Experience of complex treatment of elderly and senile patients with myelocarcinosis complicated by pathological vertel fractures

Метастатические опухоли костей (миелокарцинозы) эпителиального происхождения (рак желудка, рак прямой кишки, рак толстой кишки, рак легкого, рак матки, рак яичников) встречаются по литературным данным в тридцати процентах случаев. По другим литературным данным метастазы в скелет названных злокачественных новообразований и других локализаций встречаются в 50–80 % случаев, а микрометастазы практически при всех существующих злокачественных опухолях и гемобластозах [1, 2].

В клинике утвердилось мнение, что при метастазах рака в кости одним из ранних клинических признаков являются боли. Однако по многочисленным наблюдениям клиницистов болевой синдром или слабо выражен, или вообще отсутствует. Очень часто метастатические опухоли костей (миелокарци-нозы), особенно в ранней стадии, протекают бессимптомно и часто проявляются лишь при таком грозном осложнении, как патологический перелом. По данным наших наблюдений (334 случая) частота костных метастазов рака в зависимости от первичной локализации была следующей: рак предстательной железы – 134 случая, молочной железы – 100, рак желудочнокишечного тракта – 36, гипернефрома – 22, женской половой сферы – 7, щитовидной железы – 6, кожи – 5, легких – 4, желчных путей – 4, носоглотки – 2, грудной стенки – 1, шеи – 1, яичка – 1, не выявленной локализации – 11[3, 5, 14].

Считается, что распространение раковых клеток по лимфатическим, кровеносным или трансцелоническим путям происходит при повышении внутритканевого давления в опухоли в следствии нарастания ее клеточной массы и развития отека, а возникновение метастаза связано с величиной оторвавшегося ракового эмбола. Несмотря на многообразие путей распространения рака, в появлении миелокарциноза наибольшее значение имеет гематогенное метастазирование [4].

Появление микрометастазов в костях, их рост часто опережает формирование первичной опухоли и приводит к па-талогическим переломам. Тогда прибегают к симультанным оперативным вмешательствам одновременным или поэтапным. Например, удаление метастатической костной опухоли осложненным переломом с применением эндопротезирования или остеосинтеза идет первым этапом, а удаление первичной опухоли вторым. Или, наоборот, удаляют сначала первичную опухоль, а метастатическую костную – с застарелым переломом вторым этапом [3, 4, 5].

Миелокарцинозы (метастазы в кости) бывают остеолитические, остеобластичекие, смешанные. Метастазируют миелокарценозы часто практически во все сегменты скелета и часто осложняются переломами. В большинстве случаев они приводят к патологическим переломам длинных костей, а именно проксимального отдела бедренной кости, чаще ее вертельной области [2, 3].

Хирургические вмешательства, особенно симультанные, с циторедуктивной, радикальной, условно-радикальной и с паллиативной целями отличаются значительной травматичностью и продолжительностью. Частота послеоперационных инфекционных осложнений, особенно у пациентов старше 60-ти лет колеблется от 30,5 % до 64,5 %, а летальность – от 6 % до 29,3 %. Хирургическая травма вызывает отрицательное воздействие, которое способствует нарушению функционального состояния во всех органах и системах пациента. Стрессовое ослабление неспецифической повышенной сопротивляемости организма во время операции и в раннем послеоперационном периоде угнетает механизмы противоинфекционной защиты [6, 12].

У онкологических больных пожилого и старческого возраста наблюдается ухудшение микроциркуляции, гипоксия тканей, повышение риска тромбоэмболии. Также у этих пациентов названные изменения усугубляются за счет исходного снижения резервных и адапционных возможностей, возрастной инволюции, «накопления» различных хронических заболеваний и опухолевой интоксикации [8, 13],

До настоящего времени считалось, что проведение симультанных оперативных вмешательств у пациентов с миелокарци-нозами (метастазами в скелет), осложненными застарелыми патологическими переломами вертельной области, представляют собой неразрешимую проблему. Пациент опухоле-носитель после случившегося патологического вертельного перелома, получавший системную химиолучевую, таргентную, иммунотерапию, да еще в пожилом возрасте, сразу же выпадает из системы специального лечения. У лечащих врачей онкологов возникает субъективная беспомощность в продолжении специального лечения, так как пациент становится немобильным. А у врачей общей лечебной сети (хирургов, травматологов-ортопедов) возникают субъективные серьезные сомнения из-за боязни в успешном проведении хирургического лечения у онкологических больных с патологическими переломами вертельной области в связи с риском множественных осложнений. Они прибегают в основном к консервативному лечению вертельных переломов. Как известно, метастатические переломы длинных костей практически не срастаются. В связи с этим увеличивается число застарелых вертельных переломов [8, 9, 10].

Таких больных рассматривают как безнадежных, подлежащих только паллиативному лечению. Между тем, применяя современное комплексное лечение (хирургическое, химио-лучевую терапию, таргентную и иммунотерапию), даже при множественных метастазов в кости в большинстве случаев возможно замедлить рост опухоли и добиться полного исчезновения костных метастазов [5, 11].

В отечественной и зарубежной литературе мы практически не нашли работ по активной хирургической тактике у таких пациентов, тем более по проведению симультанных операций. Так же у нас сложилось впечатление, что сдерживающим фактором активной хирургической тактики по отношению к онкологическим пациентам с застарелыми метастатическими вертельными переломами и не удаленными у них первичными злокачественными опухолями является дороговизна расходных материалов, которые раннее были в основном представлены зарубежными эндопротезами. Следуя в фарватере государственной политики по импортозамещению, мы оперировали наших пациентов, применяя только отечественные онкологические эндопротезы тазобедренного сустава с длинной ножкой российской фирмы АРЕТЕ (Санкт-Петербург) с использованием отечественного костного цемента «Полакрис» (Санкт-Петербург). Так же мы применяли собственные запатентованные отечественные методики удаления первичных злокачественных опухолей с миелокарцинозами осложненными застарелыми патологическими вертельными переломами [4, 7].

Цель исследования. Оценить эффективность симультанных операций у пациентов пожилого и старческого возраста со злокачественными опухолями различной локализации, осложненных миелокарценозами.

Материалы и методы

Нами разработана схема профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при симультанном хирургическом лечении рака легкого, желудка, колоректального рака, у пациентов старше 60-ти лет, с миелокарцинозами осложненными застарелыми патологическими переломами в вертельной области. Профилактические меры были направлены на ограничение воздействия на организм патогенетических причин хирургического стресса, что в итоге приводило к увеличению противоинфекционной сопротивляемости организма, нейтрализации патогенной микрофлоры, улучшению микроциркуляции крови, оптимизации неспецифической повышенной сопротивляемости организма.

Во время предоперационной подготовки и в раннем послеоперационном периоде применялся препарат антистрессорного действия из ряда адаптогенов – адаптол синтезированный на основе тетраметилтетра-азабициклооктандиона в дозировке по 500 мг 2 раза в сутки. В качестве иммуномодулятора применялся отечественный тималин в дозе 10 мг, растворенный в 2 мл 0,9 % физиологического раствора (NaCl), который вводился внутримышечно, один раз в сутки в течении пяти дней, в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационно использовался местный отечественный антисептик – антиоксидант нового поколения Анолит нейтральный (АНК) – препарат антимикробного местного действия, полученный на основе электрохимически активированных средств на отечественной сертифицированной установке типа СТЭЛ. Анолит нейтральный кроме антимикробного действия корригирует систему антиоксидантной защиты организма, оптимизирует его функциональное состояние и местный иммунитет. Анолит нейтральный является прототипом гипохлорита натрия, но по своим свойствам превышает его действие в 3–4 раза [14, 15].

Эффективность этой схемы лечения изучена у 60 больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком легкого, раком желудка, колоректальным раком с миелокарцинозами (метастазами в скелет), осложненными застарелыми патологическими переломами вертельной области. Пациентам были проведены симультанные операции на базе Городской клинической больницы им. С.С. Юдина, больницы РАН г. Черноголовка Московской области, Городской клинической больницы г. Подольска Московской области в период с 2017 – 2022 гг. Пациенты были разделены на 2 группы – основную и контрольную. В основной группе было 30 человек, в контрольной так же 30. Оперированные больные в основной группе получали препараты Адаптол и Анолит нейтральный (АНК). Контрольную группу составили 30 больных, при подготовке и обеспечении хирургических вмешательств не получали названных препаратов. Критерием включения в группы были пациенты, не перенесшие острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения и без кахексии. Критерием не включения были пациенты с ОНМК и ИМ, а также с наличием выраженный кахексии.

В исследовании проводили оценку качества жизни, в частности, болевой синдром, используя шкалу Карновского и (табл. 1) и отечественную шкалу вербальных оценок (ШВО) хронического болевого синдрома по пятибалльной системе, где

0 баллов – боли нет

• 1    балл – слабая боль

• 2    балла – умеренная боль

• 3    балла – сильная боль

• 4    балла – боль сильной степени выраженности

Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и диагнозам. Женщин было 25 мужчин 35. По возрасту пациенты были представлены от 61 до 92 лет. Средний возраст составил 76,5 лет. Пациенты основной группы в течение 3 дней до операции получали Адаптол 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день после еды. В раннем послеоперационном периоде пациенты основной группы на энтеральном питании кроме стандартной инфузионно-медикаментозной терапии до выписки из стационара продолжали прием Адаптола по вышеуказанной схеме.

Во время хирургического вмешательства операционную рану обрабатывали Анолитом нейтральным (АНК) в течении трех минут в количестве 2 литров с параметрами: рН = 7,4; окислительно-восстановительный потенциал (ОВП) = ± 650 мВ (милливольт).

Таблица 1

Состояние пациентов по шкале Карновского

The condition of patients on the Karnovsky scale

Table 1

100%	Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов забо-левания/The condition is normal, there are no complaints and symptoms of the disease
90%	Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания/ Normal activity is maintained, but there are minor symptoms of the disease
80%	Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания/ Normal activity is possible with additional efforts, with moderate symptoms of the disease
70%	Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе/ The patient serves himself independently, but is not capable of normal activity or work
60%	Больной иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам/ The patient sometimes needs help, but mostly serves himself
50%	Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание/ The patient often needs help and medical care
40%	Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь/ The patient often needs help and medical care
30%	Больной прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно/ Most of the time the patient spends in bed, special care and outside help are needed
20%	Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия/Severe manifestations of the disease, hospitalization and supportive therapy are necessary
10%	Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания/ Dying patient, rapid progression of the disease
0%	Смерть/ Death

Всем пациентам были выполнены симультанные операции. Характер и объем симультанных хирургических вмешательств, представлен в таблице 2.

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с применением программы Statistica v. 8.0 по параметрам среднего значения и ошибки среднего (М±m). Оценивались «дельтовые» (после – до лечения) параметры. Различия показателей считались достоверным при критическом уровне (р) при проверке статистических гипотез 0,05, 0,1, 0,001.

Таблица 2

Количество наблюдавшихся пациентов пожилого и старческого возраста

The number of observed elderly and senile patients

Table 2

Локализация опухоли и вид оперативного вмешательства/ Tumor localization and type of surgical intervention	Основная гр. (n=30) Количество пациентов абс. (%)/ Main gr. (n=30) Number of abs patients (%)	Контрольная группа Количество пациентов абс. (%)/ Control group Number of abs patients (%)
Рак правого легкого с метастатическим застарелым переломом вертельной области правой бедренной кости. Лобоктомия справа и тотальное цементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава/ Cancer of the right lung with metastatic long-standing fracture of the trochanter region of the right femur. Lobotomy on the right and total cement endoprosthetics of the right hip joint	3 (10)	4 (13,33)
Рак желудка с метастатическим застарелым вертельным переломом левой бедренной кости. Гастрэктомия и тотальное цементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава/ Stomach cancer with metastatic longstanding trochanter fracture of the left femur. Gastrectomy and total cement endoprosthetics of the left hip joint	8 (26,67)	7 (23,33)
Рак прямой кишки с метастатическим застарелым вертельным переломом левой бедренной кости. Операция Гартмана и тотальное цементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава./ Rectal cancer with metastatic long-standing trochanter fracture of the left femur. Hartmann surgery and total cement endoprosthetics of the left hip joint.	4 (13,33)	6 (20)
Рак слепой кишки с метастатическим застарелым вертельным переломом правой бедренной кости. Правосторонняя гемиколэктомия и тотальное цементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава /Cancer of the cecum with metastatic longstanding trochanter fracture of the right femur. Right-sided hemicolectomy and total cement endoprosthetics of the right hip joint	15 (50)	13 (43,34)
ИТОГО/ TOTAL:	30 (100)	30 (100)

Результаты

Пациенты, перенесшие симультанные операции, переведенные из отделения интенсивной терапии в профильное хирургическое отделение через 3–5 суток, находящиеся на энтеральном питании принимали Адаптол по вышеперечисленной схеме наряду с базисной терапией, а также получали иммуномодулятор Тималин, также по выше указанной схеме.

В таблице 3 представлены частота осложнений и исходы после симультанных хирургических вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста.

Достоверность различий между основной и контрольной группами (р <0,05).

В основной группе отмечено значительное уменьшение частоты послеоперационных осложнений по сравнению с контрольной на 46,93 %. Достоверно уменьшилась частота в основной группе: гнойных осложнений по сравнению с контрольной группой на 15,67 %, послеоперационных пневмоний – на 14,00 %, экссудативных плевритов – на 8,00 %, несостоятельности швов анастомозов – на 5,5 %, некрозов краев раны – на 20,33 %. В основной группе летальность по сравнению с контрольной уменьшилась – на 9,55 %.

Анализ качества жизни после проведенных симультанных операций у пациентов пожилого и старческого возраста, представлен в таблице 4

Таблица 3

Данные исследования параметров после симультанных хирургических операций (осложнения и исходы) у пациентов пожилого и старческого возраста (частота, в %)

Table 3

Data from the study of parameters after simultaneous surgical operations (complications and outcomes) in elderly and senile patients (frequency, in %)

Параметры оперированных больных/Parameters of operated patients	Основная группа (n = 30)/ Main group (n = 30)	Контрольная группа (n = 30)/ Control group (n = 30)	р
Некроз краев раны/Necrosis of the wound edges	3,2±0,7 (5,33)	15,4±0,2 (25,66)	0,0001
Несостоятельность швов анастомозов/ Failure of anastomosis sutures	2,4±0,2 (4,00)	5,7±1,1 (9,5)	0,024
Гнойные осложнения/ Purulent complications	3,7±0,8 (6,16)	13,1± (21,83)	0,004
Пневмония/ Pneumonia	1,2±0,4 (2,00)	9,6±1,4 (16,00)	0,039
Умерло/ Died	1,3±0,7 (2,16)	7,03±0,1 (11,71)	0,0006
Панкреатит/ Pancreatitis	1,3±0,6 (2.16)	4,4±1,6 (7,33)	0,035
Экссудативный плеврит (рак легкого)/ Exudative pleurisy (lung cancer)	1,2±0,5 (2,00)	6,0±1,4 (10,00)	0,028
Всего/ Total:	14,3 (23,81)	61,23 (102,03

Таблица4

Исследование качества жизни у пациентов после симультанных операций

Study of the quality of life in patients after simultaneous operations

Table 4

Шкала Карновского, ШВО, койко-день, диагноз/ Karnovsky scale, SHVO, bed-day, diagnosis	Основная группа/Main group (п=30)		Контрольная группа/ Control group (п=30)
	До лечения/Before treatment	После лечения/ After treatment	До лечения/Before treatment	После лечения/ After treatment
Рак правого лёгкого, застарелый перелом правосторонней вертельной области/ Cancer of the right lung, an old fracture of the right-sided trochanter region	40 % (3б)	80 % (4б)	50 % (4б)	60 % (2б)
Койко-день/Bed-day	–	10 дней	–	18 дней
Рак желудка, застарелый перелом левосторонней вертельной области/ Stomach cancer, an old fracture of the left-sided trochanter region	50 % (4б)	90 % (0б)	40 % (3б)	70 % (3б)
Койко-день/Bed-day	–	9 дней	–	15 дней
Рак прямой кишки, застарелый перелом левосторонней вертельной области/ Rectal cancer, an old fracture of the left-sided trochanter region	20 % (3б)	70 % (1б)	30 % (4б)	50 % (3б)
Койко-день	–	11 дней	–	17 дней
Рак слепой кишки, застарелый перелом правосторонней вертельной области/ Cancer of the cecum, an old fracture of the right-sided trochanter region	30 % (4б)	80 % (0б)	30 % (4б)	50 % (3б)
Койко-день/Bed-day	–	7 дней	–	12 дней

Из таблицы видно, что качество жизни у пациентов основной группы, по сравнению с контрольной в среднем повысилось на 45%, а болевой синдром уменьшился в среднем на 3 балла, соответственно. В контрольной группе качество жизни повысилось всего лишь на 20%, а болевой синдром уменьшился лишь на 1 балл, соответственно.

Таким образом, целенаправленное применение в период предоперационной подготовки, операции и в раннем послеоперационном периоде при симультанных хирургических вмешательствах у онкологических больных пожилого и старческого возраста препарата антистрессорного действия адаптогена – Адаптола, иммуномодулятора Тималина, местного антисептика – антиоксиданта нового поколения нейтрального (АНК) способствовало значительному снижению общей частоты послеоперационных осложнений.

В качестве иллюстрации приводим клинические примеры.

Пример 1. Больная Т., 75, лет поступила в клинику с диагнозом: рак верхней доли правого легкого (рис.1) с вовлечением в патологический процесс рукоятки грудины, 2–4 ребер справа, которые были практически полностью разрушены опухолью. Застарелый патологический (метастатический) вертельный перелом правой бедренной кости (рис.2).

Рис. 1. Рак верхней доли правого легкого

Fig. 1. Cancer of the upper lobe of the right lung

Рис. 2. Застарелый патологический вертельный перелом правой бедренной кости

Fig. 2. Long-standing pathological trochanter fracture of the right femur

Первым этапом хирургического лечения была выполнена торакотамия справа, лобоктомия верхней доли справа, резекция рукоятки и 2–4 рёбер справа. Для закрытия дефекта грудной клетки выполнено эндопротезирование грудной стенки индивидуальным титановым эндопротезом отечественной фирмы АРЕТЕ (Санкт-Петербург) (рис. 3–5). Вторым этапом произведено тотальное цементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава индивидуальном онкологическим эндопротезом отечественной фирмы АРЕТЕ (рис. 6).

Рис. 3. Больная Т. Установлен титановый эндопротез грудной стенки

Fig. 3. Patient T. A titanium endoprosthesis of the chest wall was installed

Рис. 4. Вид больной на операционном столе после эндопротезирования грудной стенки

Fig. 4. View of the patient on the operating table after endoprosthetics of the chest wall

Рис. 5. Рентгенограмма грудной клетки после операции с установленным титановым эндопротезом грудной стенки Fig. 5. Chest X-ray after surgery with an installed titanium endoprosthesis of the chest wall

Рис. 6. Установка эндопротеза правого тазобедренного сустава

Fig. 6. Installation of the endoprosthesis of the right hip joint Послеоперационный период протекал гладко. Заживление первичным натяжением. На 10 сутки пациентка выписана домой (рис. 7).

Рис. 7. Больная Т. Через 10 дней после операции

Fig. 7. Patient T. 10 days after surgery

Рис. 8. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава до операции

Рис. 9. Удаленный препарат миелокарциноза (метастаза аденокарциномы слепой кишки), осложненный патологическим переломом вертельной области правой бедренной кости

Пример 2. Больной Г., 76 лет поступил в клинику с диагнозом рак слепой кишки с застарелым метастатическим вертельным переломом правой бедренной кости. Пациенту выполнена симультанная операция: первым этапом удален метастаз из бедренной кости и произведено тотальное цементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава онкологическим протезом отечественной фирмы АРЕТЕ (рис. 8–10). Вторым этапом произведена правосторонняя гемиколонэктомия.

Рис. 10. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава после операции

Fig. 10. Radiograph of the right hip joint after surgery

Гладкое течение послеоперационного периода. Выписан из стационара на 7-е сутки (рис. 11).

Рис. 11. Пациент Г. Через 7 дней после операции

Fig. 11. Patient G. 7 days after surgery

Выводы

• 1.    Благодаря применению в период предоперационной подготовки, операции и в раннем послеоперационном периоде препаратов антистрессорного действия адаптогена – Адаптола и местного антисептика – антиоксиданта Анолита нейтрального (АНК) наряду с базисной терапией удалось применить активную хирургическую тактику у онкологических пациентов пожилого и старческого возраста со злокачественными опухолями различной локализации, осложненными миелокарцинозами.

• 2.    Удалось значительно сократить частоту послеоперационных осложнений в основной группе по сравнению с контрольной на 46,93 %. Уменьшилась частота гнойных осложнений в основной группе по сравнению с контрольной группой на 15,67 %, послеоперационных пневмоний – на 14,00 %, эксудативных плевритов – на 8,00%, несостоятельности швов анастомозов – на 5,5 %, некрозов краев раны – на 20,33 %. В основной группе летальность по сравнению с контрольной уменьшилась – на 9,55 %.

• 3.    При застарелых паталогических (миелокарцинозных) вертельных переломах в 99 % случаев у онкологических пациентов пожилого и старческого возраста в основном применяется тотальное цементное эндопротезирование, что давало возможность вертикализации пациентов в ближайшие дни после операции и позволяло избежать бронхолегочных осложнений.

• 4.    Качество жизни в основной группе, по сравнению с контрольной повысилось на 25 % по шкале Карновского, хронический болевой синдром по ШВО уменьшился в основной группе на 2 балла по сравнению с контрольной соответственно. Время пребывания в стационаре в основной группе уменьшилось на 52,7 % по сравнению с контрольной группой.

• 5.    Применение оригинальной, отечественной сопроводительной терапии позволило расширить показания к проведению симультанных операций у пациентов пожилого и старческого возраста.