Acute pancreatitis: aetiology, diagnosis, management

• ¹    Кафедра хирургических болезней №2 Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. М. Оспанова, Актобе, Республика Казахстан

• ²    Отделение хирургии больницы скорой медицинской помощи, Актобе, Республика Казахстан

ACUTE PANCREATITIS: AETIOLOGY, DIAGNOSIS, MANAGEMENT

Число больных с острыми заболеваниями поджелудочной железы (ПЖ) в течение почти 30 лет составляет значительную часть больных хирургических стационаров, что обусловливает актуальность проблемы диагностики и лечения [58].

По данным литературы в 60–70 гг. прошлого столетия острый панкреатит (ОП) составлял 6,9% среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, с последующей тенденцией в сторону увеличения [55].

Заболеваемость ОП увеличилась в 40 раз и занимает третье место в структуре ургентной патологии органов брюшной полости, уступая острому аппендициту и холециститу. Повсеместно растет количество деструктивных форм заболевания, которые составляют до 44% [31].

Трудности дифференциальной диагностики, возрастающая частота встречаемости, тяжесть течения, сложность социальной и трудовой реабилитации больных, перенесших ОП, выдвигают диагностику, лечение и профилактику этого заболевания в ряд наиболее дис-кутабельных и сложных проблем современной медицины [38]. Общая летальность при тяжелом ОП на протяжении последних десятилетий сохраняется на уровне 10–30% и достигает при инфицированном панкреонекрозе от 15% до 80–85% [53].

Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что наиболее часто заболеванием страдают лица активного трудоспособного возраста – средний возраст пациентов с данным заболеванием зависит от этиологии (при алкоголь-индуцированном остром панкреатите средний возраст составляет 39 лет, при билиарном – 69 лет), а среди причин заболевания одно из первых мест занимает алкоголизм и алиментарные факторы: у мужчин основной этиологической причиной служит именно злоупотребление алкоголем (у 5–80% больных), а у женщин – заболевания билиарного тракта в 25–40% [20].

Второй по частоте этиологической причиной ОП считается патология желчевыводящих путей, чаще всего это холедохолитиаз, патологии большого дуоденального соска. Сочетание наличия конкрементов в желчевыводящих путях у больных с острым панкреатитом выявляется у 40–80% больных, при этом у женщин конкременты встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин [21].

Другой причиной ОП является преимущественно жировое или углеводное питание [26]. Регулярное употребление жирной пищи приводит к повышению содержания уровня холецистокинина-панкреозимина, что в свою очередь повышает содержание ферментов поджелудочной железы, особенно липолитических. ОП также способны вызывать вирусы – такие как вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки, цитомегаловирус и вирусы гепатита А, В, С, а также бактерии и паразиты [13].

Доказано, что ОП берет свое начало с поражения ацинарных клеток. Но, патологический процесс развивается при дисфункции защитных механизмов, которые «работают» прежде всего, на защиту железы от собственных ферментов [6]. К механизмам защиты ПЖ относят выработку протеолитических ферментов в неактивном состоянии, стойкую связь ферментов с ингибиторами, наличие в крови макроглобулина и антитрипсина, которые инактивируют протеолитические ферменты [14].

На сегодня четко представляется, что ОП развивается вследствие патологического воздействия собственных ферментов ПЖ с соответствующими морфологическими и клиническими проявлениями. Череда патологических изменений начинается с трипсина, который активирует цепную реакцию аутолиза ПЖ [16].

Наряду с этим в патогенезе заболевания существенную роль играет фактор соотношения между активированными ферментами и их ингибиторами. По мнению других исследователей, ведущим в патогенезе ОП является нарушение микроциркуляции в поджелудочной железе. Авторы считают, что результатом нарушения кровообращения в железе служит дальнейшее накопление обменных продуктов, нарастают ацидоз и гипоксия [18].

При преимущественном воздействии протеолитических ферментов и биологически активных веществ формируется ацинарный некроз [34]. Нежизнеспособные ткани паренхимы ПЖ обладают свойством быстро расплавляться, образуя серую массу с большим содержанием протеолитических ферментов, которые, попадая в кровоток, обусловливают развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и эндогенной интоксикации, определяющих тяжесть заболевания. Выраженной эндогенной интоксикацией при ОП объясняется крайне тяжелое состояние больных и летальный исход уже в ранние сроки заболевания [52].

В зависимости от распространенности процесса выделяют три формы ОП: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный (тотальный). При каждой форме возможен различный тип поражения поджелудочной железы: геморрагический, жировой или смешанный [40]. В настоящее время около 70% летального исхода приходится на фазу гнойно-септических осложнений этого заболевания, которые и определяют исход заболевания в целом [41].

В диагностике клинико-морфологических форм пан-креонекроза большое значение имеют инструментальные методы исследования, которые позволяют визуализировать ПЖ и окружающие ее органы и ткани [2].

В настоящее время возможности инструментальной диагностики различных форм ОП значительно расширились. Наиболее важными являются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и лапароскопия [17].

КТ позволяет визуализировать ПЖ, оценить форму, величину, структуру, протяженность панкреонекроза, взаимоотношение с окружающими тканями и органами, дифференцировать плотные некротические массы от жидкостных образований [19]. Как правило, КТ выполняется у больных при дифференциальной диагностике форм и осложнений ОП. КТ позволяет выявить наличие секвестров, скопления жидкостей, инфильтрацию тканей, сопутствующую патологию органов желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, определить отсутствие или наличие забрюшинной флегмоны, абсцессов [22]. Особенно необходима КТ при сомнительных результатах УЗИ, т.к. КТ обладает большей разрешающей способностью в диагностике ОП и его осложнений, к тому же при выполнении УЗИ часто возникают проблемы, связанные с плохой визуализацией вследствие метеоризма. Отрицательным моментами применения КТ являются ее высокая стоимость, а также ограничения связанные с лучевой природой воздействия.

УЗИ позволяет определить размеры ПЖ, неоднородность эхоструктуры, визуализировать жидкостные образования в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке и в брюшной полости. Отсутствие инвазии при проведении УЗИ, возможность многократных исследований в динамике делают этот метод наиболее часто применяемых в хирургии [33].

Между тем КТ, как и УЗИ, не дают возможности определить наличие инфекции в ПЖ и парапанкреатиче-ской клетчатке. На сегодня тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) с последующим бактериоскопическим и бактериологическим исследованием ПЖ является единственным методом, позволяющим дифференцировать стерильный и инфицированный панкреонекроз. При этом ТИАБ выполняется под контролем УЗИ или чаще КТ [35]. Выполнение ТИАБ показано, если после адекватного начального ответа на проводимую терапию панкреонекроза появились клинические и лабораторные признаки метаболических расстройств, органной недостаточности, с нарастанием клинических и лабораторных признаков ССВР [60].

Такие клинические и лабораторные показатели как повышение температуры тела, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз или лейкопения являются критериями ССВР. Известно, что использование показателей ССВР возможно для прогнозирования панкреатической инфекции [11]. Данный синдром обычно диагностируется, если 2 критерия из 4 присутствуют на одном отрезке времени [56]. Диагностируемые в динамике критерии ССВР позволяют выделить группу больных с большей вероятностью развития инфицированного панкреонекроза.

По мнению некоторых исследователей при стерильном панкреонекрозе степень деструкции ПЖ коррелирует с выраженностью органной дисфункции, в то время как при инфицированном панкреонекрозе наблюдаются более выраженные органные нарушения [47]. Поэтому в последние годы для прогнозирования течения деструктивного панкреатита широко используются интегральные шкалы балльной оценки параметров физиологического состояния пациента по показателям ССВР – шкала динамического определения функционального состояния пациента (APACHE II, III), степени органных нарушений – MODS, SOFA и др., позволяющие определить выраженность ССВР и степень полиорганной дисфункции [45]. Использование шкал Ranson, Imrie и APACHE II в качестве основных систем объективной оценки тяжести состояния больного ОП было рекомендовано ведущими экспертами Международного симпозиума по острому панкреатиту (Атланта, 1992) [51].

Менее известны шкалы по прогнозированию инфекционных осложнений и сепсиса IPS, NOSEP [57]. Система IPS (Infection Probability Score) разработана Bota D.P. et al. (2003), включает общепринятые критерии инфекции: температура тела, частота пульса, частота дыхания, лейкоциты крови, С-реактивный белок.

На сегодня единые подходы к лечению ОП отсутствуют, а необходимость применения тех или иных препаратов и/или лечебных технологий остается пока дискутабельной [7]. Использование тактики «холод, голод и покой», которая включает назогастральную аспирацию и антисекреторную терапию атропином, циметидином, кальцитонином, глюкагоном, соматостатином и его аналогами, цитостатиками, по мнению некоторых авторов

не выявили достоверного влияния на результаты лечения. Внутривенное введение как крупномолекулярных, так и низкомолекулярных антипротеазных препаратов существенно не повлияло на течение и исходы острого деструктивного панкреатита [54].

Тем не менее, традиционное консервативное лечение ОП в настоящее время проводится по следующим направлениям:

– базисная терапия (этиотропное, антибактериальное лечение, обеспечение оттока панкреатического секрета, цитопротекция).

– патогенетическая терапия: коррекция ферментноингибиторного дисбаланса в ткани ПЖ и в крови; улучшение микроциркуляции, коррекция дисбаланса системы гемостаза, профилактика ДВС-синдрома; антиоксидантная терапия; иммуномодуляция; нивелирование волемических и гемодинамических расстройств; борьба с эндотоксикозом; восстановление водно-электролитных нарушений; лечение пареза кишечника [57].

Как правило, всем больным с ОП вначале проводят консервативное лечение. По данным многочисленных исследователей, в большинстве наблюдений комплекс консервативных мероприятий дает положительный эффект, лишь 10–32% пациентов в связи с прогрессированием воспалительного процесса в ПЖ производятся оперативные вмешательства [15].

При явном прогрессе хирургических технологий результаты лечения больных с деструктивными формами ОП все ещё не могут считаться удовлетворительными, поскольку до настоящего времени летальность остается высокой, а сроки лечения – длительными [12].

До настоящего времени основное оперативное вмешательство при панкреонекрозе заключается в удалении некротических тканей. Во время операции ограничиваются удалением только свободно лежащих секвестров, адекватным дренированием сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Поэтому наиболее важным этапом лечения больных с панкреонекрозом является ускорение отторжения и удаление некротических участков в послеоперационном периоде как основного источника гнойной инфекции [30].

Рациональное использование малотравматичных методов лечения ОП является на сегодня актуальной проблемой, если учесть, что при таком заболевании как панкреонекроз больные поступают в тяжелом состоянии, обусловленном наиболее часто ферментативным, панкреатогенным шоком. Выполнение в подобной ситуации любых радикальных вмешательств сопровождается высоким уровнем летальности [59].

В настоящее время видеоэндоскопические операции имеют несомненные преимущества, связанные с минимальной травматизацией органов и тканей, а также ранней активизацией пациентов, что значительно уменьшает частоту послеоперационных осложнений. Малая инвазивность и постоянно растущие возможности эндовидеохирургии позволяют внести новые положения в тактику ведения больных ОП [32].

Малоинвазивная хирургия стала компромиссом между сторонниками предельно радикального хирургического и консервативного лечения. Лапароскопия позволяет оценить степень ферментативного поражения брюшной полости, состояние ПЖ, дренировать брюшную полость и сальниковую сумку, сформировать холецисто-стому [49].

В литературе также имеются сведения о применении видеолапароскопической резекции ПЖ как метода лечения ОП. Авторы считают, что оптимальным сроком применения эндоскопических методов диагностики и лечения острого ОП являются первые 24 ч после возникновения клинических симптомов заболевания. Показанием к комбинированной эндоскопической папиллосфинкте-ротомии служит наличие острой окклюзии большого сосочка двенадцатиперстной кишки желчными камнями с отсутствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку [48].

Важным шагом стало использование динамической лапароскопии в послеоперационном периоде у больных, перенесших лапаротомию по поводу распространенных форм перитонита, в том числе вследствие деструктивного панкреатита [3].

Контрольно-санационная лапароскопия (КСЛ) позволяет пунктировать и дренировать сформировавшиеся абсцессы брюшной полости, следить за состоянием кишечных швов и анастомозов, произвести остановку местного кровотечения с использованием гемостатических полимерных материалов или коагуляцией, клипированием, прошиванием кровоточащих сосудов, озонировать брюшную полость [5].

Частота лапароскопических санаций брюшной полости при перитоните по данным различных авторов вариабельна. Нихинсон Р.А. с соавторами КСЛ осуществляли с интервалом в 24 часа и с частотой до 4–5 сеансов, используя для доступа в брюшную полость собственное оригинальное устройство [30].

Луцевич О.Э. с соавторами считают, что применение лапароскопической техники в комплексном лечении перитонита позволяет избежать высокотравматичных повторных релапаротомий, малоэффективного дренирования брюшной полости и существенно улучшить результаты лечения этого грозного заболевания [25].

При ОП рано возникает выраженная эндотоксемия, которая ведет к развитию и прогрессированию поли-органной недостаточности [10]. Сопровождающая ОП эндогенная интоксикация и окислительный стресс часто прогрессируют даже после операции, что вынуждает искать дополнительные возможности предупреждения этих тяжелых последствий. Детоксикация лежит в основе профилактики и патогенетического лечения осложнений ОП [28]. Имеется множество методик детоксикации: инфузионная терапия, форсированный диурез, гемосорбция, энтеросорбция, плазмаферез и т.д.

Удаление плазмы, даже при адекватном ее восполнении, может привести к ухудшению состояния пациента и декомпенсации жизненных функций. После выполнения плазмафереза в эти сроки резко повышается риск генерализации инфекции, развития тяжелого сепсиса и септического шока. В ходе плазмафереза эффективно выводятся также и продукты перекисного окисления липидов, что связано не только с механическим удалением токсинов вместе с плазмой, но и с воздействием самой процедуры на гемореологические свойства сосудистого русла [39]. Имеются работы, указывающие на положительную роль дискретного плазмафереза, совмещенного с направленным транспортом антибиотиков. Плазмаферез портальной крови также является высокоэффективным способом коррекции эндогенной интоксикации в ферментативную фазу деструктивного ОП [28].

Эффективным методом коррекции ферментноингибиторного дисбаланса в крови является гемосорбция, которая активна в отношении трипсина и других протеолитических ферментов ПЖ [43]. С целью детоксикации при тяжелом ОП рекомендуют вено-венозную гемосорбцию [1]. Гемосорбция особенно показана в случаях превалирования почечной недостаточности в структуре полиорганной недостаточности [46]. Способы экстракорпоральной детоксикации включены в протоколы лечения ОП во многих клиниках [39].

Несмотря на безусловную эффективность указанных методов детоксикации, они имеют недостатки, связанные с выходом определенного объема крови из русла пациента, а также трудоемкостью процесса. Поэтому некоторые авторы указывают на эффективность использования в комплексном лечении острого панкреатита ультрафиолетового облучения крови, магнитолазерную терапию, озонотерапию, которые является альтернативой этим методам эфферентной терапии ОП [58].

Развитие и совершенствование новейших медицинских технологий способствовало широкому внедрению в клиническую практику различных методов озоноте-рапии, с успехом применяемых в настоящее время при лечении большого числа заболеваний, в том числе и целого ряда хирургических [50].

Механизм биологического и лечебного действия озона весьма сложен и до конца не изучен. В частности, в результате умеренной активации свободнорадикальных реакций по принципу обратной связи он усиливает собственную антиоксидантную систему организма, кислородозависимые реакции, способствует улучшению микроциркуляции на тканевом уровне за счет повышения эластичности мембран эритроцитов, оказывает бактерицидное, фунгицидное действие [29].

Впервые озон, как антисептическое средство был опробован A. Wolff [61] еще в 1915 году во время первой мировой войны. В последующие годы постепенно накапливалась информация об успешном применении озона при лечении различных заболеваний. Однако длительное время в основном использовались методы озонотерапии, связанные с прямыми контактами газа с наружной поверхностью и различными полостями тела. Озонокислородная газовая смесь при высоких (40–80 мкг/мл) концентрациях в ней озона чрезвычайно эффективна при обработке сильно инфицированных, плохо заживающих ран, а также в качестве кровоостанавливающего средства. Низкие концентрации озона способствуют эпителизации и заживлению. Воздействуя практически на все звенья гомеостаза организма, озон оказывает влияние как на клеточно-молекулярном, так и на органном и организменном уровнях [50].

В комплексной профилактике инфицированного панкреонекроза и сепсиса используются комбинированные методы озонотерапии, лазерного лечения в сочетании с внутривенным введением фраксипарина. Применение озона обусловлено, как его прямым бактерицидным действием на микробную клетку, за счет повреждения ее мембраны в процессе озонолиза, так и нарушением функции органел, вследствие действия индуцированных окислителей [8]. Озон так же обладает антигистаминным, обезболивающим, иммуномодулирующим и детоксикационным эффектами [44].

Применение озонированного физиологического раствора возможно путем внутривенной, внутрипортальной инфузии, с целью лаважа брюшной полости и зон некроза у оперированных больных, для деконтаминации кишечника [37].

Терапевтические дозы озона, введенные парентерально, существенно усиливают микроциркуляцию и улучшают трофические процессы в органах и тканях, влияют на реологические свойства крови, обладают выраженным иммуномодулирующим эффектом, способствуют резкой активизации детоксикационной системы защиты организма [27].

Применение озонотерапии в хирургической практике, в том числе у больных с острым панкреатитом, обладает доказанной клинической эффективностью. В то же время, показания и схемы применения озоноте-рапии выбираются на основе эмпирических подходов, учитывающих рутинные клинико-биохимические показатели [9].

Существующий в настоящее время комплексный подход к лечению больных острым панкреатитом требует, нередко, сочетания оперативных и консервативных методов с использованием большого количества лекарственных препаратов. Однако их назначение в остром периоде лимитируется инвазивностью процедур, возможным отрицательным побочным эффектом, а также высокой стоимостью. В последнее время появился целый ряд исследований, которые свидетельствуют о высокой эффективности физических методов при заболеваниях поджелудочной железы [42]. Все шире внедряются современные методы лечения хирургической инфекции

(ультразвук, лазерное излучение, использование биосорбентов, воздушный плазменный поток и др.). Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, связанные с механизмами их лечебного действия. Физические факторы лечения заболеваний ПЖ, к сожалению, еще недостаточно нашли применение на практике, хотя есть разработки, дающие хорошие результаты. Так, при лечении больных ОП в раннем послеоперационном периоде применяли сочетанные методы чрескожной электронейростимуляции и воздействия низкоэнергетическим лазерным излучением [36]. Проведенные исследования выявили четкую тенденцию к более быстрому снижению тяжести патологического процесса при ОП начиная с 3–4 процедуры.

По данным клиники неотложной хирургии НИИ им. Н.В. Склифосовского в комплекс лечебных мероприятий у 79 больных, доставленных в клинику по экстренным показаниям с ОП, также были включены лазерное излучение и чрезкожная электростимуляция импульсным током низкой частоты с целью сочетания их противовоспалительного и анальгетического действия. Всем больным основной и контрольной групп проводили одинаковую лекарственную терапию, направленную на торможение секреции поджелудочной железы, коррекцию ионно-электролитного баланса и сердечно-сосудистых изменений [23].

Среди физических факторов, эффективно воздействующих на гнойно-воспалительный процесс, признание в клинической практике получило применение постоянного электрического тока (ПЭТ) [24].

Основные лечебные эффекты гальванизации следующие: противовоспалительный, анальгетический, ва-зодилататорный, миорелаксирующий, метаболический, регенераторный. Кроме того, гальванизация оказывает нормализующее влияние на функциональное состояние внутренних органов и общую реактивность организма, может повышать свертываемость крови, стимулирует иммунобиологические процессы. Это высокоэффективный метод терапии, заключающийся в воздействии на организм человека с лечебно-профилактическими целями постоянным непрерывным электрическим током малой силы (до 50 м А) и низкого напряжения (30–80 В) через контактно наложенные на тело больного электроды [4].

Однако до настоящего времени вопрос местного воздействия малых доз ПЭТ на некротические участки поджелудочной железы и гнойно-воспалительный процесс сальниковой сумки при панкреонекрозе остается неизученным.

Таким образом, анализ литературы показал, что наряду с успехами в решении обсуждаемой проблемы имеется ряд вопросов по многим аспектам диагностики и лечения острого панкреатита. Вышеизложенное обусловливает актуальность дальнейшего поиска эффективных методов диагностики лечения данного заболевания.