The experience of surgical treatment of secondary subacute infective endocarditis with involvement of patent ductus arteriosus and mitral valve

УДК: 616.9:616.126-002-036.112-089: 616.131.3:616.126.423

THE EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF SECONDARY SUBACUTE INFECTIVE ENDOCARDITIS WITH INVOLVEMENT OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS AND MITRAL VALVE

Цель демонстрации:

Продемонстрировать возможность комплексного лечения редкой нозологии: вторичного инфекционного эндокардита, развившегося на фоне врожденного порока сердца – открытого артериального протока.

Актуальность темы:

• 1.    За последние 20 лет частота инфекционного эндокардита возросла в 3 раза (Идов Э.М., 2007), а его доля во всем объеме кардиохирургической помощи взрослому населению увеличилась до 11,9% (Бокерия Л.А., 2006).

• 2.    Поражение открытого аортального протока при инфекционном эндокардите относится к числу редких клинических наблюдений, а хирургическое лечение этого заболевания всегда сопряжено с техническими трудностями, связанными с необходимостью разобщения аорты и легочного ствола, ткани которых поражены воспалительным процессом, а также крайне высоким риском тромбоэмболических осложнений в обоих кругах кровообращения.

Особенности лечения эндокардита с поражением открытого артериального протока:

• 1.    Частота открытого артериального протока составляет 1 случай на 3000–5000 живорожденных детей, на долю этой патологи приходится лишь 7% от всех врожденных пороков сердца, поэтому вторичный инфекционный эндокардит с поражением ОАП относится к редко встречаемой клиницистом патологии, методология консервативного и хирургического лечения этого заболевания окончательно не отработана.

• 2.    Учитывая объем поражения, чаще всего требуется использование особого режима искусственного кровообращения, включающего в себя проведение глубокой общей гипотермии организма больного до 18–20° С и полную остановку кровообращения на период до 40 минут.

• 3.    Столь длительный период полной остановки кровообращения требует проведения предварительной подготовки миокарда и организма в целом к длительной ишемии и дополнительной коррекции иммунной системы в условиях продолжающегося инфекционного процесса. Протоколы таких мероприятий также окончательно не разработаны.

Приводим клиническое наблюдение:

Больной Н., 18 лет, поступил в стационар ФБУ ГВКГ им Н.Н. Бурденко 08.10.2010г. Болен с середины сентября 2010 года, когда после перенесенного ОРВИ длительное время сохранялась фебрильная температура с дальнейшим развитием менингоэнцефалита, осложнившегося полной потерей слуха.

История заболевания:

При обследовании в госпитале по данным ЭхоКГ диагностирован инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана: наличием микробных вегетаций размерами до 1,9 х 1,5 см, перфорацией передней створки митрального клапана, выраженной недостаточностью митрального клапана (регургитацией 3 степени). Также определено наличие врожденного порока сердца: открытого артериального протока, с наличием множественных крупных вегетаций, выбухающих в просвет легочного ствола.

По данным повторных посевов крови на высоте лихорадки роста флоры не получено, однако проводимая антибактериальная терапия (меронем) не позволила добиться окончательного контроля над инфекцией, у больного сохранялся постоянный субфебрилитет.

По данным УЗИ органов брюшной полости, у пациента выявлен инфаркт селезенки, вызванный тромбоэмболией фрагментом микробной вегетации.

Учитывая относительную рефрак-терность к проводимой антибактериальной терапии, крайне высокий риск повторных тромбоэмболических осложнений, у больного определены жизненные показания к хирургическому лечению: санации внутрисердечных очагов инфекции, радикальной коррекции врожденного порока сердца, протезированию митрального клапана.

Учитывая наличие в анамнезе инфекционных осложнений основного заболевания (вторичный менингоэнцефалит), длительную антибактериальную терапию и предстоящее применение искусственного кровообращения, обладающих выраженным иммуносупрессивным действием, в предоперационном периоде больному проведен 3- дневный курс внутривенного введения человеческого иммуноглобулина («Пентаглобин») по схеме, разработанной для лечения сепсиса.

С целью улучшения защиты миокарда на время фармако-холодовой остановки сердца в состав кардиоплегического раствора добавлен фосфокреатин («Неотон»).

Итраоперационно:

После выделения открытого аортального протока выполнена гипотермическая остановка кровотечения. В устье открытого артериального протока массивные вегетации, резко стенозирующие легочный ствол и левую легочную артерию. Вегетации удалены, ткани обработаны антисептическим раствором (комбинация спиртового р-ра иода и муравьиной кислоты). Открытый артериальный проток пересечен с сохранением задней стенки и возвратного гортанного нерва. Выполнена пластика дефекта стенки аорты синтетической заплатой диаметром 2 см. Начато искусственное кровообращение (время остановки кровообращения 33 минуты). Створки митрального клапана истончены, на передней створке митрального клапана имеется массивная вегетация размерами 2 х 3 см, передняя створка перфорирована. Замыкательная функция клапана отсутствует. Передняя и частично задняя створки клапана иссечены, фиброзное кольцо клапана двукратно обработано антисептическим раствором. В митральную позицию отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках имплантирован протез Бикарбон-27. Вре-

Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А., Ткачев Е.В., Виноградов Д.В., Стец В.В., Чернов М.Ю., Филиппов А.С., Герез В.С. ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ПОДОСТРОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

С ПОРАЖЕНИЕМ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА И МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

мя пережатия аорты – 56 минут, время искусственного кровообращения – 159 минут. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно.

В послеоперационном периоде, по данным клинической картины и лабораторных анализов, данных за прогрессирование инфекционного процесса нет. По результатам ЭхоКГ от января 2011 г. в митральной позиции визуализируется дисковый протез, митральная регургитация умеренная, патологических скоростных потоков в аорте и легочной артерии не определяется.

В настоящее время пациент чувствует себя хорошо, готовится к выписке.