Problems and prospects of surgical treatment of acute complications of colorectal cancer

В конце XX – начале XXI столетия отмечается существенное увеличение числа больных раком ободочной и прямой кишок. Рак толстой кишки, по данным ВОЗ, занимает 3–4-е место в структуре онкологической заболеваемости, а количество больных с запущенными формами достигает 70%. Ежегодно в мире регистрируется более 600 тысяч новых случаев колоректального рака, половина из которых умирает [1]. Колоректальный рак составляет

15% от всех первично диагностированных опухолей различной локализации (30% из их числа представлено раком прямой кишки). В 6% случаев эта патология имеет наследственный характер. Наследственный рак толстой кишки включает в себя семейную неполипозную форму заболевания (синдром Линча), а также рак, возникший из наследственных аденоматозных и гамартомных полипов [31].

Ежегодно от колоректального рака умирает порядка 100 000 человек [3, 4, 5]. Наибольшая смертность отмечается в Чехии, Венгрии (34,3 на 100 000 населения) и Новой Зеландии (26,4), наименьшая – в США (15,2), Израиле (17,9), Нидерландах (17,7) и Болгарии (17,2) [4]. Пятилетняя выживаемость в Европе варьирует от 50% (в Швейцарии, Финляндии, Нидерландах, Испании) до 30-39% (в Италии, Дании, Великобритании, Германии и Франции) [4, 6, 7, 8, 9, 10, 5, 11]. Развитые страны мира несут огромные экономические потери, связанные с заболеваемостью колоректальным раком. Стоимость комплексного лечения пациентов с этой локализацией рака составляет 6,5 миллиардов долларов в год (второе место после рака молочной железы, на лечение которого в экономически развитых странах ежегодно затрачивается 6,6 миллиардов долларов) [4].

В России ежегодно раком толстой кишки заболевает до 60 000 человек. Прогнозируется, что в первой половине XXI века колоректальный рак прочно займёт первое место в структуре всех онкологических заболеваний [4]. Смертность от рака толстой кишки в Российской Федерации с 1990 по 1998 год увеличилась у мужчин на 6,8%, у женщин – на 7,5%, а заболеваемость за эти же годы выросла на 18,3 и 10,2%, соответственно. Следует отметить, что международные различия в статистике более выражены в отношении рака ободочной кишки, нежели рака прямой кишки [4, 5]. В первой половине 90-х годов средняя заболеваемость в Российской Федерации составила 12,3 на 100 000 населения [4]. В странах СНГ наибольший уровень заболеваемости отмечен в Украине (32,9 на 100 000 населения) [3]. Количество больных раком толстой кишки, поступающих и оперирующихся в экстренном порядке, неуклонно растёт и достигает 65% от общего числа пациентов [12]. В Беларуси частота рака ободочной кишки составляет 19,2 (у мужчин) и 20,0 (у женщин) на 100 тысяч взрослого населения. За последние 10 лет заболеваемость раком ободочной кишки возросла с 14,7 до 19,6; раком прямой кишки – с 15,8 до 18,2 на 100 тысяч взрослого населения. По данным канцер-регистра Республики Беларусь с 1990 по 2006 годы заболеваемость раком прямой кишки увеличилась в 1,4 раза (с 13,0 до 17,9 на 100 тысяч населения). Заболеваемость раком прямой кишки населения в Беларуси в 2007 году составила 19,1 на 100 тысяч населения [13].

Среди стран СНГ наименьшая заболеваемость отмечается в Туркмении (1,9) и Таджикистане (1,75 на 100 тысяч населения) [3]. Средний возраст заболевших колоректальным раком в странах СНГ был минимален в Туркмении, Киргизии и Азербайджане (59–62 года) и максимален в России и Армении (65–68 лет). Согласно статистическим данным Министерства здравоохранения Республики Армения, за 2002 год рак толстой кишки делил третье место с раком лёгких и желудка у мужчин и первое – с раком грудной железы и лёгких у женщин [12].

Продолжительность жизни больных раком толстой кишки напрямую связана со степенью распространенности опухолевого процесса. При выявлении заболевания на ранних стадиях (I стадии) уровень пятилетней выживаемости достаточно высок и составляет 93,2 %, однако по мере роста и метастазирования опухоли наблюдается резкое снижение данного показателя. Так, при диагностировании процесса на II стадии развития уровень пятилетней выживаемости снижается до 72,2% и составляет всего 44,3% при вовлечении в патологический процесс регионарных лимфатических узлов (III стадия). При наличии отдаленных метастазов (IV стадия) показатель пятилетней выживаемости не превышает 8,1% [3, 4, 14, 15, 16, 17].

Весьма тревожным является тот факт, что на сто вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более семидесяти умерших, из них на первом году с момента установления диагноза погибает около 40%. Эта закономерность обусловлена тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III–IV стадии) диагностируются у 71,4% больных раком ободочной кишки и у 62,4% – в случаях заболевания раком прямой кишки [18].

Характерным для колоректального рака является тенденция его заметного «постарения». Около 85% случаев колоректального рака приходилось на возраст старше 55 лет. Данная форма рака крайне редко встречается у лиц до 30 лет, заболеваемость резко возрастает с увеличением возраста, достигая максимума в 70 лет и старше. За последнее время среди заболевших заметно увеличилось число пациентов старших возрастных групп. Так, больные старше 60 лет составляют 72,5%, среди которых лиц старше 70 лет 42,5%. Пожилой возраст пациентов во многом определяет и позднюю обращаемость. Не менее 66,3% больных доставляются в стационар в экстренном порядке (при этом в абсолютном большинстве случаев развившиеся осложнения стали первым проявлением болезни). В результате этого более половины пациентов госпитализируется в тяжёлом состоянии. Отягощён-ность сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем среди лиц пожилого и старческого возраста, страдающих колоректальным раком, приближается к 100% [3, 4, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 22].

До настоящего времени хирургическая тактика при возникновении осложнений со стороны опухолей толстой кишки продолжает оставаться предметом оживлённой дискуссии. Отсутствие единых взглядов хирургов и онкологов на вопросы оперативной тактики при развитии ряда острых осложнений колоректального рака, обще-

принятых подходов к выбору методов хирургической коррекции и завершения операции, побуждая к дальнейшему научному поиску и изучению возможности реализации новых эффективных лечебных направлений.

Материалы и методы

Проанализированы доступные источники отечественной и зарубежной литературы, касающиеся эпидемиологии колоректального рака в различных странах мира, современных аспектов хирургического лечения его острых осложнений, а также сведения, касающиеся официальной статистики и результатов хирургического лечения острых осложнений рака толстой кишки в Республике Беларусь. При этом анализу подвергнуты результаты официальных отчётов главных специалистов всех регионов республики, касающихся результатов лечения 15 114 пациентов с различными осложнениями колоректального рака в 2010 году и официальных данных Министерства здравоохранения Республики Беларусь за 2005–2010 гг.

Результаты и обсуждение. По данным Министерства здравоохранения Республики Беларусь за 2005–2010 гг. отмечается рост смертности от колоректального рака (таблица 1, рисунок 1–2).

В Республике Беларусь в 2010 году отмечен рост числа зарегистрированных пациентов с раком ободочной и прямой кишки. Количество пациентов, состоящих в настоящее время на учёте по поводу рака правой половины ободочной кишки – 3 152 (20%), рака левой половины ободочной кишки – 4 687 (31%), рака ректосигмоидного отдела – 1 455 (10%), рака прямой кишки – 5 820 (39%). Наибольшая заболеваемость колоректальным раком отмечается в Гомельской области, а наименьшая – в Гродненской. В 2010 году в Республике Беларусь оперировано в плановом порядке по поводу рака правой половины ободочной кишки – 289 пациентов (20%), по поводу рака левой половины ободочной кишки, составило 374 человек (26%), по поводу рака ректосигмоидного отдела – 247 (17%) и по поводу рака прямой кишки – 514 (36%). В Республике Беларусь отмечен рост экстренных вмешательств по поводу острых осложнений рака толстой кишки, которые составили 24% по отношению к плановым операциям (рисунок 3). Наибольшее количество операций, выполненных в экстренном порядке по поводу острых осложнений колоректального рака, зарегистрировано в Гродненской области, наименьшее – в Витебской. При этом во всех экстренных ситуациях (100% случаев) развитие острых осложнений стало первым клиническим признаком колоректального рака.

Одним из ведущих направлений лечения колоректального рака на протяжении длительного промежутка времени остаётся хирургический метод. Принципы планового хирургического лечения заболевания не изменились за много лет и состоят в удалении опухоли с проксимальным и дистальным запасом визуально неизменённой кишки (для ликвидации подслизистой

Табл. 1. Смертность от колоректального рака в Республике Беларусь

Год	Абсолютные числа
	всего	трудоспособное население	старше трудоспособного возраста
			всего	в т.ч. старше 70 лет
2005	2145	364	1781	1127
2006	2157	353	1804	1180
2007	2047	318	1728	1096
2008	2280	369	1911	1241
2009	2173	336	1836	1193
2010	2290	360	1930	1320

Рис. 1. Смертность от колоректального рака в Республике Беларусь

Рис. 2. Смертность трудоспособного населения от колоректального рака в Республике Беларусь

| доля экстренных оперативных вмешательств

| доля плановых оперативных вмешательств

Рис. 3. Соотношение плановых и экстренных оперативных вмешательств по поводу рака толстой кишки

лимфатической инвазии опухолевых клеток); эксцизии региональных брыжеечных лимфоузлов; визуальном интраоперационном стадировании болезни; стремлении минимизировать постхирургические функциональные нарушения пищеварения.

По современным данным, резектабельность рака ободочной кишки составляет 70–80%, а послеоперационная летальность достигает 5% [23, 24]. Общая пятилетняя выживаемость при этом варьирует от 50 до 70% в разных центрах. Результаты хирургических операций при раке ободочной кишки в первую очередь зависят от вовлеченности в опухолевый процесс лимфоузлов и стадийности патологического процесса по C.E. Dukes (1932) [25]. При Dukes A и отсутствии поражения регионарных лимфоузлов 5 лет переживают 90% пациентов, но когда опухоль прорастает мышечный слой кишки (Dukes B), этот срок переживает только 80% больных. При Dukes C этот показатель снижается до 60%. Если во время операции были удалены пораженные раковой опухолью лимфоузлы, пятилетняя выживаемость различается в зависимости от степени инвазии опухолью стенки кишки – 74% (Dukes A), 48% (Dukes B) – 30% (Dukes C) [24]. Результаты хирургического лечения рака прямой кишки также зависят от вовлеченности лимфоузлов и поражения кишечной стенки в соответствии с классификацией Dukes. В настоящее время считается, что средняя пятилетняя выживаемость при хирургическом раке прямой кишки составляет около 50%. Местные рецидивы возникают у 10% оперированных больных (обычно в первые два года после вмешательства) [24].

Поздняя диагностика заболевания приводит к значительному числу случаев поступления пациентов в клинику с осложнёнными формами колоректального рака. К «осложнённому раку» относят опухоли толстой кишки с развитием обтурационной толстокишечной непроходимости, параканкрозных гнойно-воспалительных осложнений (толстокишечных и параректальных свищей, паракольных абсцессов), перфораций, кровотечений, а также инвазии опухоли в соседние органы и анатомические образования (мочевой пузырь, сегменты тонкой и толстой кишки, влагалище и т.д.) [26, 27, 28]. При этом в абсолютном большинстве случаев пациенты госпитализируются и подвергаются хирургическому лечению в общехирургических стационарах.

Наиболее частыми осложнениями рака толстой кишки являются обтурационная кишечная непроходимость (20–85,5%) и перифокальные гнойно- воспалительные процессы (5–29,9%) [29, 23, 30]. Обтурационная кишечная непроходимость является одним из частых осложнений в течении рака толстой кишки. Она развивается у 26,4–69% больных колоректальным раком [31, 32, 29]. На её возникновение и прогрессирование влияет ряд факторов и, прежде всего, локализация, анатомические формы и стадия опухолевого процесса. Наиболее характерно это осложнение для опухолей левых отделов толстой кишки (67-72%), что связано с особенностями местного роста

(эндофитный, циркулярный), спецификой интрамурального лимфооттока, а также большей плотностью опухоли этой локализации и меньшим диаметром кишки [31].

Как в странах СНГ, так и в других странах мира, в большинстве случаев пациенты с обтурационным илеусом – лица пожилого и старческого возраста со значительным «букетом» сопутствующих заболеваний (нередко, в стадии декомпенсации). В 2010 году в Республике Беларусь оперировано в экстренном порядке по поводу острых осложнений колоректального рака 36 человек, при этом во II стадии заболевания оперировано 12 человек (33%), в III стадии – 11 (31%) и в IV стадии – 13 (36%) (рисунок 4).

Пациенты, оперированные в экстренном порядке по поводу острых осложнений колоректального рака, имели ряд сопутствующих заболеваний (рисунок 5). Около половины всех наблюдений представлено заболеваниями в запущенной стадии (III–IV).

Рис. 4. Стадии опухолевого процесса у пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу колоректального рака

64%

^Н ИБС

Сахарный диабет

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

| Артериальная гипертензия

| Бронхиальная астма Хронический бронхит

| Шизофрения

Рис. 5. Сопутствующая патология у пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу колоректального рака

Главной клинической особенностью опухолевой толстокишечной непроходимости являлась стёртость клинической симптоматики на ранних этапах развития болезни и достаточно высокая вероятность успеха консервативных мероприятий по разрешению илеуса (по данным различных авторов показатель эффективности консервативной терапии варьирует от 14 до 60%) [34, 33, 31]. Анатомическим субстратом обозначенной особенности в большинстве случаев является отсутствие полного перекрытия кишки растущей опухолью.

Присутствие канала в опухоли предоставляет пациенту шанс на успех консервативной терапии. Это и обуславливает порой неоднозначный подход к лечению больных с обтурационным илеусом опухолевого генеза [31]. Значение этого аспекта чрезвычайно велико, поскольку эффективность консервативного разрешения непроходимости кишечника даёт в руки хирурга возможность выполнить радикальное отсроченное вмешательство при стабилизации состояния больного. До настоящего времени хирурги не определились – а сколько можно консервативно лечить больного с опухолевым толстокишечным илеусом? В этом плане весьма показательным является опыт профессора Г.В. Пахомовой (2000), убедительно показавшей, что консервативные мероприятия, проводимые в течение 12–22 часов, и связанная с ними задержка операции, не ухудшают состояния больных [35]. Ещё более патогенетически обоснованным является способ оценки продолжительности консервативных мероприятий, основанный на оценке уровня интраабдоминальной гипертензии [36].

В мире хирургическая тактика при обтурирующих опухолях толстой кишки уже давно является предметом оживлённых дискуссий. Ещё в 1913 году на XIII съезде хирургов было принято положение о выполнении многоэтапных оперативных вмешательств при лечении осложнённых форм заболевания, с наложением на первом этапе разгрузочной колостомы. Такая тактика получила широкое распространение, что было обусловлено высоким уровнем летальности после первично-радикальных вмешательств. Дальнейшее развитие медицины, достижения анестезиологии и оперативной техники позволили пересмотреть эти положения. Сейчас большинство хирургов при осложнениях колоректального рака предпочитает выполнять вмешательства с первичным удалением опухоли, что обеспечивает значительное снижение интоксикации в послеоперационном периоде и препятствует дальнейшему росту и диссеминации злокачественного процесса [37, 29, 23, 30].

В настоящее время в Республике Беларусь в плановом порядке оперируется по поводу колоректального рака 76% пациентов, а в экстренном – 24% пациентов (данные 2010 года). Операции, произведенные в экстренном порядке (с удалением или без удаления опухоли), в 98% случаев заканчиваются выведением разгрузочной стомы.

В хирургическом лечении колоректального рака, осложнённого обтурационной непроходимостью ки- шечника, паллиативные и симптоматические операции выполняются почти в 44% случаев, а послеоперационная летальность при этом достигает 46,5% [33]. Ряд хирургов [27, 38] считает целесообразным выполнять многоэтапные оперативные вмешательства: на первом этапе — накладывать декомпрессионную цеко- или колостому, в последующем — удалять опухоль и восстанавливать непрерывность кишки. Такой тактики придерживаются у больных с повышенным операционным риском, обусловленным тяжёлым общим состоянием, выраженной интоксикацией, наличием декомпенсированных сопутствующих заболеваний, в пожилом и старческом возрасте.

Одним из вариантов наложения разгрузочной коло-стомы является операция с использованием лапароскопической техники. При этом на первом этапе выполняется лапароскопическое наложение колостомы. После купирования признаков явлений кишечной непроходимости и стабилизации состояния, выполняется дополнительное обследование, и в среднем через 14–18 суток, производится радикальное хирургическое вмешательство (с ликвидацией или под прикрытием стомы). При этом у пациентов, перенесших малоинвазивное хирургическое вмешательство, отмечается значительно более лёгкое течение послеоперационного периода [24].

Другие хирурги [39] предпочитают первичную резекцию кишки с опухолью и формированием проксимальной колостомы (по типу операции Гартмана). В Республике Беларусь такой вид вмешательства выполняется в 19% случаев. Вместе с тем, остаётся высокой частота развития параколостомических осложнений (грыжи, эвентрации, абсцесса, флегмоны брюшной стенки) и стенозов кишки в зоне стомы [40]. После операции типа Гартмана больные также нуждаются в повторном оперативном лечении с целью восстановления непрерывности пищеварительного тракта, которое в 40–72% наблюдений в силу различных причин становится невозможным [41].

Третьи хирурги используют дифференцированную хирургическую тактику, учитывающую особенности патогенеза и выраженность кишечной непроходимости, что позволяет улучшить непосредственные результаты лечения. При компенсированной и субкомпенсированной обтурационной непроходимости кишечника возможно выполнение радикальных вмешательств с первичным наложением толстокишечного анастомоза. При декомпенсированной стадии непроходимости кишечника показано выполнение вмешательств с первичным удалением опухоли, завершающихся наложением колостомы. В случаях обтурационной непроходимости кишечника, осложнённой перфорацией и перитонитом, наиболее часто выполняют обструктивную резекцию кишки с опухолью или наложение разгрузочной колостомы [42].

При правосторонней локализации опухоли наиболее часто выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза или формирование разгрузочной илестомы [39]. В отдельных случаях

возможно формирование обходного анастомоза [29, 27, 23]. В Республике Беларусь в экстренном порядке правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансвер-зоанастомоза и формированием разгрузочной илеостомы выполняется в 5% случаев.

Несмотря на все современные достижения и в настоящее время в странах СНГ послеоперационная летальность при колоректальном раке, осложнённом обтурационной непроходимостью кишечника, достигает 31,3–52%, и даже при предшествующем консервативном разрешении непроходимости этот показатель снижается только в два раза. После паллиативных операций летальность в два раза выше, чем после радикальных [43, 34, 31]. В Республике Беларусь послеоперационная летальность после выполнения экстренных операций по поводу острых осложнений колоректального рака в 2010 году составила 1,2%.

Основной задачей хирургического вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости на первом этапе, наряду с устранением илеуса, является опорожнение проксимальных отделов кишечника от застойного содержимого. Эта задача может быть решена двумя путями – наложением свища (колостомы) для отведения кишечного содержимого наружу или формированием обходного анастомоза для внутренней декомпрессии кишечника. Каждое из этих вмешательств может быть окончательным (обычно при раке IV стадии) или временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам хирургического лечения. Эти оперативные вмешательства носят паллиативный характер и направлены, прежде всего, на устранение непосредственной угрозы жизни больному, возникшей в результате непроходимости толстой кишки [29, 27, 23].

В ряде случаев реканализацию опухоли (с целью сохранения или восстановления естественного пассажа кишечного содержимого) выполняют с использованием различных методик: баллонной дилатации с постановкой специальных пластиковых внутрипросветных дренажей [44], криодеструкции опухоли [45], электрокоагуляции [46] или лазерной абляции [47, 36]. Все эти способы не лишены недостатков. Так, проведение эндоскопической реканализации ограничено длиной ректоскопа и возможно только при опухолях прямой кишки. Применение этих способов осуществимо преимущественно в плановой хирургии (без признаков выраженного илеуса). В большинстве случаев они используются с паллиативной целью для уменьшения симптомов заболевания при запущенном онкологическом процессе.

Внедрение лапароскопической хирургии позволяет оптимизировать тактику ведения больных с острой толстокишечной непроходимостью. Сроки выполнения II этапа хирургического вмешательства с применением лапароскопических технологий сокращаются до 7 суток после I этапа. Удельный вес радикальных вмешательств, при использовании лапароскопической техники после II этапа высокий, он составляет 67,6% (против 55,7% при традиционной технике). Применение эндовидеохирургии в данной области является перспективным направлением, позволяющим улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения пациентов со стомой [48, 49].

Сроки пребывания в стационаре в Республике Беларусь пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу осложнений колоректального рака, в 2010 году составили 19,2 ± 5,9 койко-дней.

Исходя из официальных отчётов главных специалистов всех областей Республики Беларусь можно сделать вывод, что в настоящее время отсутствует единая тактика лечения острых осложнений колоректального рака, что приводит к неоднородным результатам лечения и неоднозначным последствиям.

Заключение

Неуклонный рост числа больных, оперирующихся в экстренном порядке по поводу разнообразных острых осложнений колоректального рака, и сохраняющиеся на высоком уровне показатели летальности и инвалидности, как в Республике Беларусь, так и во всем мире, позволяют говорить о том, что эта проблема ещё очень далека от своего окончательного решения и требует к себе самого пристального внимания со стороны учёных и практических врачей самого различного профиля.

При хирургическом лечении колоректального рака отдалённые результаты остаются малоутешительными (особенно это касается такой локализации, как рак прямой кишки). По сравнению с комбинированными методами лечения колоректального рака (в первую очередь, с применением предоперационной лучевой терапии и/или адъювантной цитостатической терапией), при чисто хирургическом вмешательстве (несмотря на высокую степень радикальности вмешательств), отмечается увеличение количества местных и региональных рецидивов со снижение показателей общей и безрецидивной выживаемости.

Развитие ряда серьёзных осложнений злокачественного поражения толстой кишки практически исключает возможность проведения неоадъювантного лечения. Более того, при выполнении одномоментного хирургического вмешательства по поводу осложненного колоректального рака значительно ухудшаются непосредственные результаты лечения, что выражается в увеличении вероятности выполнения обструктивных вариантов оперативного удаления опухолей толстой кишки, возрастании уровня послеоперационной летальности и числа осложнений, отмечающихся в 25–54,5% случаях. В результате этого многоэтапность вмешательства или неудовлетворительный исход первичного оперативного вмешательства, не только существенно снижает качество жизни пролеченных больных, но и не позволяет осуществить адъювантный этап комбинированного лечения.

Исходя из вышеизложенных положений, особую значимость приобретает разработка методов декомпрессии и дооперационной подготовки отделов кишечника, располагающихся проксимальнее опухоли. В настоящее время, наиболее перспективными методами восстановления толстокишечного пассажа, нормализации кишечного биоценоза и восстановления обусловленных илеусом нарушений гомеостаза являются малоинвазивные эндохирургические методики. В первую очередь, наиболее перспективными направлениями выглядят восстановление просвета окклюзированной опухолью кишки путём эндоскопической реканализации, стентирования опухолевого стеноза толстой кишки, а также наложение колостомы лапароскопическим доступом. Вместе с тем, несмотря на широкое распространение эндоскопических технологий в хирургической практике, конкретный алгоритм их применения при лечении осложнённого колоректального рака до настоящего времени не разработан, не изучены возможности использования эндохирургических технологий в сочетании с другими вариантами интенсивного интестинального лечения.

Ввиду всего вышеизложенного, перспективы улучшения результатов лечения осложненного колоректального рака настоятельно требуют определения условий, разработки чётких показаний и создания оптимального алгоритма использования эндохирургических методик восстановления толстокишечного пассажа в сочетании с комплексным патогенетическим подходом, восстановлением нарушенного гомеостаза и функционального состояния органов и систем больного с последующей радикальной операцией, а также объективной оценки непосредственных и отдаленных результатов их совместного применения.