Assessment of the state of the blood coagulation system in surgical patients with a low estimated risk of postoperative venous thromboembolic complications

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относятся тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбофлебит подкожных вен (ТПВ) занимают лидирующие позиции послеоперационных осложнений и являются актуальной проблемой современной медицины [1; 2].

Ежегодно в РФ регистрируется до 80 тыс. новых случаев тромботического поражения венозного русла нижних конечностей [3]. Частота ТГВ нижних конечностей прямо пропорционально возрастает с возрастом пациентов, достигая 200 случаев на 100 тыс. в год у лиц пожилого и старческого возрастов. ТЭЛА регистрируют с частотой не ниже 35–40 человек на 100 тыс. в год [3; 4].

У пациентов хирургического профиля ВТЭО занимают лидирующие позиции по частоте осложнений в послеоперационном периоде [5; 6] и нередко являются главной причиной задержки больных в стационаре.

По данным отечественных и зарубежных авторов [7; 8] риск ТГВ нижних конечностей у пациентов общехи-

DOI: 10.25881/20728255_2023_18_2_33

ASSESSMENT OF THE STATE OF THE BLOOD COAGULATION

SYSTEM IN SURGICAL PATIENTS WITH A LOW ESTIMATED RISK OF POSTOPERATIVE VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS

• ¹    Branch of the MChU Branch Clinical and Diagnostic Center PJSC «Gazprom»

Polyclinic No.3, St. Petersburg

• ²    MChU Branch Clinical and Diagnostic Center of PJSC «Gazprom», Moscow

• ³    Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St. Petersburg

рургического профиля без полноценной профилактики колеблется от 19 до 29%, достигая в отдельных случаях 59%, с развитием фатальной ТЭЛА в 0,8–0,9%.

Но и несмотря на реализацию стандартных протоколов, направленных на проведение полного комплекса тромбопрофилактики (механическая, лекарственная) пациентам в пери- и в послеоперационном периодах после плановых оперативных вмешательств, частота ВТЭО сохраняет высокие цифры [9]. Савельев В.С. и соавт. указывают, что «…после типичных общехирургических вмешательств тромботическое поражение вен при активной его диагностике с использованием ангиосканирования и радионуклидных методов выявляют у 25–30% оперированных больных» [10].

В основе стандартной профилактики ВТЭО, связанных с оперативным вмешательством у пациентов общехирургического профиля, лежит оценка риска их развития, так называемая стратификация риска [3; 11, 12]. Наиболее удобным инструментом определения риска ВТЭО в хирургии служит шкала американского

Бабицкий А.А., Лебедев Н.Н., Шихметов А.Н. и др.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С НИЗКИМ РАСЧЕТНЫМ РИСКОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ профессора Joseph Caprini версии 2005 г. [3; 13], обновленная в 2013 г.. «Слабым» местом шкалы Caprini является необходимость регулярной её переоценки, так как выявляются дополнительные факторы риска образования тромбов в просвете венозных сосудов. Сумма баллов, «набранных» пациентом перед поступлением в стационар и выполнением оперативного вмешательства, по выписке может оказаться значительно выше, что может не позволить правильно спрогнозировать риски развития ВТЭО в послеоперационном периоде. Персональная характеристика состояния свертывающей системы пациента не учитывается несмотря на то, что основным реализующим звеном всех тромбоэмболических осложнений является состояние системы гемостаза. А используемые в повседневной практике скрининговых лабораторных тестов (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген и др.) зачастую не информативны в следствие низкой чувствительности и специфичности к диагностике гиперкоагуляционного потенциала конкретного пациента как на этапе предоперационного обследования, так и на этапе получаемой антикоагулянтной терапии [3; 6; 10; 12]. Для оценки состояния системы гемостаза в целом целесообразно использовать интегральные тесты (тест тромбодинамика, тромбоэластография, тест генерации тромбина). В Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО от 2015 г. указывается о необходимости изучать возможности теста на тромбодинамику [3]. Тест тромбодинамики позволяет оценить текущее состояние системы гемостаз у пациента (гиперкоагуляция, нормокоагуляция, гипокоагуляция), проводить оценку эффективности фармакотерапии антикоагулянтами, выявлять пациентов с высоким риском развития тромботических осложнений. Несомненными преимуществами теста является высокая чувствительность, специфичность при выявлении нарушений системы свертывания [6].

Цель исследования : оценка возможности использования теста тромбодинамики в прогнозировании риска у хирургических пациентов с низким расчетным риском послеоперационных ВТЭО в послеоперационном периоде.

Материалы и методы

Проведен сравнительный анализ показателей скрининговых лабораторных тестов оценки плазменного звена гемостаза и теста тромбодинамики у 26 пациентов (n = 12 с желчекаменной болезнью, n = 8 с грыжевыми выпячиваниями передней брюшной стенки, n = 6 с варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей), отнесенных к низкой группе риска на основании стандартных методов расчета (табл. 1).

Оперативные вмешательства по поводу желчекаменной болезни и грыж передней брюшной стенки выполнялись с использованием эндовидеохирургической техники и наложением карбоксиперитонеума на уровне 12–14 мм вод. ст. Длительность оперативных вмешательств

Табл. 1. Распределение пациентов по полу в зависимости от объема хирургических вмешательств

Объем вмешательств	Пол
	М		Ж
	абс.	%	абс.	%
Лапароскопическая холецистэктомия	4	15,3	8	30,7
Лапароскопическая герниопластика	8	30,7	–	–
Комбинированная флебэктомия	2	8,0	4	15,3
Итого	14	53,8	12	46,2

Табл. 2. Распределение пациентов по возрасту в зависимости от характера оперативных вмешательств

Объем вмешательств	Возраст пациентов, лет
	22–30	31–40	41–50	51–58	Итого
Лапароскопическая холецистэктомия	1	4	3	4	12
Лапароскопическая герниопластика	2	3	1	2	8
Комбинированная флебэктомия	–	2	1	3	6
Итого	3	9	5	9	26

Табл. 3. Динамика скрининговых показателей плазменного звена гемостаза

Показатели норма До операции 3-и сутки 7-е сутки 14-е сутки 30-е сутки АЧТВ (24-35) 30,2±0,4 31,7±0,8 29,4±0,4 28,9±1,3 27,6±2,1 МНО (0,88-1,23) 1,08±0,09 1,03±0,05 0,92±0,9 1,12±0,3 1,09±0,08 ПВ (11,4-16,4) 13,2±1,5 14,2±0,9 13,5±1,2 14,6±0,7 15,1±0,6 ТВ (14-21) 17,3±2,1 16,8±1,3 18,2±0,9 17,7±0,32 16,4±1,4 Фибриноген (2-4) 2,92±0,8 3,1±0,3 2,82±0,7 2,67±0,4 2,48±0,5 в среднем составляла 1 час 10 минут. Сроки нахождения в стационаре колебались в пределах 1–3 суток с последующим направлением под наблюдение хирурга поликлиники.

Профилактику ВТЭО проводили строго в соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО» от 2015 г. [3] с использованием компрессионного трикотажа в периоперационном периоде и максимально быстрой активизацией пациентов после оперативного лечения.

Осуществлялась оценка скрининговых показателей плазменного звена гемостаза в динамике: до операции, на 1–3-и сутки, 7-е сутки, 14-е и 30-е сутки после оперативного вмешательства (таблица 3). В эти же сроки осуществлялась оценка основных параметров теста тромбодинамики и выполнялось УЗИ вен нижних конечностей и таза с целью объективной оценки состояния венозного русла.

Все стандартные тесты оценки плазменного звена гемостаза не показали статистически значимой взаимосвязи друг с другом (p<0,05), были в пределах допустимых значений как на этапе предоперационного обследования, так и в послеоперационном периоде и не коррелировали

Бабицкий А.А., Лебедев Н.Н., Шихметов А.Н. и др.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С НИЗКИМ РАСЧЕТНЫМ РИСКОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ с параметрами теста тромбодинамики и возникших в послеоперационном периоде осложнений в виде тромбозов вен различной локализации.

При анализе показателей теста тромбодинамики до операций установлено, что у 4 (15,3%) и 7 (26,9%) пациентов выявлена умеренная и выраженная гиперкоагуляция за счет увеличения скорости роста свёртка (V мкм/мин.) до 48,9±0,7 (при норме 20,0 — 29,0), увеличения показателей Tlag (мин.) до 3,7±0,6 (при норме 0,6–1,5) и формированием спонтанных свёртков (Tsp) — в норме отсутствуют.

В послеоперационном периоде у 6 пациентов (23%) с повышенными показателями теста тромбодинамики по результатам УЗИ вен нижних конечностей и таза на третьи сутки диагностированы тромбозы вен нижних конечностей различной локализации, которые потребовали дополнительной консультации профильного специалиста (сосудистого хирурга) с назначением полноценной анти-тромботической терапии.

У пациентов с показателями теста тромбодинамики, свидетельствующими о нормокоагуляции, в послеоперационном периоде ВТЭО зафиксированы не были.

Выводы

• 1.    Стандартные методы исследования системы плазменного звена гемостаза не позволяют эффективно выявлять пациентов с риском возможных ВТЭО после общехирургических вмешательств в группе низкого риска на основании общепринятых расчетов.

• 2.    Тест тромбодинамики является более информативным критерием оценки риска возможного тромбообразова-ния у хирургических пациентов группы низкого риска может применяться для разработки персонифицированной программы профилактики ВТЭО как на этапе подготовки к оперативному вмешательству в плановом порядке, так и в послеоперационном периоде.

• 3.    Выявлена высокая корреляция между показателями теста тромбодинамики и данными УЗИ вен нижних конечностей и таза при диагностике ВТЭО в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).