Acute coronary syndrome and chronic heart failure in patients with type 2 diabetes, complicated cardioneuropathy

Сахарный диабет 2 типа (СД2) является серьезной проблемой современности, что связано с постоянным ростом заболеваемости [1, 2, 12]. СД2 является одним из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2]. Наиболее частой причиной смерти больных СД2 является сердечнососудистая патология. Поражение сердечно-сосудистой системы у больных СД2 обусловлено развитием микро- и макроангиопатии, которые являются патогенетическим субстратом для развития миокардиодистрофии, ишемической болезни сердца (ИБС), диастолической дисфункции, хронической сердечной недостаточности (ХСН) [3, 6]. Длительное течение СД2 приводит к развитию не только атеросклероза коронарных артерий, диабетической кардиопатии, но и к вегетативной нейропатии сердца и сосудов [8]. Возникновение диабетической автономной кардиальной нейропатии (ДАКН) у больных СД2 способствует ухудшению прогноза сердечно-сосудистых заболеваний [4]. У большинства пациентов с ДАКН отмечается ортостатическая гипотензия, тахикардия покоя, ухудшение непереносимости физических нагрузок, безболевая ишемия миокарда [8]. Риск развития ДАКН зависит от продолжительности СД2 и выраженности гипергликемии и увеличивается параллельно развитию других осложнений СД2 [8].

Цель исследования : провести ретроспективный анализ историй болезни пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) с нормальным углеводным обменом (НУО) и СД2 с целью изучения влияния длительности СД2 на развитие и течение ХСН.

Материалы и методы

Ретроспективному анализу подвергнуто 2182 истории болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении неотложной кардиологии ГКБ № 63 гор. Москвы в период с 2011 по 2013 гг. В анализ были включены истории болезни мужчин и женщин в возрасте от 55 до 75 лет, выписанных из стационара с диагнозами: нестабильная стенокардия (НС), Q-необразующий (Q-) и Q-образующий (Q+) инфаркт миокарда (ИМ). В анализ вошли 1417 историй болезни пациентов с НУО (из них мужчин (М) 642, женщин (Ж) 775), 566 историй болезни пациентов с СД2 различной длительности (214М, 355Ж), 196 (91М,105Ж) – с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ). Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела (ИМТ). Средний возраст пациентов составил 67 ± 8 лет, средний показатель ИМТ – 30,8 ± 1,5. Диагноз СД2 и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) устанавливался на основании рекомендаций ВОЗ 1999 г. При проведении ретроспективного анализа мы выделили группы пациентов в зависимости от длительности СД2: СД2 до 5 лет, СД2 более 5 лет, впервые выявленный СД2 (ВВСД). Была проанализирована 261 история болезни пациентов с СД2 длительностью более 5 лет (79М, 182Ж), 247 – с СД2 менее 5 лет (106М, 141Ж), 61 – с ВВСД (29М, 32Ж). Пациенты данных групп были сопоставимы по возрасту и ИМТ. Средний возраст пациентов составил 66 ± 7,5 лет, средний показатель ИМТ – 30,9 ± 1,4. У больных с ОКС проводилось изучение распространен-

Аблина К.Н., Какорин С.В.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, ОСЛОЖНЕННЫМ КАРДИОНЕЙРОПАТИЕЙ ности ХСН II, III, IV функционального класса (ФК) по NYHA. Также оценивалась распространенность постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), ОИМ Q-, ОИМ Q+, острой и хронической аневризмы левого желудочка (ЛЖ), постоянной и пароксизмальной форм фибрилляции предсердий, отека легких. Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc. США, версия 6.0). Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты анализа и обсуждение

Среди пациентов, госпитализированных с ОКС, нарушения углеводного обмена составили 35,1% (765 чел.). ПИКС выявлен в 28,3% (402 чел.) в группе с НУО, 36,4% (279 чел.) в группе с нарушенным углеводным обменом (СД2+НТГ), среди пациентов с СД2 – 39,7% (226 чел.). Частота ОИМ Q- при НУО составила 18,0% (256 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 18,6% (143 чел.), при СД2 – 18,6% (106 чел.). Распространенность ОИМ Q+ при НУО составила 11,1% (158 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 16,1% (123 чел.), при СД2 – 17,9% (102 чел.). Данные представлены на рис. 1.

Частота хронической аневризмы ЛЖ при НУО составила 3,24% (46 человек), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 8,36% (64 чел.), при СД2 – 7,9% (45 чел.). Распространенность ХСН II ФК по NYHA при НУО составила 33,4% (473 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 54,5%9 (417 чел.), при СД2 – 59,2% (337 чел.). ХСН III ФК по NYHA при НУО составила 10,9% (155 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 28,9% (221 чел.), при СД2 – 31,8% (181 чел.). Данные представлены на рис. 2.

ХСН IV ФК по NYHA при НУО составила 4,2% (59 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 7,2% (55 чел.), при СД2 – 9,1% (50 чел.). Данные представлены на рис. 3.

Постоянная форма фибрилляции предсердий при НУО составила 8,2% (116 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 12,1% (93 чел.), при СД2 – 15,0% (86 чел.). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий при нормальном углеводном обмене составила 26,1% (370 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 32,3% (247 чел.), при СД2 – 36,0% (205 чел.). Также отмечалось более высокая частота выявления острой аневризмы ЛЖ при СД2. Частота острой аневризмы ЛЖ при НУО – 1,3% (19 человек), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 3,39% (26 человек), при СД2 – 3,86% (22 чел). Отек легких при НУО составил 3,2% (46 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 11,24% (86 чел.), при СД2 – 11,7% (67 чел.). Полученные результаты представлены в таблице 1.

Частота ПИКС составила при длительности СД2 более 5 лет – 49,8% (130 чел.), до 5 лет – 32,7% (81 чел.), при ВВСД – 27,8% (17 чел.). Распространенность ОИМ Q- при

20 "I

15 .

10 _

5 _

0 ..

СД2

I ■ без нарушений углеводного обмена

Рис. 1. Распространенность ОИМ Q+ у пациентов с СД2 и с НУО, госпитализированных с ОКС

О

СД2

I ■ без нарушений углеводного обмена

О

Рис. 2. Распространенность ХСН III ФК по NYHA у пациентов с СД2 и с НУО, госпитализированных с ОКС

СД2

I ■ без нарушений углеводного обмена

Рис. 3. Распространенность ХСН IV ФК по NYHA у пациентов с СД2 и с НУО, госпитализированных с ОКС

длительности СД2 более 5 лет составила 19,1% (50 чел.), до 5 лет – 14,1% (35 чел.), при ВВСД – 34,4% (21 чел.). ОИМ Q+ при длительности СД2 более 5 лет – 20% (52 чел.), до 5 лет – 13,7% (34 чел.), при ВВСД – 36% (22 чел.). Данные представлены на рис. 4.

Частота хронической аневризмы ЛЖ при длительности СД2 более 5 лет – 8,04% (21 чел.), до 5 лет – 2,4% (6 чел.), при ВВСД – 3,27% (2 чел.). ХСН II ФК по NYHA при длительности СД2 более 5 лет – 59,4% (155 чел.), до 5 лет – 58,7% (145 чел.), при ВВСД – 60,6% (37 чел.). ХСН III

Табл. 1. Результаты ретроспективного анализа (пациенты с НУО и СД2)

	Пациенты с ОКС, страдающие СД2	Пациенты с ОКС без нарушений углеводного обмена	Достоверность различий
ПИКС	39,7%(226 чел)	28,3% (402 чел)	р < 0,01
ОИМ Q-	18,6% (106 чел)	18,0% (256 чел)	Нет достоверных различий
ОИМ Q+	17,9% (102 чел)	11,1% (158 чел)	р < 0,01
Хроническая аневризма ЛЖ	7,9% (45 чел)	3,24% (46 чел)	р < 0,01
ХСН II по NYHA	59,2% (337 чел)	33,4% (473 чел)	р < 0,01
ХСН III по NYHA	31,8% (181 чел)	10,9% (155 чел)	р < 0,01
ХСН IV по NYHA	9,1% (50 чел)	4,2 % (59 чел)	р < 0,01
Постоянная форма фибрилляции предсердий	15,0% (86 чел)	8,2% (116 чел)	р < 0,01
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий	36,0% (205 чел)	26,1% (370 чел)	р < 0,01
Острая аневризма ЛЖ	3,86% (22 чел)	1,3% (19 чел)	р < 0,01
Отек легких	11,7% (67 чел)	3,2 % (46 чел)	р < 0,01

I   ■ СД2 более 5 лет

I    ■ до 5 лет

I   ■ СД2 более 5 лет

I    ■ до 5 лет

Рис .4. Распространенность ОИМ Q+ у пациентов с различной длительностью СД2, госпитализированных с ОКС

ФК по NYHA при длительности СД2 более 5 лет – 39,0% (102 чел.), до 5 лет – 24,3% (60 чел.), при ВВСД – 31,1% (19 чел.). Данные представлены на рис. 5.

Распространенность ХСН IV ФК по NYHA при длительности СД2 более 5 лет – 11,0% (29 чел.), до 5 лет – 6,1% (15 чел.), при ВВСД – 4,5% (3 чел.). Данные представлены на рис. 6.

Распространенность постоянной формы фибрилляции предсердий при длительности СД2 более 5 лет – 19% (50 чел.), до 5 лет – 12% (30 чел.). Распространенность пароксизмальной формы фибрилляции предсердий при длительности СД2 более 5 лет – 25% (66 чел.), до 5 лет-16% (40 чел.). Полученные результаты представлены в таблице 2.

Анализ ХСН проводился с учетом анамнеза: наличия ранее перенесенного ИМ и объема поражения сердечной мышцы, нарушений ритма, наличия хронической аневризмы. По мере совершенствования сахароснижающих и кардиологических препаратов увеличивается продолжительность жизни пациентов с СД2, и мы всё чаще сталкиваемся с поздними осложнениями СД2, одним из которых является ДАКН [9]. Распространенность ДАКН по результатам различных исследований значительно варьирует. Это связано с тем, что используются различные диагностические тесты или их различные комбинации,

Рис. 5. Распространенность ХСН III ФК по NYHA у пациентов с различной длительностью СД2, госпитализированных с ОКС

I   ■ СД2 более 5 лет

I    ■ до 5 лет

Рис. 6. Распространенность ХСН IV ФК по NYHA у пациентов с различной длительностью СД2, госпитализированных с ОКС отсутствует стандартный критерий диагностики ДАКН. Кроме того, имеют значение различия между когортами обследованных больных по возрасту, типу СД, его длительности, контролю гликемии. По данным Ткачевой О. Н., Верткина А.Л. [8] распространенность ДАКН среди больных СД2 составляет 47,8%, а при сочетании артериальной гипертонии и СД2 она достигает 79%. Установлено, что по мере увеличения длительности СД2 частота ДАКН достоверно возрастает, при длительности СД2 более 5 лет риск ДАКН выше в 3 раза, чем при сроке заболевания ме-

Табл. 2. Результаты ретроспективного анализа (пациенты с различной длительностью СД2)

Пациенты с ОКС, страдающие СД2 более 5 лет Пациенты с ОКС, страдающие СД2 до 5 лет Достоверность различий ПИКС 49,8% 32,7% р < 0,01 ОИМ Q- 19,1% 14,1% Нет достоверных различий ОИМ Q+ 20% 13,7% р < 0,05 Хроническая аневризма ЛЖ 8,04% 2,4% р < 0,01 ХСН II по NYHA 59,4% 58,7% Нет достоверных различий ХСН III по NYHA 39,0% 24,3% р < 0,01 ХСН IV по NYHA 11,0% 6,1% р < 0,05 Постоянная форма фибрилляции предсердий 19% 12% р < 0,05 Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий 25% 16% р < 0,02 нее 5 лет [8]. В нашем ретроспективном анализе пациенты с длительностью диабета более 5 лет выделены в группу с высокой вероятностью наличия ДАКН.

Итак, отмечается достоверное увеличение частоты выявления ПИКС, ОИМ Q+, отека легких, острой и хронической аневризмы ЛЖ, ХСН II, III и IV ФК по NYHA, пароксизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий при СД2 по сравнению с пациентами с НУО, р < 0,01. Таким образом, нами было подтверждено существующее мнение о влиянии хронической гипергликемии на развитие макроангиопатии. При длительности СД2 более 5 лет достоверно (р < 0,05) возрастает частота выявления ПИКС, ОИМ Q+, хронической аневризмы ЛЖ, ХСН III и IV ФК по NYHA, пароксизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий по сравнению с пациентами с меньшей длительностью СД2. Частая констатация ОИМ Q-, ОИМ Q+, острой аневризмы, отека легких при ВВСД может быть связана с тем, что впервые установленный диагноз СД2 не означает манифестацию заболевания в момент установления диагноза. Данные пациенты длительное время не получают коррекции гипергликемии.

Частое сочетание ХСН и СД2 подтверждено данными многочисленных исследований [3, 11, 13, 14, 15]. Получены доказательства двусторонней причинно-следственной связи между ними. Доказано, что СД2 значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний с помощью таких патогенетических механизмов как гипергликемия, дисфункция эндотелия, нарушение реологических свойств крови и липидного обмена, гипе-ринсулинемия, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия [5, 7, 10]. Длительное течение СД2 приводит также к развитию вегетативной нейропатии сердца и сосудов, нарушающей функцию регуляции сердечно-сосудистой системы [8].

Выводы

• 1)    Отмечается достоверное увеличение частоты выявления ПИКС, ОИМ Q +, отека легких, острой и хронической аневризмы ЛЖ, ХСН II, III и IV ФК по NYHA, пароксизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий при СД2 по сравнению с пациентами без патологии углеводного обмена.

• 2)    При длительности СД2 более 5 лет достоверно возрастает частота ПИКС, ОИМ Q+, хронической аневризмы, ХСН III и IV по NYHA, пароксизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий по сравнению с пациентами с меньшей продолжительностью СД2.

• 3)    Проблема диабета вышла за рамки чисто эндокринологической и стала одной из кардиологических проблем. Необходим комплексный подбор терапии, направленный как на устранение кардиологических проблем, так и на нормализацию углеводного обмена и лечение осложнений СД2, в том числе такого осложнения СД2, как ДАКН.