Early and long-term results of surgical treatment of patients with acute coronary syndrome and left main coronary artery

Обоснование

Острый коронарный синдром (ОКС) в настоящее время является важной социально-экономической проблемой. В среднем в год в РФ регистрируется около полумиллиона новых случаев ОКС. Показатели смертности растут как в мужской, так и в женской популяции. Суммарные затраты в РФ на лечение пациентов c ИБС в 2016 году превысили 1 триллион рублей [1].

Поражение ствола левой коронарной артерии (стЛКА) у пациентов с ОКС в большинстве случаев связано с неблагоприятным прогнозом, и при отсутствии реваскуляризации миокарда ассоциируется с высоким риском инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной сердечной смерти [2]. Основным методом восстановления кровотока в период острого ИМ в настоящее время является стентирование инфаркт-зависимой артерии. Данная стратегия

Староверов Ил.Н., Староверов Ив.Н., Чураков С.О., Лончакова О.М.

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ позволяет снизить внутригоспитальную летальность, а также частоту ИМ в отдаленном периоде в 4,4 раза по сравнению с консервативным лечением [3]. Несмотря на это, коронарное шунтирование (КШ) в острый период ИМ также имеет крайне важное значение, особенно у пациентов с многососудистым поражением [4].

До конца не изученным остается вопрос использования операций на работающем сердце при ОКС и поражении стЛКА. Операции на работающем сердце считаются технически более сложными и требуют более длительного обучения. Преимуществом off-pump хирургии является меньший системный воспалительный ответ, снижение риска развития микроэмболических осложнений и по данным ряда исследований приводит к снижению летальности на госпитальном этапе [5]. Сохранение кровотока по коронарным артериям с использованием внутрипросветных шунтов при ОКС позволяет избежать дополнительной ишемии миокарда и его реперфузионное повреждение. Основным недостатком данной стратегии является гемодинамическая нестабильность, возникающая при позиционировании сердца во время шунтирования системы огибающей артерии [6], что может приводить к увеличению частоты конверсий на искусственное кровообращение, а также неполной реваскуляризации миокарда. Это в свою очередь может оказать негативное влияние на отдаленные результаты по данным ряда исследований [6].

Таким образом, целью нашего исследования было провести анализ факторов риска послеоперационных осложнений после коронарного шунтирования на работающем сердце при ОКС у пациентов со стенозом стЛКА, изучить отдаленные результаты.

Материалы и методы

Проведено проспективное исследование ближайших и отдаленных результатов КШ на работающем сердце у пациентов с поражением стЛКА при ОКС с января 2012 г. по декабрь 2019 г. в отделении кардиохирургии ГБУЗ ЯО ОКБ.

Критериями включения в исследование являлись: стеноз стЛКА >50%, наличие ОКС давностью не более 28 суток, возраст <80 и >40 лет, приверженность к медикаментозному лечению, отсутствие приобретенных и врожденных пороков сердца, требующих хирургической коррекции.

В основную группу вошло 112 пациентов (57,7%) с наличием ОКС, в контрольную 82 пациента со стабильной ИБС и ПИКС (42,3%). С целью оценки исходной характеристики пациентов до операции производился расчет шкал EuroSCORE II, SYNTAX и индекса коморбидности Charlson.

КШ в настоящем исследовании выполнялось на работающем сердце доступом из срединной стернотомии. В качестве кондуитов использовались левая и правая внутренние грудные артерии, большие подкожные вены, лучевые артерии. При выделении внутренней грудной артерии использовался метод «скелетизации». При формирования дистальных анастомозов использовался стабилизатор миокарда «Octopus» (Medtronic), при необходимости держатель верхушки «Starfish» (Medtronic). Во всех случаях формирование дистального анастомоза выполнялось с использованием внутрипросветного шунта. С целью лучшей видимости производилось орошение анастомоза теплым физиологическим раствором и сдувание крови потоком углекислого газа. Шунтировались артерии диаметром более 1,5 мм, со стенозом >50%. При шунтировании артерии тупого края, задне-боковой и задней межжелудочковой артерий использовался глубокий шов по LIMA и позиция Тренделенбурга.

В качестве первичной конечной точки в раннем послеоперационном периоде оценивалась внутригоспиталь-ная летальность. Она определялась, как смерть в течение 30 суток во время госпитализации после оперативного лечения. В качестве вторичной конечной точки были приняты операционные и ранние послеоперационные показатели, а также послеоперационные осложнения (совокупность сердечно-сосудистых, легочных, почечных). В отдаленном периоде в качестве первичных конечных точек оценивалась свобода от общей и сердечной смертности. В качестве вторичных конечных точек оценивалась частота нефатального ИМ, нефатального острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), возврат стенокардии.

Отдаленные результаты оперативного лечения прослежены в период до 8 лет. Средний срок наблюдения в первой группе составил 42±9 месяцев, во второй — 50±10 месяцев.

Статистический анализ

Для анализа результатов исследования использована программа Statistica 10.0 (StatSoft Inc.) и MS Excel. В качестве оценки факторов риска послеоперационных осложнений использован логистический регрессионный анализ. Анализ выживаемости в отдаленном периоде произведен с помощью кривых Каплана-Майера. Для оценки достоверности различий использовался log-rank тест. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

При изучении возраста, пола, характера сопутствующей патологии (индекс коморбидности Charlson), а также степени поражения коронарного русла по шкале SYNTAX Score значимых различий между группами выявлено не было. Риск оперативного вмешательства по шкале EuroSCORE II в основной группе был выше на 0,68% (p = 0,003). Интраоперационные и ранние послеоперационные данные также не различались в обеих группах, (табл. 1, 2).

Детальный разбор послеоперационных осложнений исследован нами ранее [7]. Комбинированный показатель, включающий ранние сердечно-сосудистые, легочные, почечные осложнения был незначимо выше в контрольной группе и составил 23,2 (19 пациентов) и 22,3% (25 пациентов), соответственно, p = 0,89. При логистическом

Староверов Ил.Н., Староверов Ив.Н., Чураков С.О., Лончакова О.М.

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

Табл. 1. Клинико-демографические показатели в исследуемых группах

Показатель	ОКС (n = 112)	ПИКС (n = 82)	p
Возраст, лет	63,3±9,1	62,4±7,6	0,07
Пол мужской, n (%)	88 (79)	71 (87)	0,15
ИМТ, кг/м2	27,8 (25,6; 30,8)	29 (26,4; 31,6)	0,14
EuroSCORE II, %	3,08 (2,1; 4,8)	2,4 (2; 3,3)	0,003
Индекс коморбидности Charlson	4 (4; 5)	4 (4; 5)	0,82
SYNTAX Score	32 (28; 36)	33 (29; 38)	0,18

Табл. 2. Интра- и послеоперационные данные

Показатель ОКС (n = 112) ПИКС (n = 82) p Время операции, мин. 182,8±38,2 190,7±38,9 0,22 Индекс реваскуляризации 2,1±0,7 2,2±0,6 0,56 Полная реваскуляризация, n (%) 93 (83) 70 (85) 0,66 Кровопотеря по дренажам, мл 400,6±185 461,5±284,5 0,15 Койко-день в реанимации, сут. 1,4±1,0 1,4±1,2 0,55 Длительность ИВЛ, час. 10,5±5,8 9,9±6,1 0,44 регрессионном анализе основными факторами риска послеоперационных осложнений при ОКС явился возраст пациентов >70 лет, EuroSCORE II >7 и >5%, стеноз стЛКА >70%, а также трансфузия компонентов крови в раннем послеоперационном периоде. EuroSCORE II <5% ассоциировался с уменьшением развития послеоперационных осложнений при ОКС, табл. 3.

Стоит отметить, что средний показатель койко-день в стационаре после оперативного лечения был выше у пациентов с ОКС (11 (10; 14) против 10 (9; 12,5) сут., p = 0,02). Длительность нахождения более 10 суток в первой группе была у 58 пациентов (55,7%), во второй у 34 (43,1%). К основным факторам риска, приводящим к увеличению продолжительности нахождения в стационаре после оперативного лечения у пациентов с ОКС был возраст более 70 лет (ОШ 3,69, 95% ДИ: 1,23-11,04, р = 0,01), наличие послеоперационных осложнений (ОШ 6,98, 95% ДИ: 1,89-25,83, р = 0,003), нахождение в условиях отделения реанимации более 2 суток (ОШ 2,23, 95% ДИ: 1,06-4,7, р = 0,03).

Внутригоспитальная летальность в исследуемой группе составила 3,6%, в группе контроля 2,4%, р = 0,6. У двух пациентов в первой группе и двух пациентов во второй группе причиной смерти явился послеоперационный ИМ. Другие два пациента в первой группе умерли от развития нарастающей полиорганной недостаточности.

Отдаленные результаты оперативного лечения оценены у 144 пациентов (77%), в группе ОКС у 84 (75%), во группе ПИКС у 58 (72,5%). Остальные пациенты выбыли из исследования по причине отсутствия номера телефона в истории болезни и наблюдения в поликлинике по месту жительства.

Летальность от всех причин в отдаленном периоде в первой группе составила 3,57% (3 пациента), во второй — 6,89% (4 пациента). Выживаемость по кривым Каплана-Майера в период до 8 лет составила 87 и 84%

Табл. 3. Факторы риска послеоперационных осложнений при ОКС

Показатель ОШ 95% ДИ p нижняя граница верхняя граница Возраст >70 лет 2,96 7,86 1,11 0,028 EuroSCORE II>7 4,94 1,59 15,29 0,005 EuroSCORE II>5 4,07 1,47 11,21 0,006 EuroSCORE II<5 0,23 0,08 0,62 0,004 Женский пол 0,90 0,29 2,73 0,843 Сахарный диабет 1,39 0,50 3,87 0,520 Почечная недостаточность 0,87 0,10 8,31 0,899 Стеноз стЛКА>70% 3,71 1,00 13,78 0,048 Syntax SCORE 0,74 0,28 1,94 0,540 Трансфузия компонентов крови 3,33 1,01 11,03 0,046 соответственно, р = 0,67. При этом летальность от кардиальных причин была выявлена по одному случаю в каждой группе (1,19 и 1,72% соответственно), p = 0,94, (Рис. 1).

Свобода от больших сердечно-сосудистых событий — нефатального ОИМ и ОНМК была сопоставима в обеих группах и составила 94 и 97% для группы ОКС против 92 и 92% для контрольной группы, p>0,05. В каждой группе имелось по два случая нефатального ОИМ и ОНМК в отдаленном периоде (Рис. 2; 3).

Рис. 1. Общая выживаемость в отдаленном периоде.

Рис. 2. Свобода от ОНМК в отдаленном периоде.

Староверов Ил.Н., Староверов Ив.Н., Чураков С.О., Лончакова О.М.

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

0,g _                      «±да±+«да=4- о 92

0,8.

Q у     Р = 0,88

0,6.

0,5.

о л--1---------------------1----------------------1---------------------1---------------------1---------------------1--------------------1

О 500   1000 1500 2000 2500 3000 3500

Дни

--- СИБС --- ОКС

Рис. 3. Свобода от нефатального инфаркта в отдаленном периоде.

Дни

--- СИБС --- ОКС

Рис. 4. Свобода от возврата стенокардии.

Рецидив ангинозных болей за грудиной также не имел различий в отдаленном периоде. В первой группе возврат стенокардии наблюдался у 5 (5,9%), во второй у 4 (6,9%) пациентов. Кривые свободы от стенокардии изображены на рис. 4.

Обсуждение

Актуальность хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС в настоящее время не вызывает сомнений [8; 9]. Широкое внедрение чрескожных коронарных вмешательств, особенно у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты. Несмотря на это, тактика ведения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST требует более персонализированного подхода в выборе стратегии лечения, включая стратификацию риска оперативного вмешательства, оценку тяжести поражения коронарного русла. Согласно клиническим рекомендациям, КШ является одним из основных методов лечения пациентов со стенозом стЛКА и многососудистым поражением у пациентов с различными формами ИБС [10]. По данным исследований, КШ в данной когорте пациентов позволяет значительно снизить частоту повторных реваскуляризаций в отдаленном периоде [9; 11]. В настоящем исследовании продемонстрирована возмож- ность использования миниинвазивной реваскуляризации миокарда — КШ на работающем сердце, как при остром, так и при хроническом коронарном синдроме.

Несмотря на то, что ОКС является предиктором летальности и развития послеоперационных осложнений по данным ряда исследований, в нашей работе мы не выявили данную зависимость. Внуригоспитальная летальность в основной группе не превышала 4%, а частота осложнений составила 22,3%. Так, в работе Fukui et al., отмечено, что возраст, наличие ОКС, низкая ФВ и повышенный уровень креатинина были независимыми предикторами операционной смертности [12]. Chih-Hsien Lee и соавт. отметили увеличение летальности в 3,5 раза при наличии ОКС по сравнению со сИБС. Стоить отметить, что 56% пациентов в данном исследовании имели кардиогенный шок [13]. В нашем исследовании отсутствовали пациенты с кардиогенным шоком, что может объяснить полученную разницу.

Факторами риска послеоперационных осложнений в изучаемой группе пациентов был пожилой возраст пациентов более 70 лет, наличие стеноза стЛКА >70%, показатели EuroSCORE II >5%, трансфузия компонентов крови после операции. Полученные данные соотносятся с данными других исследований. Мусаев К.К. и соавт., отмечали, что основными факторами риска КШ при ОКС было поражение стЛКА, а также наличие ИМ в анамнезе и сочетанные операции. Другие исследования показывают увеличение риска КШ при пожилом возрасте пациентов [12; 14].

Несмотря на то, что некоторые работы ставят под сомнения шкалу EuroSCORE II в стратификации риска послеоперационных осложнений [15], нами получена обратная зависимость. Основным недостатком EuroSCORE по мнению Шибеко Н.А. является отсутствие лабораторных показателей, оценивающих активность воспалительного процесса, которые, играют важнейшую роль в развитии послеоперационных осложнений [15]. Несмотря на это, в работе Н.В. Кондриковой и соавт. отмечено двухкратное увеличение риска осложнений после КШ при EuroSCORE более 6 баллов [16].

В настоящей работе нами были проанализированы факторы риска, приводящие к увеличению сроков госпитализации при ОКС. К ним относился возраст пациентов, наличие послеоперационных осложнений, а также длительность нахождения в отделении реанимации более двух суток. Данные результаты являются вполне закономерными. Следовательно, с целью уменьшения сроков госпитализации необходимо проводить более тщательную предоперационную подготовку у пациентов в группе риска, рассмотреть необходимость превентивной внутриаортальной баллонной контрпулсации у пациентов с субокклюзией стЛКА и ангинозным синдромом в покое [7], обеспечивать динамическое послеоперационное наблюдение.

Отдаленные результаты нашего исследования являются вполне удовлетворительными и соотносятся с

Староверов Ил.Н., Староверов Ив.Н., Чураков С.О., Лончакова О.М.

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ другими исследователями [12; 16]. Значимых различий между исследуемыми группами выявлено не было. Свобода от стенокардии у пациентов с ОКС согласно кривым Каплана-Майера была достаточно высокой и составила 92%.

Заключение

Операции на работающем сердце при поражении стЛКА и ОКС в настоящем исследовании имеют сопоставимые ближайшие и отдаленные результаты по сравнению с пациентами со стабильной ИБС и ПИКС. Внутригоспитальная летальность составила 3,6 и 2,4%, соответственно, р = 0,6. Выживаемость по кривым Каплана-Майера в период до 8 лет — 87 и 84%, р = 0,67. К основным факторам риска развития ранних послеоперационных осложнений относился пожилой возраст пациентов (>70 лет), показатель EuroSCORE II >5%, трансфузия компонентов крови после операции. При стабильной гемодинамике, отсутствии ранней постинфарктной стенокардии и наличии вышеперечисленных факторов риска стоить рассмотреть вопрос о возможности отложить хирургическое вмешательство с целью более тщательной предоперационной подготовки и снижения риска развития послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).