Prevention of early recurrencies of atrial fibrillation in patients after ablation due to persistent form of atrial fibrillation

Фибрилляция предсердий (ФП) остается наиболее распространенной аритмией сердца. Её распространенность в общей популяции составляет около 1–2% и, вероятнее всего, будет увеличиваться в ближайшие 50 лет [1]. ФП сопровождается увеличением частоты развития инсульта и других тромбоэмболических осложнений, развития сердечной недостаточности, частоты госпитализации, ухудшением качества жизни, снижением толерантности к физической нагрузке. Летальность у больных с ФП увеличивается вдвое, независимо от наличия других известных факторов риска [2].

Существуют две основные стратегии лечения ФП — «контроль частоты сердечных сокращений» и «контроль ритма». Согласно данным рандомизированных сравнительных исследований различий между двумя стратегиями в конечных точках (общая и сердечнососудистая смертность, сердечно-сосудистые и другие осложнения, госпитализация по поводу сердечной недостаточности и снижение качества жизни) выявлено не было [3].

По данным крупного многоцентрового рандомизированного исследования CABANA, где сравнивались две стратегии «контроля ритма»: КА и ААТ, не было выявлено достоверной разницы в конечных точках (смертность, инсульт, кровотечения, остановка сердца) [4]. При этом КА у пациентов с симптомной ФП приводила к клинически значимым и значительным улучшениям качества жизни через 12 месяцев по сравнению с ААТ [5].

Интервенционное лечение ФП

В настоящее время интервенционные методы лечения ФП являются одними из ключевых методов реализации стратегии «контроля ритма». С. Pappone et al. показали, что КА превосходит ААТ в поддержании синусового ритма [6]. На территории России наиболее распространены два метода КА для лечения ФП — это радиочастотная абляция (РЧА) и криобаллонная абляция (КБА).

С. Pappone et al. выдвинули стратегию устранения триггерной активности легочных вен. Используя трехмерное электроанатомическое моделирование ЛП, они наносили циркулярные воздействия вокруг устьев ЛВ. Таким образом, они изолировали триггеры, расположенные в легочных венах, от левого предсердия [7]. 85% пациентов с пароксизмальной ФП при этом сохраняли стабильный синусовый ритм в течение 1 года. В группе пациентов с персистирующей формой ФП эффект сохранялся у 68% [8].

Коженов А.Т., Азизов С.Н., Хузиахметов Р.Д. и др.

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ РЕЦИДИВОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АБЛЯЦИИ ПО ПОВОДУ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Катетерная абляция персистирующей формы ФП

Последующие исследования показали, что эффективность изолированной электрической изоляции устьев легочных вен (ИЛВ) высока преимущественно у пациентов с пароксизмальной ФП, при этом у пациентов с персистирующей ФП остается относительно низкой [9]. Так, А.Ш. Ревешвили и соавт. отмечают снижение эффективности однократной процедуры РЧА ИЛВ с 65% до 51,2% у пациентов с персистирующей ФП в течение 5 лет [10].

Были разработаны различные модификации радиочастотных воздействий в ЛП и ПП с целью улучшения результатов КА при персистирующей ФП. К ним относятся абляция драйверов, роторов, линейные воздействия по крыше ЛП, абляция митрального истмуса, абляция комплексных фракционированных предсердных электрограмм (CFAE), гомогенизация рубцовой ткани ЛП, пошаговый подход в лечении ФП.

В 2014 г. M. Haissaguerre отмечает, что ФП поддерживается преимущественно драйверами, сгруппированными в нескольких регионах. Абляция этих драйверов купировала ФП у 75% и 15% пациентов с персистирующей ФП и длительно персистирующей ФП, соответственно [11]. Однако позже, метаанализ, опубликованный в 2018 г., не показал никакого преимущества подхода ИЛВ + абляция драйверов по сравнению только ИЛВ [12].

K. Nademanee et al. отмечают, что удаление областей, связанных с CFAE, привело к купированию ФП без электрической кардиоверсии у 115 из 121 пациента (95%) [13]. Опубликованный в 2015 г. метаанализ 13 исследований, показал, что абляция зон CFAE не увеличивает эффективность КА (отсутствие ФП или предсердной тахикардии (ПТ)) у пациентов с пароксизмальной ФП или персистирующей ФП [14].

В 2005 г. в своей публикации M. Haissaguerre et al. отмечают 87% эффективность поэтапного подхода, при котором последовательно выполняются ИЛВ, если ФП сохраняется, то добавляются: абляция зон CFAE, линии по крыше ЛП и митральному истмусу (МИ), абляция в ПП до прекращения ФП [15]. В проспективном рандомизированном исследовании CHASE-AF сравнили пошаговый подход и ИЛВ. Анализ данных показал, что поэтапный подход, направленный на прекращение ФП, не дает дополнительных преимуществ по сравнению с одной ИЛВ у пациентов с персистирующей ФП [16].

Исследования, направленные на сравнение различных стратегий абляции, таких как абляция CFAE+ ИЛВ, ИЛВ + линейная абляция, только ИВЛ, были противоречивыми. C.A. Martin et al. отмечают, что при наблюдении в течение 2 лет, свобода от предсердной аритмии была выше при использовании стратегии ИЛВ + CFAE + линий, чем при одной только ИЛВ, но не была выше по сравнению с ИЛВ + линии [17]. В 2015 г. опубликовано рандомизированное исследование, посвященное лечению персистирующей ФП под названием STAR AF II. Оно включало 589 пациентов с персистирующей ФП, которые были так же разбиты на 3 группы: ИЛВ, ИЛВ+ СFАE, ИЛВ + линии (крыша ЛП и МИ). В период наблюдения (18 месяцев) 59% пациентов, которым была выполнена только ИЛВ, 49% пациентов, которым была выполнена ИЛВ + CFAE, и 46% пациентов, которым была назначена ИЛВ + линейная абляция, не имели рецидивов ФП. Таким образом, STAR AF II рекомендует использование стратегию одной ИЛВ без дальнейшей абляции в качестве первой линии терапии у пациентов с персистирующей ФП [18].

В последние годы большое внимание уделяется влиянию фиброза предсердий на поддержание ФП. В исследованиях была показана четкая корреляция между степенью фиброза ЛП, выявленного помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), и эффективностью КА по поводу ФП. В исследовании Ch. Mahnkopf et al. эффективность КА по поводу ФП у пациентов с фиброзом стенок ЛП до 20% составила 82%, в то время как у пациетов с фиброзом стенок ЛП от 20% до 35% лишь 62%. В группе пациентов, где фиброз ЛП составил более 35%, КА оказалась неэффективной [19].

Абляция участков фиброза в дополнение к ИЛВ в некоторых исследованиях показала лучший эффект, чем традиционная стратегия ИЛВ при персистирующей ФП. ИЛВ оказалась достаточно эффективной, только если фиброз ткани ЛП составлял менее 10% [20]. Другие исследования не дали преимущество ИЛВ + абляция зон фиброз по сравнению с ИЛВ [21]. В многоцентровом рандомизированном исследовании STABLE SR изучалась эффективность стратегии ИЛВ + абляция зон низкоамплитудных потенциалов в сравнении с пошаговым подходом. Первичной конечной точкой было отсутствие документально подтвержденных предсердных тахиаритмий после одной процедуры абляции без антиаритмических препаратов. Через 18 месяцев эффект сохранялся у 74,0% пациентов в группе ИЛВ + абляция зон низкоамплитудных потенциалов и у 71,5% в группе с пошаговым подходом. Так же в этом исследовании было показано, что более 50% пациентов с персистирующей ФП не нуждаются в дальнейшей абляции после ИЛВ [22].

В последние годы активно используются катетеры с датчиком давления «катетер-ткань». Контролируя степень прижатия катетера к стенке предсердия можно добиться лучшей трансмуральности и, соответственно лучшей эффективности абляции. Многочисленные исследования, такие как ТОКАТТА, ЕFFICAS I, EFFICAS II, SMART-AF, TOCCASTAR, показали, что абляция с датчиком давления «катетер-ткань» у пациентов с пароксизмальной ФП является более эффективной, чем абляция с обычным орошаемым катетером. При этом у пациентов с персистирующей ФП эффективность значимо не отличается [23].

Таким образом, лечение персистирующей формы ФП остается достаточно сложным и на данный момент нет единой методики, эффективность которой была бы сопоставима с лечением пароксизмальной формы ФП.

Коженов А.Т., Азизов С.Н., Хузиахметов Р.Д. и др.

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ РЕЦИДИВОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АБЛЯЦИИ ПО ПОВОДУ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Профилактика ранних рецидивов после КА

Профилактика ранних рецидивов фибрилляции предсердий (РРФП) играет важную роль в лечении ФП. К РРФП обычно относят любую предсердную тахиаритмию возникшую в первые 3 месяца после КА. Считается, что основной механизм рецидива ФП включает в себя реконнекцию изолированной ЛВ и неполную абляцию (изолированная абляция ЛВ без абляции внелегочных триггеров). Однако на частоту возникновения РРФП также влияет послеоперационная воспалительная реакция ткани предсердия, «созревание» абляционных поражений и/или дисбаланс вегетативной системы.

Согласно экспертному консенсусу по абляции ФП после КА используют трехмесячный слепой период, в течении которого не рекомендуется повторная абляция, несмотря на рецидивы ФП [24]. Рецидивы ФП в этот период не следует рассматривать как неудачу абляции.

Частота возникновения РРФП колеблется от 16% до 65% [25].

Во многих исследованиях сообщалось о значительной связи между развитием РРФП в слепом периоде и поздним рецидивом ФП после радиочастотной абляции [26–30].

В одном из исследований сообщается, что из 3120 пациентов, перенесших КА по поводу ФП, РРФП произошел у 751 пациента (24,1%). У этих пациентов отмечалось: больший размер левого предсердия, худшая гемодинамика в ушке левого предсердия, у этих пациентов чаще встречалась персистирующая форма ФП и сердечная недостаточность. Почти 70% пациентов, у которых был РРФП, в конечном итоге имели поздний рецидив [31].

Das М. at al. изучили взаимосвязь между временем возникновения РРФП и вероятностью реконнекции ЛВ после ИЛВ [32]. В ходе исследования авторы выполнили ИЛВ у 40 пациентов с персистирующей формой ФП и через 2 месяца провели повторное электрофизиологическое исследование независимо от того, был ли у них рецидив после абляции или нет. РРФП был выявлен у 17 (42%) пациентов. По результатам исследования они пришли к выводу, что РРФП, возникающий через 4 недели после ИЛВ, ассоциируется с реконнекцией ЛВ. РРФП, возникший в первый месяц после ИЛВ и ограниченный им, не связан с реконнекцией ЛВ.

В другом исследовании пациентам по поводу персистирующей ФП выполнялась ИЛВ, линейное воздействие по крыше ЛП и митральному истмусу. Через 3 месяца всем пациентам также была выполнена инвазивная оценка целостности поражения независимо от РР. Исследователи пришли к выводу, что РРФП после абляции (ИЛВ+ линия по крыше ЛП + митральный истмус) был значительно связан с реконнекцией ЛВ и отсутствием целостности линии по крыше ЛП. Также они отметили, что 2 из 16 пациентов с сохранной ИЛВ через 3 месяца имели РРФП в течение слепого периода, а затем не имели аритмий. Таким образом, они подтвердили, что РРФП может быть спровоцирован временными проаритмиче- скими факторами, действующими сразу после абляции, такими как воспаление [33].

В изученной нами литературе было освещено несколько стратегий предотвращения РРФП после абляции по поводу ФП. В первую очередь к ним относятся ААП и противовоспалительные препараты. Было показано, что использование ААП во время «слепого» периода снижает частоту РР и, соответственно, сокращает количество госпитализаций и необходимость кардиоверсии в раннем периоде после абляции.

В исследовании «Antiarrhythmics After Ablation of Atrial Fibrillation (5A Study)» было рандомизировано 110 пациентов, перенесших абляцию по поводу пароксизмальной ФП. В первой группе пациентам назначалась ААТ в течение 6 недель после абляции, во второй нет. Было обнаружено, что краткосрочное использование ААТ после абляции значительно снижает вероятность развития раннего рецидива ФП в первые 6 недель. Тем не менее, в группе ААТ наблюдалось 8 случаев рецидива ФП, требующих коррекции терапии или кардиоверсии. Последующий анализ исследования 5A показал, что кратковременное использование ААТ после абляции не предотвращает поздних рецидивов [34].

В двухцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании AMIO-CAT было включено 212 пациентов, перенесших абляцию ФП. Пациенты были разделены на группы и случайным образом им были назначена на 8 недель пероральная терапия амиодароном или плацебо. Пациенты наблюдались в течение 6 месяцев. Было обнаружено, что краткосрочное применение амиодарона не уменьшало рецидивов ФП через 6 месяцев, однако группа амиодарона показала значительно более низкую частоту госпитализаций, связанных с предсердной тахиаритмией и кардиоверсии в течение «слепого» периода [35].

Другие исследования показали примерно схожий результат. В крупном исследовании EAST-AF пациенты, которым была выполнена катетерная абляция по поводу пароксизмальной, персистирующей или длительно персистирующей ФП, были случайным образом распределены либо на 90-дневное использование ААТ (1016 пациентов), либо на контрольную группу (1022 пациента). Исследователи также пришли к заключению, что кратковременное применение ААТ в течение 90 суток после абляции ФП снижает частоту рецидивов предсердных тахиаритмий в течение периода лечения, но не приводит к улучшению клинических результатов на более поздней фазе. В группе ААТ свобода от РРФП составила 59%, в контрольной же 51% [36].

Различные метаанализы также показали, что кратковременная терапия ААП после ИЛВ не существенно снижает рецидивы ФП после абляции [37–39].

Применение стероидов и колхицина также снижает риск РРФП. Вероятно такой эффект связан со значительным снижением медиаторов воспаления [40]. Deftereos S. отмечает, что частота рецидивов ФП в группе колхицина

Коженов А.Т., Азизов С.Н., Хузиахметов Р.Д. и др.

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ РЕЦИДИВОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АБЛЯЦИИ ПО ПОВОДУ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ составила 31,1% (32/103) по сравнению с 49,5% (51/103) в контрольной группе [41].

В отечественном исследовании ПРУФ оценивали ААТ для профилактики РРФП. ААТ не повлияла на исходы катетерной изоляции устьев ЛВ после одного и двух вмешательств, и статистической разницы по эффективности операции на фоне ААТ или без ААТ получено не было. Однако были выявлены отличия в группах в раннем послеоперационном периоде по количеству кардиоверсий (медикаментозной или электрической), а также количеству госпитализаций, связанных с нарушениями ритма и проводимости сердца, что доказывает клиническую значимость ААТ в раннем послеоперационном периоде [42].

Несмотря на доказанную эффективность ААТ в профилактике РРФП, у некоторых пациентов сохраняются предсердные тахиаритмии в «слепом» периоде после КА на фоне приема ААП. У нас возникает вопрос: возможно ли оценить индивидуальную эффективность ААП с целью профилактики РРФП после КА для каждого конкретного пациента?

Одна из концепций механизма развития ФП (теория множественных волн микрориентри) говорит, что уменьшение эффективного рефрактерного периода и/или замедление проведения импульса приводит к сокращению длины волны возбуждения круга риентри. А короткая длина волны в свою очередь приводит к возможности образования большого количества волн микрориентри, таким образом, способствуя поддержанию ФП [43]. Как было сказано выше, спонтанная электрическая активность часто обнаруживается у кардиомиоцитов предсердий, которые располагаются в «муфтах» миокарда, простирающихся в легочные вены [44]. И устранение возбуждающей активности в легочных венах может успешно прекратить. Согласно нашей гипотезе, если ААП будет увеличивать эффективный рефрактерный период ЛП и «муфт» ЛВ, риск развития пароксизма ФП должен быть минимален.

В 2006 г. опубликована работа, в которой проводилась электрофизиологическая оценка предсердий при ФП. Для всех пациентов выполняли расчет дисперсии рефрактерности, оценивали пространственное распределение значения эффективного рефрактерного периода (ЭРП) предсердий и проводили оценку физиологической адаптации ЭРП предсердий. ЭРП, измеренный в дистальном отделе коронарного синуса (левое предсердие), был значительно короче в группе больных с персистирующей ФП, чем в группе с пароксизмальной ФП (190,9±25,5 мс и 228,5±28,2 мс, соответственно) [45]. При медикаментозной терапии ФП происходит увеличение ЭРП предсердий (в т.ч. ЭРП ЛП и муфт устьев ЛВ) и, соответственно, отсутствуют механизмы поддержания ФП.

В подавляющем большинстве случаев причиной рецидива ФП после КА является восстановление «спай-ковой» активности в ЛВ [22]. Использование ААТ в послеоперационном периоде (за счет увеличения ЭРП) уменьшает риск рецидива ФП.

Профилактика ранних рецидивов ФП, особенно персистирующей формы является важным моментом в лечении ФП. Изучив огромное количество литературы, у нас возникает цель, оценить эффективность ААП (для профилактики рецидивов ФП) у конкретного пациента, оценив эффективный рефрактерный период ЛП, устьев ЛВ перед РЧА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ РЕЦИДИВОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АБЛЯЦИИ ПО ПОВОДУ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.839639.