Specificities of the fibula osteotomy during the correction of post-traumatic lower leg strain

Анатомической особенностью голени является наличие двух различных по своему функциональному назначению длинных костей – большеберцовой и малоберцовой. Большеберцовая кость выполняет основную опорную и формообразующую функцию. Малоберцовая участвует в образовании суставов: в проксимальном отделе к её головке крепятся связки коленного сустава, в дистальном отделе эта кость формирует вилку голеностопного сустава [1]. С учетом указанных особенностей при диафизарных переломах основные усилия направлены на обеспечение консолидации большеберцовой кости. Сращению малоберцовой кости на протяжении диафиза, как правило, уделяют гораздо меньше внимания. Необходимо отметить, что регенераторные способности этой кости очень велики, она срастается практически всегда, образование ложных суставов – казуистика. Сроки консолидации малоберцовой кости на протяжении диафиза примерно в 3–5 раз короче, чем большеберцовой на этом же уровне [1, 2].

Отсутствие опорной функции и высокие репаративные свойства малоберцовой кости способствовали разработке целого ряда довольно остроумных методик, направленных на использование её пластических свойств при лечении переломов или замещении диафизарных дефектов большеберцовой кости [2]. Уникальные возможности в этом плане предоставляет метод Илизарова. Использование спиц с упорными площадками позволяет манипулировать фрагментами малоберцовой кости, перемещая их в зону дефекта большеберцовой. В последующем, после консолидации, малоберцовая кость под действием осевых нагрузок перестраивается, утолщается и уплотняется. Происходит так называемая тибиализация малоберцовой кости [2, 3].

Нередко приходится констатировать спонтанное межберцовое синостозирование при переломах костей голени. Как правило, это явление наблюдается при повреждении обеих костей на одном уровне и встречается в 7–9,5% подобных случаев. Наиболее вероятной причиной считают наличие общей гематомы, которая фактически окутывает зону перелома обеих костей и способствует формированию единого пространства для прорастания остеобластов [2, 4]. Подобное явление можно считать местной компенсаторной реакцией организма на травму, которая направлена на консолидацию поврежденных костей.

С точки зрения максимально раннего восстановления опороспособности конечности такой вариант является очень привлекательным. Однако при этом очень часто большеберцовая кость срастается со смещением. При повторных хирургических вмешательствах в этой зоне изменение нормальных анатомических взаимоотношений, связанное с дислокацией малоберцовой кости, вызывает серьезные затруднения при выборе уровня корригирующей остеотомии.

Цель исследования – изучение особенностей выбора уровня и способа остеотомии малоберцовой кости при коррекции посттравматических деформаций голени при наличии межберцового синостоза.

Материал и методы исследования

Настоящая публикация является продолжением и развитием темы коррекции посттравматических деформаций голени, которая нашла свое отражение в работах последних лет [5, 6]. Среди возросшего числа пациентов с данной патологией всё чаще встречаются случаи, представляющие наибольшие сложности в определении тактики лечения. За период с 1997 года по настоящее время хирургическое лечение, направленное на коррекцию оси, было выполнено 72 пациентам с неправильно сросшимися переломами костей голени (57 мужчин и 15 женщин), средний возраст которых составил 38,6 ± 12,7 лет.

Основным методом предоперационного обследования являлась рентгенография голени в прямой и боковой проекции. При подозрении на межберцовое синосто-зирование использовали дополнительные проекции. В последние годы в связи с возросшими техническими возможностями для подтверждения или исключения костного блока между берцовыми костями применяли компьютерную томографию как элемент обязательного предоперационного обследования.

Во всех случаях основным методом лечения являлся внешний остеосинтез. Большеберцовую кость пересекали по методике, известной как кортикотомия по Илизарову [7]. Выбор уровня остеотомии большеберцовой кости определяли с учетом локализации, направления и величины деформации, а также состояния мягких тканей и наличия инородных тел после предыдущих операций [4, 8]. Критерии выбора уровня и техники остеотомии малоберцовой кости представлены ниже.

Результаты

Из рассматриваемой группы (72 пациента) выбрали тех, у кого в процессе консолидации произошло описанное выше спонтанное межберцовое синостозирование – 11 (15,3 %) случаев. Нельзя назвать это явление частым, однако именно относительное небольшое число подобных случаев делает данную проблему малоизученной и фактически неизвестной для практикующих травматологов.

Можно выделить следующие факторы, которые способствуют сращению берцовых костей между собой: переломы на одном уровне – 7 (9,7%) случаев; использование для остеосинтеза металлоконструкций, которые проходят через обе кости (винты, спицы) – 4 (5,6%) случая. Очевидно, что нарушение целостности фасциальных футляров и мембран, которые в норме изолируют кости друг от друга, способствует формированию пространств и каналов, по которым остеогенные элементы, исходящие из больше- и малоберцовой костей, контактируют друг с другом. В результате на определенной стадии репаративной регенерации формируется костный блок.

Это состояние предъявляет особые требования к выбору уровня и вида остеотомии малоберцовой кости в верхней трети голени. Анатомия сегмента в проксимальном отделе имеет особенности, связанные с поверхностным расположением общего малоберцового нерва, который, проходя кзади от головки малоберцовой кости, делится на две ветви – поверхностную (чувствительную) и глубокую (двигательную) (рис. 1).

Остеотомия большеберцовой кости на этом уровне, проведение спиц через головку малоберцовой кости – достаточно большой набор сложных инвазивных манипуляций, способных привести к повреждению глубокой ветви малоберцового нерва. Другим фактором риска при переломе или остеотомии берцовых костей на одном уровне является компартмент-синдром [4, 9]. Поэтому выполнение остеотомии малоберцовой кости рекомендуют выполнять либо в нижней трети, либо в средней трети [3, 6, 8]. Именно так поступили в 64 (88,9 %) случаях. Особые трудности возникали в тех случаях, когда наличие межберцового синостоза требовало выполнения остеотомии малоберцовой кости в верхней трети. В рассматриваемой группе пациентов такая необходимость возникла в 8 (11,1%) случаях.

В научной литературе и практических руководствах методика остеотомии большеберцовой кости описана достаточно подробно. В данной работе выбор уровня остеотомии большеберцовой кости определялся возможностью оптимального восстановления механической оси нижней конечности. Технике выполнения остеотомии малоберцовой кости на разных уровнях уделяется гораздо меньше внимания. Можно выделить следующие варианты остеотомии: долотом, долотом после предварительного рассверливания, пилой Джигли, осциллирующей пилой [3, 8, 9]. Каждый из этих методов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Использование пил предполагает наличие большого разреза и применение специальных приспособлений типа элеваторов, защищающих мягкие ткани. Остеотомия долотом лишена указанных недостатков. В средней и

Рис. 1. Схема расположения элементов аппарата Илизарова и наиболее важных анатомических образований при выполнении корригирующей остеотомии большеберцовой кости в верхней трети голени (по В.Голяховскому, 1999 г.) [3]. СР – общий малоберцовый нерв, DP – глубокая ветвь малоберцового нерва, SP – поверхностная ветвь малоберцового нерва.

нижней трети голени во всех случаях остеотомию малоберцовой кости выполняли долотом шириной 5–7 мм, направляя его спереди назад во избежание повреждения сосудистого пучка, лежащего на межкостной мембране (рис. 2). В верхней трети голени такая методика остеотомии является опасной из-за высокого риска повреждения сосудов и нервов в условиях нарушенных нормальных анатомических взаимоотношений. Долото вибрирует, может соскользнуть вглубь тканей. Поэтому в проксимальном отделе малоберцовую кость пересекали другим методом. Особенности диагностики, определение уровня и метода остеотомии представлены ниже в клиническом наблюдении.

Клиническое наблюдение

Пациент С., 32 лет, обратился с диагнозом: посттравматическая деформация и укорочение на 4 см правой голени. Из анамнеза известно, что более 10 лет назад в результате ДТП получил закрытый перелом костей правой голени. Хирургическое лечение сопровождалось нагноением. В результате, после 11 операций на протяжении трех лет, перелом сросся со смещением и укорочением сегмента (рис. 3). Обращает на себя внимание сращение между собой берцовых костей на двух уровнях – в проксимальном отделе и на границе верхней и средней трети, где ранее проходили спицы аппарата внешней фиксации. Оптимальным уровнем остеотомии для коррекции оси и длины большеберцовой кости в данном случае являлась верхняя треть. Наличие синостоза исключало при этом выполнение остеотомии малоберцовой кости в оптимальной зоне – в нижней трети. Поэтому пришлось рассматривать вариант выполнения остеотомии обеих костей в верхней трети. Для того, чтобы минимизировать риски осложнений при пересечении малоберцовой кости, выбрали следующую методику. Через разрез около 3 см по задне-наружной поверхности голени выделили малоберцовую кость на небольшом участке. Через один кортикальный слой провели две спицы Киршнера, по которым затем сделали перфорации канюлированным сверлом диаметром 6 мм (рис. 4). В результате получили два отверстия, соединенных тонкими костными перемычками. Затем через отдельный доступ пересекли большеберцовую кость и, надавливая на малоберцовую кость, завершили манипуляцию остеоклазией (рис. 5). После этого послойно ушили рану. В результате щадящего выполнения остеотомий берцовых костей на одном уровне в верхней трети удалось минимизировать повреждение мягких тканей и исключить какие-либо осложнения. Пациент покинул стационар на 3-й день после операции и продолжил удлинение голени в амбулаторных условиях.

Во всех 8 случаях остеотомию малоберцовой кости в верхней трети выполняли аналогичным способом. Количество перфорирующих отверстий и диаметр сверла не имеют принципиального значения. Главное – исклю-

Рис. 2. Остеотомия малоберцовой кости долотом на границе средней и нижней трети голени [8]. Вверху – неправильное направление введения инструмента, внизу – правильное направление чить натяжение мягких тканей на этапе доступа к кости и вибрацию режущего инструмента и соскальзывания его вглубь тканей, как это бывает при использовании долота. Рентгеновское оборудование интраоперационно не использовали для контроля. Критерием полного пересечения костей являлась свободная подвижность костных фрагментов, определяемая визуально и паль-паторно.

Заключение

При выполнении корригирующих операций по поводу посттравматических деформаций голени особое внимание необходимо уделять выбору уровня и метода остеотомии малоберцовой кости. Диагностированный синостоз между берцовыми костями диктует необходимость пересечения обеих костей на одном уровне. В нижней трети риск повреждения сосудов и нервов невелик, поэтому можно использовать наиболее удобные способы кортикотомии долотом. В верхней трети с целью минимизации риска повреждения сосудов и нервов для пересечения малоберцовой кости необходимо применять более щадящие способы, в частности, перфорацию кости сверлом с последующей остеоклазией.

Рис. 3. Компьютерная томограмма пациента С. с диагнозом посттравматическая деформация и укорочение на 4 см правой голени. Стрелками показаны зоны межберцового синостозирования, пунктирной линией – предполагаемый уровень остеотомии

Рис. 4. Элементы процедуры перфорации малоберцовой кости. А – введение направляющей спицы, Б – перфорация кости канюлированным сверлом