Acute cerebrovascular accident(stroke) in acute coronary syndrome without ST segment elevation

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) вследствие острой окклюзии крупной церебральной артерии и артерии сердца при инфаркте миокарда (ИМ) — жизнеугрожающее состояние, исход которого напрямую зависит от своевременной реперфузии. Однако, несмотря на общую для данных заболеваний лечебную тактику (как можно более быстрая реканализация окклюзированной артерии), варианты ее реализации имеют существенные отличия. Разные патогенетические механизмы (тромбоз и эмболия) диктуют разные подходы к эндоваскулярному лечению этих пациентов: имплантация стента в одном случае и извлечение тромбоэм-бола в другом [1].

Острый ишемический инсульт является редким, но критическим осложнением после острого ИМ. Некоторые клинические характеристики, включая возраст, пол, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), фибрилляцию предсердий и специфические интервенционные процедуры, были обозначены как факторы риска ОНМК у пациентов с ОИМ. Среди этих факторов конкретные интервенционные процедуры могут быть более важными, чем неизменяемые факторы, такие как возраст или пол, потому что у врачей есть возможность изменить свои интервенционные навыки для предотвращения ОНМК. Хотя в более ранних исследованиях сообщалось, что трансфеморальное вмешательство, аспирация тромба и механическая поддержка были связаны с инсультом у пациентов с чрескожным коронарным вмешательством, интервенционные процедуры, связанные с ОНМК у пациентов с ИМпST, полностью не обсуждались. Частота возникновения острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки выше при ИМпST, чем при инфаркте миокарда без подъема сегмен-

Рис. 1. Правая коронарная артерия.

та ST(ИМбST). Кроме того, экстренная коронарная ангиография и первичное чрескожное коронарное вмешательство определенно необходимы для пациентов с острым инфарктом миокарда [2].

ИБС по-прежнему является одной из ведущих причин временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности на- селения как в мире, так и в РФ. По данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России здравоохранения в 2016 г. в стране зафиксировано 187240 случаев острого инфаркта миокарда (ИМ) (включая повторный), из них во время госпитализации умерло 33185 пациентов, т.е. 17,7%. Этот же показатель в 2015 г. составил 18,6% (при 188511 зарегистрированных случаях острого ИМ). Представленные данные позволяют гово- рить о том, что на ИМ приходится около 90% всех острых форм ИБС (87,7 и 90,3% в 2015 и в 2016 г., соответственно), остальное составляют «другие формы острых ишемических болезней сердца» [3].

Клиническое наблюдение

Пациент Б., 61 г. Поступил в стационар по линии СМП с жалобами на давящие боли за грудиной с иррадиацией на левую руку и на левую лопатку. Anamnesis morbi — считает себя больным в течение последних 3–4 месяцев, когда стали беспокоить вышеуказанные жалобы при незначительной физической нагрузке.

На момент осмотра пациент в ясном сознании, по данным ЭКГ — ритм синусовый, без признаков острых нарушений коронарного кровотока. На ЭХОКГ ФВ 60%, зоны нарушений локальной сократимости нет. Тропонин I в пределах

Рис. 2. Тромбоз левой коронарной артерии.

нормы. На основании вышеуказанных жалоб пациенту выполнена коронарография правым лучевым доступом. На контрольной коронарографии выявлен правый тип кровоснабжения миокарда. Правая коронарная артерия с неровными контурами, без гемодинамически значимых стенозов (Рис. 1). На этапе ангиографии правой коронарной артерии, резкое ухудшение состояние пациента в виде угнетение сознание, дизартрия и девиация языка. На ангиографии левой коронарной артерии визуализируется массивный тромбоз ствола ЛКА, ПМЖА и ОВ (Рис. 2). Выполнено стентирования ОВ с переходом ВТК, ствол ЛКА с переходом в ПМЖА стентами с лекарственным покрытием 3,0x24 мм, 2,75x24, 3,0x36 и 3,5x36 мм, соответственно (Рис. 3). Интракоронарно были введены эптифиба-тид по схеме и нитроглицерин 50 мкг. На контрольной ангиографии левой коронарной артерии оптимальный результат, кровоток по левой коронарной артерии TIMI3. При ангиографии брахиоцефальных артерий визуализируется острая окклюзия базилярной артерии (Рис. 4). В правую позвоночную артерию через правый лучевой доступ заведен аспирационный катетер ACE68. Выполнена тромбоаспирация из базилярной

Рис. 3. Восстановление кровотока по ЛКА.

Рис. 4. Окклюзия базилярной артерии.

Рис. 5. Восстановление кровотока по базилярной артерии.

артерии, извлечен фрагменты «красного» тромба. На контрольной ангиографии кровоток по базилярной артерии TICI 3 (Рис. 5).

Рис. 6. КТ. А — через 2 часа после операции; Б — через 48 часов после операции.

Через 6 часов после вмешательства у больного уменьшилась выраженность неврологического дефицита. Суммарный балл по шкале инсульта NIHHS составил 7 балла.

Обсуждение

Известно, что инсульт с окклюзией базилярной артерии имеет плохой исход с высоким уровнем летальности, несмотря на лучшую медикаментозную терапию. Со времени первоначального отчета о внутриартериальной терапии окклюзии базилярной артерии в 1983 г. два недавних рандомизированных исследования, сравнивающих эндоваскулярную терапию с лучшим медикаментозным лечением, были завершены в большом масштабе: BASICS (Basilar Artery International Cooperation Study) и исследование BEST (Basilar Artery Occlusion Endovascular Intervention Versus Standard Medical Treatment), оба из которых продемонстрировали неоднозначную пользу двух методов [4].

Несмотря на убедительные доказательства эффективности эндоваскулярной терапии ишемического инсульта переднего отдела кровообращения вследствие окклюзии крупных сосудов, данные о лечении острой окклюзии базилярной артерии все еще неоднозначны. В исследовании BASICS не удалось показать преимущества эндоваскулярной лечении перед лучшим медикаментозным лечением. Напротив, данные из недавно опубликованного реестра BASILAR показали лучший результат у пациентов, получающих эндоваскулярную терапию [5]. Ишемический инсульт во время или после катетеризации сердца явля- ется грозным осложнением, приводящим к грубой инвалидизации и увеличению показателей смертности. Общая частота развития данной патологии колеблется от 0,18% до 0,4%. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, на протяжении года умирает примерно половина заболевших [6].

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует периопераци-онное возникновение ОНМК по ишемическому типу, который требует немедленного определения дальнейшей тактики лечения, знания технических особенностей эндоваскулярного лечения ишемического инсульта с целью восстановления кровотока в окклюзированном бассейне в максимально короткий период и, как следствие, достижения регресса неврологического дефицита у пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).