцию, мы надеемся получить аналогичные результаты при проведении сочетанной операции.

Выводы

Коронарное шунтирование на работающем сердце в сочетании с РЧА по схеме «box lesion» с применением орошаемых электродов Cardioblate Gemini-S является безопасным методом лечения пациентов с ИБС и ФП. Мы считаем, что подобный оригинальный подход оправдает себя у пациентов высокого периоперацион-ного риска.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) task force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2012; 9: 632-696.