The usage of the external fixation apparatus in arthroscopy of the wrist joint: from experiment to practice

Наиболее распространенными переломами верхней конечности являются переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК), занимая от 8 до 17% от всех мышечно-скелетных повреждений по разным литературным данным [1; 2]. Несмотря на большую распространенность, на сегодня нет четкого консенсуса ведения таких пациентов: большая часть пациентов получает консервативную терапию с гипсовой иммобилизацией [3]. Однако стоит помнить о том, что консервативное ведение не всегда позволяет достичь удовлетворительных функциональных результатов: так, при оскольчатом внутрисуставном характере перелома, особенно со вторичным смещением отломков, практически невозможно достичь их адекватной репозиции. Неполноценная репозиция и, как следствие, сращение со смещением зачастую приводит к последующему нарушению функции конечности [3]. По данным литературы можно сделать вывод о том, что наилучшая репозиция отломков достигается при остеосинтезе волярными пластинами. Анатомичная репозиция критически важна, так как сохранение смещения внутрисуставных отломков более 1 мм приводит к развитию посттравматического артроза [4]. Применение волярных блокируемых пластин более предпочтительно, чем использование аппарата внешней фиксации (АВФ), так как возможна более жесткая фиксация, что сводит к минимуму смещение внутрисуставных отломков.

Крайне важной является адекватная визуализация суставной поверхности, которая может достигаться только при применении артроскопии или артротомии. Последняя является крайне инвазивным методом, и сама по себе может приводить к развитию контрактур и всегда повреждает связочный аппарат кистевого сустава. Артроскопия является менее инвазивным способом, позволяет достичь адекватной визуализации [4]. Несмотря на очевидные преимущества артроскопического сопровождения при остеосинтезе переломов ДМЭЛК, существуют и ограничения, которые затрудняют применение волярных пластин [5; 6]. Это объясняется тем, что для выполнения артроскопии необходимо тракционное воздействие, а существующие устройства «подвешивают» кисть и предплечье за пальцы, что усложняет проведение остеосинтеза (в особенности под контролем электроннооптического образователя (ЭОП) [7].

Учитывая простоту и распространенность спицевого АВФ Илизарова, накопленный положительный опыт его применения, была предложена экспериментальная методика артроскопии кистевого сустава (КС) в условиях его тракции в АВФ. После экспериментального обоснования безопасности и эффективности данной методики целесообразно ее поэтапное внедрение в клиническую практику.

Целью экспериментального исследования стала оценка изменения взаимоотношений топографоанатомических элементов КС в условиях АФВ, а также изучение влияние этих изменений на проведение артроскопии.

Материалы и методы

Проведение экспериментального исследования одобрено на заседании независимого комитета по этике ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова» ДЗМ (протокол №2/2013 от 01.02.2013). Исследование проводилось на кадаверных верхних конечностях (n = 16), при этом биологическая смерть могла наступить не ранее 3 суток от момента проведения эксперимента.

В процессе исследования применяли различные методы: препарирование, морфометрический, видеоэн-доскопический эксперимент с формированием артроскопических портов.

Средний возраст умерших составил 65,4±4,5 года (разброс 58–71). Согласно медицинской документации, ни у кого из них не было ранее переломов ДМЭЛК или каких-либо хирургических вмешательств в области верхней конечности. Все исследованные тела были нормостенического телосложения.

На первом этапе осуществляли препарирование тыльной поверхности области лучезапястного сустава от дистального ряда костей запястья до верхней трети предплечья, выкраивали U-образный кожно-фасциальный лоскут. При этом обнажались не только элементы КС, но и костно-фиброзные каналы-компартменты, расположенные между «перегородками» собственной фасции задней поверхности запястья (удерживателя сухожилий разгибателей запястья) и тыльной поверхности локтевой и лучевой костей.

Как правило, артроскопический доступ осуществляли через стандартные порты 1–2, 3–4, 4–5 и 6R, которые представлены на рисунке 1 (адаптировано из [8]).

Артроскопию проводили с отведением плеча до прямого угла и сгибанием в локте до 90°, при этом запястье находилось в нейтральном положении. После фиксации кисти к АВФ на коже помечали топографо-анатомические

Рис. 1. Стандартные порты, использующиеся при артроскопии кистевого сустава (адаптировано из [8]).

Рис. 2. Расположение: А — поверхностной; Б — дорсальной ветви n.radialis.

большого пальца

Рис. 3. Расположение артроскопических портов: А — 1–2; Б — 3–4; В – 6R.

ориентиры сухожилий разгибателей, бугорка Листера и других костных образований [9]. После отделения кожного лоскута и обнажения области лучезапястного сустава намечали расположение каждого дорсального артроскопического порта и измеряли расстояние от каждого порта до наиболее значимых анатомических структур, т.е. требующих особого внимания при формировании портов. К ним относят не только основные крупные артерии и нервы (например, nervus (n.) ulnaris, n.medianus, arteria (a.) radialis, a.ulnaris), но и чувствительные нервные ветви: ладонная и дорсальная ветвь чувствительной кожной ветви n.radialis и дорсальная ветвь n.ulnaris (Рис. 2).

Также изучали расстояние от портов до сухожилий abductor pollicis longus (APL), extensor pollicis brevis (EPB), extensor carpi radialis brevis (ECRB) и extensor carpi radialis longus (ECRL) (Рис. 3).

После всех измерений кистевой сустав фиксировали в АВФ, который представлял собой два полукольца аппарата Илизарова (d до 15 см), соединенных резьбовыми стержнями и смонтированных на двух параллельно расположенных спицах.

Статистический анализ проводили при помощи стандартных методов описательной статистики и непараметрическим U-критерием Манна-Уитни для сравнения двух независимых выборок в программе Jamovi v.2.2.2.

Результаты

Среднее расстояние от места формирования порта 1–2 до дорсальной и волярной ветвей n.radialis составило 3±1,4 мм и 4±2,3 мм, соответственно. A.radialis располагалась в среднем в 3,4±1,7 мм от места формирования порта 1–2. Расстояние до сухожилий APL и EPB составило 4,5±0,86 мм, до ECRB и ECRL — 4,0±0,74 мм. После монтажа АВФ расстояние до ближайшей поверхностной ветви n.radialis не изменилось: 3±1,9 мм, p = 0,98 (здесь и далее сравнение до и после наложения АВФ). Расстояния до сухожилий APL и EPB после тракции в АВФ составило 4,0±0,66 мм, а до ECRB и ECRL — 4,2±0,53 мм. Расстояние от 3 до 4 компартмента составило 8,0±0,44 мм до наложения АФВ и 6,2±0,86 мм после него (p = 0,25).

Чувствительные ветки n.radialis располагаются на достаточном расстоянии от порта 3–4, что обеспечивает безопасность при выполнении артроскопии: среднее расстояние составило 14±4,5 мм. При этом среднее расстояние до a.radialis от порта 3–4 достигает 25 мм±3,7 мм. При использовании порта 4–5 риск травмирования чувствительных ветвей n.radialis невелик: дорсальная кожная ветвь n.ulnaris отходит на расстоянии около 58±14 мм.

Учитывая, что во всех наблюдениях расстояние от портов 3–4 и 4–5 до анатомических структур составило более 1 см, его измерение после наложения АВФ не осу-

ществлялось, поскольку порт был признан «безопасным» с точки зрения риска повреждения нервов и/или сосудов и/или сухожилий.

Наименьшее расстояния до чувствительных ветвей n.radialis отмечено при использовании порта 6R: среднее расстояние составило 2±1,6 мм. После наложения АВФ среднее расстояние практически не изменилось: 2±1,8 мм (p = 0,93).

Обсуждение

Ранее в литературе уже были описаны топографоанатомические исследования на кадаверных материалах. Так Shyamalan и соавт. провел эксперимент на 10 трупных конечностях и сравнил полученные результаты с данными пяти наиболее достоверных исследований [10–15]. Наиболее «опасным» авторы признали порт 1–2, что согласуется с полученными результатами в нашем исследовании: он оказался наиболее близким к поверхностной ветви n.radialis, расстояние составило всего 3±1,4 мм. Это связано с тем, что чувствительная ветка n.radialis выходит из-под плечелуче-вой мышцы на 5 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости и далее делится на дорсальную и волярную ветви на расстоянии в средне 4,6 см от него [15].

При оценке расстояния до сухожилий, нервов или сосудов в нашем исследовании оказалось, что порт 3–4 располагался от них более, чем в 1 см, что позволяет отнести обозначенный порт к «безопасным» для проведения атроскопии, т.е. с минимальным риском повреждения важных структур. Это наблюдение согласуется с данными Shyamalan и соавт., а также Abrams и соавт. [10; 15].

Противоречивой находкой оказалось то, что в нашем исследовании среднее расстояние от порта 6R до чувствительных веточек n.radialis составило 2±1,6 мм, что может с высокой вероятностью приводить к повреждению обозначенных веточек при формировании этого порта. Несмотря на то, что в литературе порт 6R признается одним из самых «безопасных», в нашем исследовании подтверждений этому получено не было. Тыльная ветвь n.ulnaris отходит от него на расстоянии около 5,8 см проксимальнее головки локтевой кости, становится подкожной в 5 см от гороховидной кости, затем косо пересекает головку локтевой кости и делится на несколько ветвей (2–4 ветви), которые обеспечивают кожную чувствительность локтевой части кистевого сустава и IV-V пальцев [10]. В ранее рассматриваемом исследовании Shyamalan и соавт. среднее расстояние от порта 6R до чувствительных веточек составило 8 мм [15].

При наложении АВФ и дистракции кистевого сустава до 4 мм не выявлено значимых изменений топографоанатомических соотношений лучезапястного сустава. Это обусловлено тем, что удерживатель разгибателей фиксирует сухожилия, что препятствует их смещению при внешнем воздействии в условиях АВФ. Подкожные ветви n.radialis и дорсальная ветвь n.ulnaris не меняли своего расположения и риск их повреждения не возрастал, поскольку они растягивались.

Таким образом, использование АВФ позволяет добиться необходимой для выполнения артроскопии дистракции без применения дополнительного оборудования, а также не изменяет топографоанатомические взаимоотношения в КС. При этом АВФ может обеспечить управляемую тракцию, устранить грубое смещение костных отломков, что способствует более адекватной репозиции. Принимая во внимание полученные данные, мы внедрили изучаемую методики в клиническую практику.

Клиническое наблюдение

Пациент 35 лет поступил в приемное отделение по поводу закрытого внутрисуставного перелома ДМЭЛК с вывихом кисти, переломом шиловидного отростка лучевой кости справа (тип 21В1 по АО/ASIF). Время от получения травмы до поступления в стационар составило около 3 часов. Рентгенограммы пациента при поступлении отражены на рисунке 4.

При поступлении пациенту наложили АВФ на предплечье-кисть и обеспечили дистракцию под контролем ЭОП, что позволило устранить вывих и грубое смещение отломков при адекватном и безопасном расширении суставной щели (на Рис. 5А представлена рентгенограмма после монтажа АВФ).

Через 72 часа пациенту была выполнена артроскопия, во время которой выявлен гемартроз, разволокнение и повреждение (без разрыва) треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. Пациенту был выполнен дебридмент, а отломок шиловидного отростка лучевой кости был фиксирован провизорной спицей Киршнера, после чего провели остеосинтез волярной пластиной (интраоперационная рентгенограмма в прямой проекции представлена на Рис. 5Б). При контрольной артроскопии положение установленных винтов было правильным, они не выступали в полость сустава.

Рис. 4. Рентгенограммы кистевого сустава пациента при поступлении в приемное отделение.

Рис. 5. Рентгенограмма кистевого сустава пациента: А — после монтажа АВФ; Б — интраоперационно (отломок шиловидного отростка лучевой кости фиксирован спицей Киршнера).

Восстановление функции кисти оценили через 3, 6 и 12 месяцев. Уже через 3 месяца отмечено наилучшее восстановление функции сгибания в кистевом суставе (75,8% от здоровой конечности), функция разгибания восстанавливалась несколько медленнее (65,0% от здоровой конечности через 3 месяца). Через 12 месяцев после операции пациент смог вернуться к привычному для профессионального спортсмена образу жизни.

Заключение

Таким образом, доказана безопасность выполнения артроскопии в условиях АВФ. Предложенная методика не влияла на взаимное расположение анатомических структур кистевого сустава и не приводила к увеличению риска их повреждения в ходе артроскопии. Клиническое наблюдение позволило оценить возможность практического применения предложенной методики. В результате проведенного лечения у пациента отмечается восстановление функции кисти, сопоставимое с традиционным методом дистракции, однако, экономическая составляющая и техническая простота делает использование АВФ в качестве тракционного устройства более актуальным.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).