Complications of radical cystectomy in patients with non-invasive bladder cancer forms, depending on the choice of surgical approach

Рак мочевого пузыря (РМП) в структуре онкологической заболеваемости населения России занимает 8 место среди мужчин (4,3%) и 18 – среди женщин (1,2%). Из органов мочевыводящих путей мочевой пузырь наиболее часто поражается злокачественными новообразованиями: на долю РМП приходится около 2–2,5% всех онкоурологических заболеваний. С 1990 по 2002 г. заболеваемость РМП увеличилась на 35,7% и продолжает возрастать на 13% в год [1–2]. У 25% больных диагностируется инвазивная форма РМП. В 10–15% случаев происходит прогрессия поверхностного РМП в инвазивный [3–4]. Радикальная цистэктомия (РЦ) до настоящего времени остается стандартным методом лечения инвазивного РМП [6–7]. Показаниями для РЦ также являются поверхностные опухоли с высоким риском прогрессирования (T1G3 и БЦЖ- резистентный Tis) и обширный папилломатоз [10]. После удаления мочевого пузыря (МП) остро встает вопрос о выборе метода деривации мочи. Создание ортотопического мочевого пузыря, при котором пациент может удерживать мочу и произвольно осуществлять акт мочеиспускания, является идеальным для больного способом отведения мочи, обеспечивающим наилучшее качество жизни, полную физическую, психологическую и социальную реабилитацию пациентов после РЦ [12].

Таким образом, РМП на сегодняшний день является одной из основных проблем современной онкоурологии, а РЦ – общепринятым методом хирургического лечения локализованных форм данного заболевания. Однако, к сожалению, подобное вмешательство зачастую сопряжено с довольно высоким риском периоперационных осложнений. Найти оптимальный способ борьбы с ними – основная цель данной работы.

РЦ: какой хирургический доступ лучше?

В течение ряда последних лет основные споры в плане количества и степени тяжести осложнений ведутся между открытым и лапароскопическим (роботиче- ским) доступами. Согласно целому ряду нерандомизированных исследований с присущими им отклонениями статистической разницы в количестве осложнений после РАЛЦ и ОРЦ не существует [26, 27, 28]. С целью преодолеть неточности, связанные с отсутствием стандартизации и рандомизации было выполнено 2 рандомизированных исследования, оценивающих результаты РАЛЦ и ОРЦ [8–9]. Nix et al. [6] сообщили о результатах рандомизированного проспективного исследования, оценивающего в числе прочих уровень осложнений после РАЛЦ и ОРЦ (21 и 20 пациентов, соответственно). Несмотря на некоторые преимущества роботической технологии, статистической разницы в количестве осложнений в 2 группах пациентов выявлено не было. Parekh et al. [7] опубликовали свои данные рандомизированного исследования 40 пациентов, из которых 20 подверглись РАЛЦ, и 20 – ОРЦ. В своей работе с целью оценки результатов исследователи использовали шкалу Claiven. Статистически значимых отклонений в уровне осложнений в 2 группах выявлено не было. (градация по шкале Claiven 2 и выше). Авторы подчеркивают, что в настоящее время проводится несколько многоцентровых рандомизированных исследований, результаты которых позволят прояснить различия в осложнениях обеих методик. Авторы жалуются на недостаток способов предоперационной оценки уровня развития осложнений. Тем временем как сравение открытой и роботической технологий радикальной цистэктомии является актуальным вопросом, возможно более важное исследование касается оценки предоперационных факторов, влияющих на постоперационные осложнения. Несмотря на сочетание различных факторов, существует определенное количество факторов риска, влияющих на уровень послеоперационных осложнений. Однако эти данные противоречивы. Например, Butt et all. [8] считают возраст дополнительным фактором, способствующим развитию осложнений. Это противоречит данным 2 других многоцентровых исследований, кото-

рые говорят о том, что у пациентов более старшего возраста количество осложнений после роботической цистэктомии существенно меньше [10–11]. В конечном счете, необходима разработка новых показателей, способных способствовать оценке факторов риска оперативного вмешательства. Другим фактором, влияющим на уровень осложнений, является опыт хирурга и состояние кривой обучения. В то время как большинство исследователей концентрируют свое внимание на интраоперационных осложнениях и влиянии на исход операции стадии патологического процесса, лишь некоторые исследователи концентрируют внимание на влиянии опыта хирурга на частоту возникновения осложнений. Pruthi et al. оценивали кривую обучения на первых 50 пациентах [11]. Авторы не нашли различий в количестве и степени осложнений между первыми и вторыми 25 пациентами. Hayn et all. [24] опубликовали результаты такого же анализа оперативного лечения первых 164 пациентов. Они разделили пациентов на 3 группы (49, 50–100, и более 100 пациентов). При этом не было выявлено никаких статистически значимых отличий как в уровне кровопотери так и в степени выраженноти других осложнений. Richards et al. опубликовали данные кривой обучения после 60 выполненных РЦ и выявили существенное снижение уровня осложнений с 70% у первой трети пациентов до 30% у 2 и 3 трети [12]. Данные исследования отражают противоречивые результаты касательно роли кривой обучения, которая в большей степени отражает предиду-щий опыт роботической хирургии, затрудняя выработку четких заключений и вместе с тем обеспечивая хирургу конкретные рекомендации касательно преодоления вышеописанных трудностей. Несмотря на важность цистэктомии как таковой, прогностические и терапевтические преимущества расширенной тазовой лимфаденэктомии в ходе цистэктомии также весьма важны и необходимость ее вполненния не вызывает сомнений [16]. Возможность выполнения адекватной лимфаденэктомии в ходе роботической цистэктомии до сих порявляется предметом споров среди оппонентов роботического подхода. Однако необходимость лимфаденэктомии опровергается рядом авторов [17–18]. Авторы утверждают что любая часть данного сложного хирургического вмешательства включая лимфаденэктомию может быть выполнена роботически при наличии достаточной квалификации и стремления хирурга. Одной из наиболее сложных частей лимфаденэктомии является адекватная и безопасная диссекция лимфатической ткани в зоне бифуркации общих подвздошных сосудов. Данные трудности могут быть успешно преодолены при вскрытии пространства Марсели путем медиальной мобилизации наружных подвздошных сосудов и всей расположенной в данной области лимфоидной ткани. Данный прием позволяет освободить медиальную часть m. рsoas и большую проксимальную часть запирательного нерва, высво- бождая тем самым всю латеральную часть лимфоидной ткани в этой зоне. В дальнейшем это позволяет хирургу вернуться к медиальной части сосудистого пучка и с легкостью удалить весь пакет лимфоузлов из области бифуркации подвздошных сосудов. В общем и целом данная методика позволяет не только снизить риск повреждения гипогастральных сосудов и уровень неуверенности хирурга при диссекции в данной зоне, но также создает прекрасный доступ для диссекции гипо-гастальных сосудов. Лимфоцеле как осложнение лимфаденэктомии встречается достаточно редко – не более чем в 1% случаев. Данное осложнение является одной из особенностей трансперитонеального доступа. С целью снижения его вероятности необходимо тщательно клипировать дистальнную часть лимфатических сосудов. Другим осложнением в ходе лимфаденэктоми-ии является повреждение запирательного нерва (встречается менее чем в 1% случаев). Для его предотвращения необходимо очень аккуратно выполнять лимфодиссек-цию. Тем не менее, если запирательный нерв пересечен необходимо сшить его по методике «конец в конец» без натяжения. При необходимости в операционную приглашается нейрохирург или пластический хирург. РЦ и тазовая лимфаденэктомия также могут быть связаны со значительной кровопотерей. Использование пнев-моперитонеума обычно снижает риск подобных осложнений. Несмотря на это хирург должен быть готов к быстрой идентификации поврежденного сосуда во время операции. Еще одной сравнительно редко встречающейся причиной интораоперационного кровотечения является отрыв мелких ветвей общей подвздошной вены в ходе расширенной лимфаденэктомии. При наличии культи подобной ветви необходимо обнаружить ее и заклипировать с помощью ассистента. Если культя не определяется, необходимо увеличить внутрибрюш-ное давление до 20 мм рт. ст. Дополнительное давленние с целью остановки кровотечения создается четвертой роботической рукой. Это позволяет установить иглу в рабочую роботическую руку с целью наложения швов на кровоточащую область. Кровотечение из пресакраль-ных сосудов обычно не такое активное, однако может быть проблемным в связи с недостаточной визуализацией. Кровотечение из них может быть остановлено биполярной коагуляцией или прошиванием что может потребовать проведения лигатуры через периостеум крестца. Если объем повреждения оказался больше ожидаемого и вышеописанные приемы не приводят к остановке кровотечения, можно попытаться заклипи-ровать проксимальные и дистальные отделы кровоточащих сосудов. Если принято решение о конверсии, ассистент должен обеспечить необходимое давление в зоне операции до тех пор, пока не будет выполнен открытый доступ к операционной ране. В дополнение к хирургической технике необходимо наличие соответствующего оборудования для уменьшения вероятности возникновения осложнений. Речь идет прежде всего о

Магомедов А.М., Нестеров С.Н., Тевлин К.П., Ханалиев Б.В., Рогачиков В.В. ОСЛОЖНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ НЕИНВАЗИВНЫМИ ФОРМАМИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА наборе необходимых инструментов (портов) позволяющих упростить хирургическое вмешательство. Это прежде всего 12 и 15 мм троакары. 15 мм порт устанавливается латерально и позволяет беспрепятственно удалить из зоны операции пакет лимфоузлов и препарат простаты. 12 мм порт устанавливается медиально (слева от ассистента). Это позволяет установить эндоваскулярный степлер в непосредственной близости к ножкам мочевого пузыря. Если этот порт установлен латераль-но по отношению к ипсилатеральной рабочей руке, доступ к ножкам мочевого пузыря может быть затруднен, так как степлер окажется расположенным под более острым, чем необходимо для комфортной работы, углом. Авторы обычно используют бариатрический/ длинный степлер, с помощю которого пространство малого таза легко достижимо несмотря на достаточно краниальное расположение порта. Весьма полезным является использование клипаторов Гемолок в течение всего вмешательства. При этом лучше использовать 15 мм клипсы, позволяющие захватить больший объем тканей. Таким образом, с целью минимизации осложнений необходим правильный отбор пациентов, адекватное периоперационное ведение, соблюдение необходимых интраоперационных технических приемов и правильный подбор инструментария. Осложнения, связанные с кровотечением, повреждением запирательного нерва и прямой кишки встречаются в 1–5% случаев. При выполнении вышеописанных рекомендаций частота повторных хирургических вмешательств крайне низка.

Интересный обзор осложнений РЦ с одномоментной орто- и гетеротопической кишечной пластикой выполнили отечественные авторы – С.П. Даренков и др. [29]. Они в своем литературном обзоре рассмотрели наиболее часто встречающиеся послеоперационные осложнения РЦ с кишечной пластикой, такие как нарушения микроциркуляции, парез кишечника, метаболические изменения. Авторы подчеркивают, что заместительная пластика мочевого пузыря обретает особую значимость после РЦ по поводу инвазивного РМП или эвисцерации органов малого таза при опухолевых заболеваниях прямой кишки и других болезнях мочеполовой системы.

Увеличивающееся количество роботических РЦ демонстрирует сравнимое по отношению к открытым вмешательствам количество осложнений. В настоящее время определен ряд предоперационных факторов, влияющих на частоту и выраженность послеоперационных осложнений. Состояние кривой обучения является серьезным фактором, влияющим на вышеописанные особенности. Несмотря на все вышеизложенное, в настоящее время разработан ряд подходов, позволяющих минимизировать уровень интра- и послеоперационных осложнений, а также ускорить послеоперационную реабилитацию (правильный отбор пациентов, периоперационные мероприятия, интраоперационная техника и выбор инструментария).

Способы предотвращения осложнений после робот-ассистированной радикальной цистэктомии

Как мы и говорили ранее частота возникновения осложнений после РЦ остается достаточно высокой, несмотря на используемый доступ. Несмотря на то, что на основании ряда нерандомизированных исследований складывается ощущение о меньшей степени осложнений после роботической цистэктомии, не существует достаточно серьезных доказательств в пользу данного утверждения. Как мы упоминали выше, множество исследований анализировали влияние предоперационных факторов и факторов, связанных с кривой обучения на качество роботической цистэктомии. Имея опыт выполненных в течение последних 6 лет 250 радикальных цистэктомий, Angela B. et. al. [5] разработали несколько подходов, позволяющих снизить уровень периоперационных осложнений. Прежде всего, огромное значение имеет правильный подбор пациентов. Авторы рекомендуют начинать с худых пациентов с небольшим размером опухоли. Опыт показывает, что размер пациента прямо пропорционален интраоперационным трудностям. У тучных пациентов они связаны с количеством ретроперитонеального, мезентериального и сальникового жира. Объемные опухоли неизбежно приводят к значительным трудностям при передней ретракции мочевого пузыря в ходе задней диссекции. Вышеописанные обстоятельства приводят к риску травмы прямой кишки и мочевого пузыря в связи с недостатоностью заднего пространства. В данной ситуации необходимо использование 30 градусной или нулевой оптики, что может улучшить визуализацию нижней части мочевого пузыря. Несмотря на вышеуказанные обстоятельства, мы рекомендуем закончить кривую обучения любому специалисту перед началом самостоятельной деятельности. Несмотря на то, что большую часть осложнений, сопутствующих недостаточной хирургической практике, можно избежать путем правильного подбора пациентов, большое внимание следует уделять предоперационой подготовке и послеоперационному ведению пациентов. Основываясь на последних данных медицинской литературы, авторы в течение последнего времени не прибегают к специальным методам предоперационной подготовки кишечника, так как это не приводит к улучшению послеоперационной реабилитации [14]. Были исследованы 2 последовательные группы пациентов, состоящие из 70 человек, подвергшихся радикальной цистэктомии с одномоментной кишечной пластикой мочевого пузыря. В первой группе проводилась предоперационная механическая подготовка кишечника (употребление чистой воды, раствора магнезии и клизма. Во второй группе пациентов сохранялось обычное питание без механической подготовки кишечника за исключением клизмы, которая выполнялась перед операцией с целью устранения растяжения прямой и сигмовидной кишки [13]. Никаких отличий касательно сроков восстановления функции кишечника, продолжительности стационарного периода

и количества послеоперационных осложнений выявлено не было. На основании этих данных авторы предлагают отказаться от предоперационной механической очистки кишечника за исключением клизмы, которая разгружает прямую кишку и тем самым снижает вероятность травмы прямой кишки во время задней диссекции. Авторы активно внедряют разработанную периоперационную программу реабилитации пациентов, подвергшихся РЦ и одномомнетной кишечной пластикой мочевого пузыря. Эта программа включает подробное обсуждение с пациентом плана операции и его вероятных ощущений и необходимого поведения в послеоперационном периоде, назначение компресионного белья с целью профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей, назначение антибиотиков перед операцией и в течение первых суток послеоперационного периода, удаление назогастрального зонда в конце операции. После операции профилактика трмбообразования продолжается путем ранней активизации пациента, ношения компресионного трикотажа и подкожным введением непрямых антикоагулянтов, начиная с 1 суток послеоперационного периода. Дополнительно проводится профилактика образования язвы желудка или 12-перстной кишки путем назначения блокаторов Н-2 рецепторов и препаратов, улучшающих перистальтику кишечника, ненаркотические, а при необходимости наркотические анальгетики. Рекомендации по питанию включали жевательную резинку в первые сутки после операции, 200 мл простой воды каждые 8 часов на 2 сутки. На 3 сутки количество жидкости не ограничивалось, а с 4 – разрешалось регулярное питание. Оно должно продолжаться независимо от функции кишечника. Питание может быть приостановлено только в случае возникнования тошноты и рвоты. Данная тактика способствует минимизации осложнений в послеоперационном периоде включая гастроинтестинальные. Несмотря на стандартизацию пред- и постоперационных подходов к ведению данной категории больных, существует ряд интраоперационных подходов, позволяющих снизить риск осложнений. Правильное отсечение мочеточников является важной частью робот ассистированной РЦ так как стриктура мочеточника является одним из наиболее часто встречающихся осложнений радикальной цистэктомии. Большинство подобных осложнений связано с ишемией дистальных отделов мочеточников, что может быть связано с неадекватной хирургической тактикой при мобилизации мочеточников. Необходимо всеми силами избегать натяжения во время диссекции. После задней диссекции мочетоник обычно поднимается при помощи роботической руки. В связи с недостатком тактильной чувствительности может быть предпринято излишнее усилие во время этой манипуляции. Таким образом, очень важно визуально контролировать степень натяжения мочеточника. В данной ситуации полезно использовать навыки открытой хирургии. Другим инструментом, используемым для максимального сохранения жизнеспособности мочеточника является ограничение проксимальной мобилизации, не вступая в конфликт с общими подвздошными сосудами. Это позволяет мобилизовать мочеточник в стороне от области выполнения тазовой лимфаденэктомии, не затрагивая перфорантные мочеточниковые сосуды над бифуркацией аорты. Несмотря на то, что представляется заманчивым выполнение дополнительного проксимального разреза, это далеко не всегда необходимо для выполнения кишечной пластики, даже если она выполняется через маленький разрез при экстракорпоральной реконструкции. При выделении мочеточника в ходе подобной реконструкции необходимо делать большой разрез для удаления мочевого пузыря и создания артифициального. Это позволяет выполнить мочеточниково-кишечный анастомоз без дополнительного натяжния мочеточника, усугубляемого маленьким разрезом. Авторы считают, что преимущества роботического подхода не уменьшаются в связи с необходимостью увеличения вышеупомянутого разреза. Таким образом, экстракорпоральная кишечная пластика позволяет избежать ряда осложнений, связанных с возможным излишним натяжением мочеточника в результате роботического вмешательства. В то время как осложнения со стороны мочеточника могут быть весьма неприятными, повреждение прямой кишки зачастую является поистине катастрофическим осложнением роботических вмешательств на органах малого таза.

Заключение

Несмотря на то, что роботические технологии все больше внедряются в хирургическую практику, на сегодняшний день нет достаточных оснований, чтобы безоговорочно передать им пальму первенства. Это связано с недостатком систематизированных клинических исследований, использующих большинство критериев Мартина и доказывающих эффективность и безопасность той или иной методики. Неоспоримым однако на наш взгляд является тот факт, что каждая методика оправдывает себя лишь в руках хорошо владеющего ею хирурга, знающего весь комплекс возможных периоперационных осложнений, хирурга, который в состоянии самостоятельно справиться с возникающими трудностями.