Long-term results of the use of various types of stents in the stenting of vertebral arteries in symptomatic patients

Бочаров А.В., Попов Л.В., Митциев А.К., Лагкуев М.Д.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ СТЕНТОВ ПРИ СТЕНТИРОВАНИИ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ У СИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Обоснование

Проблема вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу у симптомных пациентов с гемодинамически значимыми стенозами позвоночных артерий не утратила актуальность в настоящее время. При адекватной терапии частота возникновения ишемических событий головного мозга у вышеназванной категории достигает 70% в отдаленном периоде наблюдений [1–3], и риск их возникновения значительно выше, чем в группе пациентов с поражением сонных артерий [4].

Самым распространенным методом лечения стенозирующих поражений позвоночных артерий является ангиопластика с использованием стентирующих каркасов. До недавнего времени применяли преимущественно голометаллические стенты, что обуславливало высокую частоту рестенозов (до 40%) в среднесрочном периоде [4]. В литературе имеются единичные работы о результатах применения при вышеуказанной патологии стентов с лекарственным покрытием 1 поколения, которые показали значительно лучшие результаты [5; 6], однако применение стентов с лекарственным покрытием и рассасывающимся полимерным покрытием (3 поколение) в настоящее время не изучено.

Цель

Сравнить отдаленные результаты стентирования 1 сегмента позвоночной артерии у симптомных пациентов при имплантации голометаллических стентов и стентов с лекарственным покрытием.

Материал и методы

Проведено нерандомизированное сравнительное ретроспективное сплошное исследование результатов применения различных типов стентов при стенотических поражениях 1 сегмента позвоночных артерий у симптом-ных пациентов.

Все пациенты были доставлены скорой медицинской помощью с диагнозом транзиторно-ишемическая атака. По результатам осмотра врача-невролога и данным мультиспиральной компьютерной томоангиографии головного мозга был установлен диагноз: транзиторно-ишемическая атака в вертебро-базиллярном бассейне вследствие гемодинамически значимого стеноза позвоночной артерии в 1 сегменте.

Консервативное лечение и обследование проводилось согласно действующим стандартам и клиническим рекомендациям [7].

В течение госпитального периода выполнялось стентирование 1 сегмента позвоночной артерии без использования систем противоэмболической защиты. Во всех случаях осуществлялся феморальный доступ. Предварительная баллонная ангиопластика поражения не выполнялась, постдилатация баллонами высокого давления проводилась во всех случаях. Закрытие доступа осуществлялось при помощи ушивающих устройств.

В зависимости от типа имплантированного стента пациенты были разделены на 2 группы: в группу DES вошло 46 пациентов, которым был имплантирован кобальтхромовый стент с лекарственным покрытием сиролимус и рассасывающимся полимерным покрытием, в группу BMS — 39 пациентов, которым были имплантированы голометаллические кобальт-хромовые стенты.

Критерии исключения: диссекция позвоночной артерии, интракраниальные стенозы позвоночных артерий, массивный кальциноз артерий, окклюзия 1 сегмента подключичной артерии на стороне поражения, постоянная форма фибрилляции предсердий, наличие заболеваний, лимитирующих выживание, декомпенсация хронических заболеваний.

Срок наблюдения после выполнения стентирования позвоночной артерии составил 12 месяцев. Оценка отдаленных результатов проводилась на амбулаторном приеме, оценка наличия рестенозов в зоне стентирования позвоночной артерии проводилась при помощи ультразвуковых систем экспертного класса. Рестенозом считали сужение артерии в зоне расположения стента более 50% по диаметру.

Все пациенты, включенные в исследование, дали письменное согласие на обработку персональных данных и медицинские вмешательства. Исследование соответствовало стандартам Хельсинкской декларации. Имеется заключение локального этического комитета об отсутствии необходимости проведения этической экспертизы.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программы Statistica версии 13.3 (TIBCO Software Inc., 2017). Результаты представлены медианой с интерквартильным размахом в виде 25-го и 75-го перцентилей при асимметричном распределении или средним значением со стандартным отклонением. Тип распределения количественных переменных определяли согласно критерию Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. При сравнении количественных переменных использовали U-критерий Манна-Уитни с поправкой непрерывности. Для сопоставления качественных переменных применяли хи-квадрат с поправкой Йетса. Для оценки риска возникновения неблагоприятных событий вычисляли отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (95% ДИ). Различия между группами считали достоверными при p≤0,05.

Результаты

Обе группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям (табл. 1).

Достоверных различий между группами по ангиографическим характеристикам получено не было (табл. 2).

В госпитальном периоде осложнений в группах не возникало. Согласно результатам годового наблюдения выявлено достоверное различие по частоте возникновения рестенозов, которое было достоверно выше в группе

Бочаров А.В., Попов Л.В., Митциев А.К., Лагкуев М.Д.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ СТЕНТОВ ПРИ СТЕНТИРОВАНИИ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ У СИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Табл. 1. Клинико-демографические характеристики групп

Показатели	Группа DES N = 46	Группа BMS N = 39	p
Мужской пол, n (%)	32 (69,6%)	26 (66,7%)	0,962
Возраст, лет	59 [54; 61]	62 [55; 63]	0,786
Индекс массы тела, кг/кв.м.	27 [25; 28]	26 [25; 29]	0,654
Гипертоническая болезнь, n (%)	46 (100%)	39 (100%)	1,0
Острый инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	5 (10,9%)	5 (12,8%)	0,951
Сахарный диабет n (%)	7 (15,2%)	5 (12,8%)	0,993
Атеросклероз артерий нижних конечностей, n (%)	6 (13%)	6 (15,4%)	0,992
Табакокурение, n (%)	14 (30,4%)	13 (33,3%)	0,963
Гиперхолестеринемия, n (%)	37 (80,4%)	30 (76,9%)	0,897

Табл. 2. Ангиографические характеристики групп

Показатели	Группа DES N = 46	Группа BMS N = 39	р
Одностороннее поражение позвоночной артерии, n (%)	39 (84,8%)	30 (76,9%)	0,521
Замкнутый Виллизиев круг, n (%)	36 (78,3%)	33 (84,6%)	0,643
Протяженность стеноза позвоночной артерии, мм	15 [12; 16]	15,5 [13; 16]	0,728
Стеноз просвета позвоночной артерии по диаметру, %	85 [80; 90]	74 [70; 85]	0,614
Референсный диаметр позвоночной артерии в 1 сегменте, мм	3,6 [3,4; 3,8]	3,7 [3,5; 3,8]	0,876
Кальциноз, n (%)	3 (6,5%)	3 (7,7%)	0,831
Количество имплантированных стентов, n	1 [1; 1]	1 [1; 1]	1,0
Диаметр имплантированных стентов, мм	4 [3,5; 4]	4 [3,5; 4]	0,923

Табл. 3. Отдаленные результаты лечения в группах

Показатели	Группа DES N = 46	Группа BMS N = 39	p
Рестеноз, n (%)	2 (4,3%)	17 (43,6%)	0,0007
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу или транзиторно-ишемическая атака, n (%)	1 (2,2%)	2 (5,1%)	0,883
Кардиальные осложнения, n (%)	3 (6,5%)	4 (10,3%)	0,821

BMS (2 (4,3%) и 17 (43,6%) в группах DES и BMS, соответственно, p = 0,0007).

Риск возникновения рестеноза в группе BMS в 17 раз выше по сравнению с группой DES (ОШ = 17 и 95% ДИ [3,6; 80,25]).

Риск возникновения острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу или транзи-торно-ишемической атаки в связи с частотой развития рестеноза в группах не отличается (ОШ = 3,75 при 95% ДИ [0,22; 62,76]).

Приверженность пациентов к лекарственной терапии согласно данным годового наблюдения достоверных различий между группами не имела (табл. 4).

Табл. 4. Приверженность пациентов к назначенной терапии в группах за период наблюдения (12 месяцев)

Показатели	Группа DES N = 46	Группа BMS N = 39	р
Ацетилсалициловая кислота, n (%)	39 (84,8%)	32 (82,1%)	0,964
Клопидогрел или тикагрелор, n (%)	35 (76,1%)	27 (69,2%)	0,643
Антигипертензивная терапия, n (%)	28 (60,9%)	23 (59%)	0,973
Статины, n (%)	23 (50%)	20 (51,3%)	0,921

Обсуждение

Транзиторно-ишемическая атака, как проявление преходящей острой ишемии головного мозга, у пациентов с атеросклеротическим гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных артерий, в том числе и позвоночных артерий, должна рассматриваться как предиктор возникновения острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу [8]. Действующие рекомендации по лечению заболеваний периферических артерий говорят о необходимости выполнения интервенционного лечения у этой группы пациентов [7].

В доступной литературе мы нашли единичные работы, посвященные изучению отдаленных результатов интервенций на 1 сегменте позвоночных артерий с использованием стентов с лекарственным покрытием [4–6].

По данным проведенного исследования выявлено преимущество клинического применения стентов с лекарственным покрытием сиролимус над голометаллическими стентами при стентировании гемодинамически значимых стенозов позвоночной артерии у симптомных пациентов (2 (4,3%) и 17 (43,6%) в группах DES и BMS соответственно, p = 0,0007). Полученные результаты были вполне ожидаемы и полностью соответствуют данным немногочисленных исследований сравнения применения различных типов стентов в позвоночных артериях [9–11]. Риск возникновения рестеноза при применении голометаллических стентов в 17 раз выше, чем при применении стентов с лекарственным покрытием сиролимус и рассасывающимся полимерным покрытием (ОШ =17 при 95% ДИ [3,6; 80,25]).

Неоспоримое значение среди причин развития ре-стенотических изменений в стентируемых участках артерий имеет приверженность к медикаментозной терапии. Согласно полученных нами данных в течение периода наблюдения постоянно принимали всю назначенную медикаментозную терапию только около 50% пациентов в обеих группах, при этом обращает внимание, что наименьшая приверженность пациентов исследования отмечалась к лекарственным препаратам группы статинов. Вероятно, это связано с недостаточной информированностью пациентов и отсутствием видимых эффектов для пациентов от постоянного приема статинов.

Несмотря на достоверно более высокую частоту возникновения рестеноза в группе пациентов, которым были имплантированы голометаллические стенты

Бочаров А.В., Попов Л.В., Митциев А.К., Лагкуев М.Д.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ СТЕНТОВ ПРИ СТЕНТИРОВАНИИ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ У СИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОВ

(ОШ =17 при 95% ДИ [3,6; 80,25]), проведенный сравнительный анализ рисков возникновения острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу или транзиторно-ишемической атаки при возникновении рестенотических изменений достоверных различий не выявил (ОШ = 3,75 при 95 ДИ [0,22; 62,76]), что совпадает с данными литературы [12; 13].

Заключение

У симптомных пациентов с гемодинамически значимыми стенозами 1 сегмента позвоночных артерий применение голометаллических стентов приводит к достоверно большему количеству рестенозов по сравнению с применением стентов с лекарственным покрытием си-ролимус с рассасывающимся полимерным покрытием в отдаленном периоде (2 (4,3%) и 17 (43,6%) в группах DES и BMS соответственно, p = 0,0007). Несмотря на достоверно более высокую частоту возникновения рестеноза в группе пациентов, которым были имплантированы голометаллические стенты (ОШ =17 при 95% ДИ [3,6; 80,25]), проведенный сравнительный анализ рисков возникновения острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу или транзиторно-ишемической атаки при возникновении рестенотических изменений достоверных различий не выявил (ОШ = 3,75 при 95 ДИ [0,22; 62,76]).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).