Abdominal angina (Angina abdominalis) - the history of research

УДК: 616.34-005.34

3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского

ABDOMINAL ANGINA (ANGINA ABDOMINALIS) – THE HISTORYOF RESEARCH

Частота сосудистых поражений в последние 5070 лет в России и других странах Европы и Америки имеет тенденцию к прогрессированию. Особое место в практике хирурга и терапевта занимает хроническая абдоминальная ишемия (ХАИ), ввиду того, что она является пограничной зоной диагностических и лечебных интересов врачей разных специальностей. Хроническая абдоминальная ишемия это патологическое состояние, характеризующееся хроническим нарушением висцерального кровообращения вследствие поражения или сдавления непарных висцеральных ветвей брюшной аорты (БА), со временем приводящее к морфологическим изменениям и функциональным нарушениям органов пищеварения. Клинически это проявляется болями в животе, диспепсическими расстройствами, а у ряда больных прогрессирующим снижением веса.

Анализ литературных источников посвященных абдоминальной патологии, обусловленной хроническим нарушением кровотока по непарным висцеральным артериям, позволяет выделить три периода, в рамках которых сосредоточены исследования, касающиеся изучения определенных аспектов данного заболевания. Это периоды патологоанатомических исследований, клинического изучения, а также период, включающий в себя преимущественно вопросы диагностики и лечения.

История изучения хронической абдоминальной ишемии берет свое начало в первой половине XVI столетия. Первое упоминание об облитерации мезентериальных сосудов встречается в книге итальянского патологоанатома A. Benivieni «De abditis nonnullis ac mi-randis morborum et sanationum causis» опубликованной в 1507 году [60]. С этого момента начался довольно продолжительный патологоанатомический период изучения сосудистой патологии органов пищеварения. Уже во второй половине XVIII столетия швейцарский анатом и физиолог A. Haller (рис. 1) в своих трудах1 рассматривал атеромы, как патологические изменения интимы стенозированных артерий. Он отмечал, что артериальное кровоснабжение толстой кишки осуществляется с помощью ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий, а

Рис. 1. Albrecht von Haller (1708–1777) и титульный лист книги «Icones anatomicae» опубликованной в 1756 году соединение обеих артерий образует «anastomosis magna» (рис. 2). A. Haller2 назвал эту коллатераль «Arcus Riolani» в честь парижского анатома J. Riolan младшего (рис. 3), ранее описавшего данный анастомоз, но не придавшего ему важного практического значения в компенсации висцерального кровотока при мезентериальных окклюзиях, посвятив этой теме лишь несколько строк в трактате «Anthropographia et osteologia» (1626) [40]. Первые патологоанатомические наблюдения аневризм непарных висцеральных артерий появляются в работах итальянских авторов G.M. Lancisi «De motu cordis et aneurysmat-ibus» (1728) и G.B. Morgagni «Adversaria anatomica prima» (1762), описавших аневризму чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА) соответственно [23, 40]. Интересным, с точки зрения особенностей течения патологического процесса, представляется сообщение J. Despre (1834) опубликованное в бюллетене Парижского анатомического общества. В нём говорилось о случае кишечной гангрены вследствие облитерации ВБА у женщины при жизни страдавшей упорными запорами [6, 15]. В 1843 г. немецкий анатом и физиолог F. Tiedemann в своей монографии (рис. 4) рассмотрел случай

Рис. 2. Гравюры кровоснабжения органов пищеварения в книге Albrecht von Haller «Icones anatomicae» (1756)

Рис. 4. Friedrich Tiedemann (1781–1861) и его монография «Von der Verengung und Schliessung der Pulsadern in Krankheiten» (1843)

Рис. 3. Jean Riolan младший (1580–1657)

окклюзии ВБА, возникшей, как он считал, задолго до смерти больного, показав функциональную значимость чревно-брыжеечного и межбрыжеечного анастомозов при окклюзионно-стенотическом поражении непарных висцеральных артерий. Среди других публикаций этого периода следует отметить работу J. Chiene (1868) впервые описавшего экстраперитонеальный коллатеральный кровоток (анастомоз с бассейном внутренних подвздошных артерий и другие вторичные вне чревные анастомозы) при окклюзии всех трех непарных висцеральных сосудов. Здесь также заслуживает внимание сообщение G. Merkel (1866) наблюдавшего на аутопсии язву двенад- цатиперстной кишки сосудистого происхождения. Эти и многие другие наблюдения побудили клиницистов вести поиски для выявления характерных симптомов обнаруживаемых при аутопсии изменений.

Период клинических исследований начинается во второй половине XIX столетия. Первые описания клинической картины хронической ишемии органов пищеварения появляются в трудах G. Вaccelli (1867) и H. Huchard (1893)3 (рис. 5, 6). Эти работы, а также исследования A. Hasenfeld (1897), J. Edgren (1898) и других авторов, подтверждавшие связь патоморфологических (атеросклеротических)4 изменений непарных висцераль-

Рис. 5. Guido Baccelli (1830–1916) и титульный лист 3 тома «Patologia del cuore e dell’aorta» опубликованного в 1867 году

Рис. 6. Henri Huchard (1844–1910) и титульный лист книги «Trait é clinique des Maladies du Coeur et des vaisseaux» изданной в 1893 году

ных артерий и клинических проявлений заболевания, сделали возможным дальнейшее систематическое изучение данной патологии и выделение её в начале прошлого столетия в отдельную нозологическую форму. В этот период ряд авторов в клинической картине заболевания на первый план выдвигали не столько абдоминальные боли, сколько функциональные расстройства желудочнокишечного тракта, проводя при этом аналогию с хорошо изученной к тому времени «intermittent claudication» или «dysbasia intermittens» (перемежающейся хромотой). Так, G. Carrière в 1900 г., рассматривал данную патологию, как «claudication intermittente de l’estomac» (перемежающаяся хромота желудка), а J. Schnitzler (1901) – «intermittierenden anämischen dysperistaltik» (перемежающаяся анемическая дисперистальтика). В тоже время N. Ortner (1902) сравнивал симптомокомплекс хронической ишемии органов пищеварения с клиническими проявлениями и функциональными нарушениями, возникающими при атеросклеротическом поражении других сосудистых бассейнов. На основании своих наблюдений и анализа литературных данных он ввёл термин «dyspragia5 intermittens angiosklerotica intestinalis» (перемежающаяся ангиосклеротическая диспрагия кишечника)6. Следует отметить также сообщение E. Neusser (1902) выделявшего в течение атеросклеротической ишемии органов пищеварения два клинических варианта энтералгию и перемежающийся парез кишечника. Однако большинство авторов ведущим в клинической картине заболевания рассматривали болевой абдоминальный синдром. В этой связи наиболее часто в литературе этого периода для обозначения хронической сосудистой патологии органов пищеварения использовался термин «angina abdominis» (брюшная жаба) по аналогии с «angina pectoris» (грудной жабой), как с заболеванием, имеющим единые патогенетические механизмы возникновения, во многом схожие клинические проявления и единые в то время подходы к лечению. Впервые термин «angina abdominis» предложил профессор Римского университета G. Вaccelli в 1867 г. для описания клинической картины недостаточности висцерального кровообращения вызванного аневризмами торакоабдоминального отдела аорты и непарных висцеральных артерий7. Позднее F. Minella (1902), J. Pal (1904), F. Perutz (1907), L. Brunton (1912) и другие авторы в своих работах используют термин «angina abdominis» при описании случаев хронической ишемии органов пищеварения вследствие атеросклеротического поражения непарных висцеральных артерий. В дальнейшем название получило всеобщее признание, а как «angina abdominalis» или «abdominal angina»8 нередко применяется и в наши дни.

Из отечественных авторов большой вклад в формировании представления о симптоматологии хронической абдоминальной ишемии, указывающей на сосудистое происхождение заболевания, внесли Р. Энгельгардт (1899) и М. Бух (1904), работы которых были опубликованы на немецком языке. Первые сообщения на русском языке посвященные «брюшной жабе», как отдельной нозологической форме, принадлежат Ф.К. Гейслеру (1910)9 и

М.Я. Брейтману (1913). Позднее Б.Н. Михайлов (1923) у больного с симптомокомплексом «angina abdominalis» описал систолический шум в проекции непарных висцеральных артерий, дополнив тем самым клиническую картину заболевания.

В настоящее время симптомокомплекс, вызванный поражением непарных висцеральных ветвей БА, известен в литературе более чем под 20 названиями. Чаще других, помимо «angina abdominalis», встречаются термины: «субдиафрагмальная стенокардия» А.Н. Крюков (1935), «intestinal angina» (кишечная жаба) W. Mikkelsen (1957), «chronic intestinal ischemia» (хроническая кишечная ишемия) G. Heard и соавт. (1963), «Chronisches Verschlufisyndrom der Eingeweideschlagadern» (синдром хронической окклюзии висцеральных артерий) J. Vol-lmar (1967), «абдоминальный ишемический синдром» Ю.Л. Шальков (1970), «хроническая ишемия органов пищеварения» Г.С. Кротовский (1974), «chronic visceral ischemia» (хроническая висцеральная ишемия) R. Stoney и соавт. (1977), «синдром хронической абдоминальной ишемии» А.В. Покровский (1979), «висцерально-ишемический синдром» А.А. Шалимов и соавт. (1979), «ишемическая болезнь органов пищеварения» Л.В. Поташов и соавт. (1985), «хроническая абдоминальная ишемия» А.В. Гавриленко (1990).

Следующий период диагностики и лечения хронической абдоминальной ишемии начинается в 50-х годах прошлого века. Наиболее важным моментом в изучении хронических окклюзионно-стенотических поражений непарных висцеральных ветвей БА по праву считается разработка и внедрение в клиническую практику рент-генконтрастных методов обследования. W. Mikkelsen и J. Zaro в 1958 г. впервые с помощью ангиографии выявили стеноз верхней брыжеечной артерии и установили диагноз «angina abdominalis». В 1959 г. J. Derrick и соавт. описали случай больного ХАИ вызванный нарушением проходимости ЧС и ВБА вследствие атеросклероза. Диагноз был установлен ангиографически и подтвержден во время операции. В дальнейшем G. Moris и M. De Bakey (1961), А.В. Покровским и соавт. (1970), Б.В. Петровским (1971), А.А. Шалимовым и соавт. (1979) и другими авторами сообщалось о значении атеросклеротического поражения одного или нескольких висцеральных сосудов в генезе хронической ишемии органов пищеварения. Среди причин, вызывающих стеноз или окклюзию непарных висцеральных артерий, описывались кроме атеросклероза: неспецифический аортоартериит C. Rob (1967), А.В. Покровским (1970); фиброзно-мышечная дисплазия H. Ripley и соавт. (1966). Как редкие причины заболевания А.В. Покровским (1979) рассматривались аневризмы непарных висцеральных артерий и аневризмы брюшного отдела аорты вследствие атеросклероза и неспецифического аортоартериита. Во всех этих наблюдениях речь шла о интравазальных стенозах непарных висцеральных артерий, процессах, происходящих в сосудистой стенке.

Кроме изменений самой сосудистой стенки, стеноз непарных висцеральных артерий может быть обусловлен различными процессами в окружающих тканях. Ещё в 1900 г. G. Carriere высказывал предположение о возможности компрессии ЧС ганглиями и нервными волокнами солнечного сплетения. Позднее B. Lipshutz (1917) в серии анатомических исследований выявил случаи сдавления ЧС элементами диафрагмы. Однако лишь в начале 60-х годов прошлого века была доказана возможность развития хронической ишемии органов пищеварения вследствие экстравазальной компрессии непарных висцеральных артерий.

В 1963 г. P. Harjola сообщил о нарушении проходимости ЧС, вызванной компрессией сосуда нейроган-глионарной тканью чревного сплетения и сопровождавшейся клинической картиной «angina abdominalis». Автор назвал данную патологию «celiac axis syndrome» (синдромом чревного ствола). J. Dunbar и соавт. (1965) наблюдали случаи «брюшной ангины» преимущественно обусловленные сдавлением ЧС срединной дугообразной связкой, что послужило основанием для авторов назвать клиническую картину, сопровождающее данное состояние, термином «ligamentum arcuatum syndrome» (синдром срединной дугообразной связки). J. Warter и соавт. (1976) предложили рассматривать экстравазальный стеноз ЧС как «maladie phrenocreliaque» (диафрагмочревную болезнь), тем самым подчеркивая, что в основе её лежит нарушение анатомических и функциональных взаимоотношений между ЧС и диафрагмой, что создает патологическую ситуацию.

В настоящее время хроническая абдоминальная ишемия, обусловленная экстравазальной патологией, чаще встречается в литературе под названием «сeliac compression syndrome» (синдром компрессии чревного ствола) предложенным S. Marable и соавт. в 1968 г., реже применяются термины «синдром срединной дугообразной связки» [30] или «синдром Данбара» [55].

В связи с ростом облитерирующих заболеваний сосудов ранняя диагностика хронической сосудистой патологии органов пищеварения является первоочередной задачей. В этой связи важным моментом в изучении ХАИ явилось внедрение в клиническую практику неинвазивных методик лучевой диагностики: компьютерной томографии (КТ), цветного дуплексного сканирования (ЦДС), магнитно-резонансной томографии (МРТ). Ещё совсем недавно многие авторы А.В. Покровский и соавт. (1987), А.А. Спиридонов и соавт. (1996), C. Cunninghom и соавт. (1992), C. Bakal и соавт. (1992), T. Harward и соавт. (1993) рассматривали общепринятое рентген-контрастное исследование аорты и мезентериальных артерий лучшим методом их визуализации и считали её золотым стандартом. Однако за последнее десятилетие КТ (МР)-ангиография и ЦДС зарекомендовали себя весьма надежными методами диагностики сосудистой патологии, зачастую не уступающими ангиографическому исследованию. Применение неинвазивных методик

лучевой диагностики и постоянное их совершенствование значительно повысило возможности ранней диагностики хронической сосудистой патологии органов пищеварения.

Хотя клиническая картина «angina abdominalis» известна довольно давно. Хирургическое лечение поражений непарных висцеральных артерий стало применяться только в 60–70 годы прошлого столетия. R. Shaw и E. Maynard в 1958 г. впервые успешно выполнили две трансартериальные тромбэндартерэктомии из ВБА. В 1959 г. J. Derrick и соавт. представили технику антеградного шунтирования ЧС и ВБА с использованием аутогенной подвздошной артерии. Первый случай ретроградного шунтирования с использованием протеза «Dacron» описан G. Morris и со-авт. в 1962 году. В 1963 г. P. Harjola сообщил о исчезновении симптомов «angina abdominalis» после рассечения плотной нейроганглионарной ткани чревного сплетения, вызывающей сдавление ЧС. Первое сообщение о применении чрескожной эндоваскулярной ангиопластики при лечении хронической мезентериальной ишемии опубликовано J. Furrrer и соавт. в 1980 году.

В нашей стране первая успешная условно-реконструктивная операция на непарных висцеральных ветвях БА была выполнена в 1962 г. А.В. Покровским, а в 1963 г. им же произведена первая реконструктивная операция на висцеральных артериях [10].

Выделенная как самостоятельная нозологическая форма более 100 лет назад, «angina abdominalis» и в настоящее время не утратила своей актуальности и вызывает большой интерес у врачей различных специальностей. Представленные в настоящей статье исторические события во многом сформировали наше современное представление о данном заболевании.

Несмотря на сравнительно продолжительный период изучения ишемических расстройств органов пищеварения, ХАИ продолжает представлять серьезную медико-социальную проблему, которая заслуживает самого активного внимания и участия, как исследователей, так и практических врачей. В настоящее время накоплен значительный опыт оперативного лечения хронической сосудистой патологии органов пищеварения, прежде всего касающийся совершенствования методик хирургической коррекции абдоминального кровотока. Современная концепция хирургического лечения ХАИ заключается во внедрении в клиническую практику малоинвазивных методик хирургической коррекции. При интравазальных поражениях висцеральных сосудов в последние десятилетия нашла широкое применение чрескожная эндоваскулярная ангиопластика, которая хорошо зарекомендовала себя при атеросклеротическом непротяженном поражении непарных висцеральных артерий. Перспективным направлением при хирургическом лечении экстравазальной патологии является применение лапароскопической техники декомпрессии ЧС.

До недавнего времени существовал определенный консерватизм относительно перспектив медикаментозной терапии ХАИ. Однако исследования последних десятилетий направленные, прежде всего, на изучение атеросклероза и неспецифического аортоартериита, во многом изменили представление о возможностях консервативного лечения хронической сосудистой патологии органов пищеварения. Сегодня уже не у кого не вызывает сомнений, что назначение адекватной медикаментозной терапии влияет как на течение патологического процесса в целом, замедляя прогрессирование заболевания и уменьшая клинические проявления, так и предопределяет результат оперативного лечения у оперированных больных.